SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA

BORANG A SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA Adalah saya...ibubapa/penjaga* kepada pelajar bernama... kad pengenalan bernombor...dengan ini:- a. Saya bersetuju membenarkan anak/pelajar jagaan saya mengambil bahagian dalam permainan / sukan / olahraga yang dianjurkan oleh sekolah. b. Saya bersetuju membenarkan anak/pelajar jagaan saya mengikut lawatan yang dianjurkan oleh Persatuan dan lain-lain kegiatan sekolah. c. Saya bersetuju membenarkan Pengetua/Wakil Pengetua menandatangani borang bagi pihak saya yang membolehkan sebarang rawatan / pembedahan kecemasan / ubat bius di Hospital ke atas anak / jagaan saya. d. Saya membuat pengakuan bahawa anak/pelajar jagaan saya akan mematuhi segala peraturan atau pekeliling, undang-undang sekolah dan asrama. e. Saya berjanji akan menjelaskan segala yuran sekolah dalam tempoh masa anak/pelajar jagaan saya menuntut di sekolah ini. f. Bersetuju tidak akan memohon menukarkan persekolah anak/jagaan saya ke manamana sekolah yang lain. g. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah / Jabatan Agama Islam / Jabatan Pelajaran, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan walaupun dalam masa cuti sekolah. Bersetuju untuk tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang bukan disebabkan oleh kecuaian. h. Bersetuju untuk menerima arahan pertukaran ke sekolah harian biasa / mana-mana sekolah dari pihak sekolah sekiranya didapati anak/jagaan saya tidak mencapai prestasi yang terbaik dalam pelajaran / tidak mematuhi peraturan sekolah dan asrama yang ditetapkan dan tidak berada pada tahap kesihatan diri yang memuaskan yang boleh mengganggu pembelajaran dan pengurusan pihak sekolah....... (Tandatangan Ibubapa/Penjaga) (Tarikh) *Tanda Tangan Saksi :... Nama :... No. Kad Pengenalan :... Alamat :...... * Status Saksi adalah : Majikan/ Penghulu/ Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan A

BORANG 'B' SURAT KEBENARAN PEMBEDAHAN DAN PENGGUNAAN UBAT BIUS KEPADA PELAJAR SEKOLAH MENENGAH AGAMA/TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK BUTIR-BUTIR PELAJAR a. Nama Pelajar b. No. KP. Pelajar - - c. Tarikh Lahir d. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak) e. Alamat Rumah (Terkini) KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya, (nama ibu/bapa/penjaga) No.KP. Ibu/bapa/penjaga - - Alamat (Jika lain dari e. di atas) No. telefon/ Handphone - Adalah saya, ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang namanya seperti di atas memberi KEBENARAN kepada pihak berkuasa di Hospital untuk menggunakan ubat bius dan menjalankan pembedahan ke atas pelajar di bawah jagaan saya jika difikirkan perlu semasa pelajar ini sedang menuntut di Sekolah Menengah Agama Kerajaan Negeri Perak. (Tandatangan Ibu/bapa/penjaga) (Tandatangan Pelajar *Tandatangan Saksi : Nama Saksi : No KP. Saksi : Tarikh : * Status Saksi: Wakil Rakyat/Pengetua/Guru Besar/Penghulu/Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan Kumpulan A

BORANG 'C' SURAT AKUAN KESIHATAN PELAJAR KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU SEKOLAH MENENGAH AGAMA DAN SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK DDARUL RIDZUAN a. Nama Pelajar b. No. KP. Pelajar - - c. Tarikh Lahir d. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak) e. Alamat Rumah (Terkini) SEKOLAH YANG DITAWARKAN: PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN BERHUBUNGAN DENGAN PEMERIKSAAN KE ATAS PELAJAR Sila tandakan ( ) jika ada masalah kesihatan dan tandakan ( X ) jika tiada masalah kesihatan di ruang yang berkenaan. 1. Penyakit yang perlu pemeriksaan mengikut jadual 2. Lelah 3. Komplikasi buah pinggang 4. Komplikasi jantung 5. Leukimia 6. Lain-lain penyakit (sila nyatakan) Saya mengesahkan bahawa pelajar tersebut LAYAK / TIDAK LAYAK untuk diterima masuk ke sekolah yang ditawarkan. Sekian, terima kasih Tandatangan, nama dan cop Pegawai Perubatan Tarikh :

BORANG 'D' PERATURAN MELAWAT PELAJAR SEKOLAH MENEGAH AGAMA DAN SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN 1. NAMA PELAJAR 2. NO. KP PELAJAR - - 3. NO.SIJIL LAHIR PELAJAR 4. NAMA IBU/BAPA/PENJAGA 5. PEKERJAAN IBU/BAPA/ PENJAGA 6. NO.KP IBU/BAPA/PENJAGA - - 7. ALAMAT LENGKAP 8. NO. TELEFON - Nama dua orang waris/ saudara yang tinggal berhampiran sekolah yang diberi kebenaran melawat anak/ pelajar di bawah jagaan tuan/puan. (i) Nama : (ii) Nama : No. KP : Alamat : Hubungan: No. KP : Alamat : Hubungan: PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Disahkan bahawa penama adalah waris/ saudara saya yang dibenarkan untuk menziarahi/ melawat anak/ anak jagaan saya sebagai mewakili diri saya. Tandatangan Ibu/bapa/penjaga : Tarikh :

BORANG E PERAKUAN OLEH GURU BESAR SEKOLAH KEBANGSAAN / JENIS KEBANGSAAN / SEKOLAH SWASTA BERHUBUNG DENGAN PELAJAR UNTUK KEMASUKAN KE SEKOLAH MENENGAH AGAMA / SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN Adalah disahkan bahawa pelajar yang bernama :...... No.sijil kelahiran:... Pernah / bekas pelajar sekolah ini dan DISOKONG / TIDAK DISOKONG untuk ditawarkan ke Sekolah Menengah Agama/ Sekolah Menengah Tahfiz Kerajaan Negeri Perak Darul Ridzuan. Tarikh :... Tandatangan Dan Cop Guru Besar :......... Nota: *Sila sertakan salinan sijil tamat persekolahan / berhenti sekolah yang disahkan.

SEKOLAH IZZUDDIN SHAH JALAN SULTAN AZLAN SHAH, 31400 IPOH KEPERLUAN PAKAIAN ASRAMA TAHUN 2018 BIL JENIS PAKAIAN KUANTITI 1 Baju Sekolah ( Lengan Panjang, seluar berwarna putih ) 3 pasang 2 kemeja ( Cerah ) 2 helai 3 Baju Melayu Putih 2 pasang 4 Baju Melayu Biasa 2 helai 5 Jubah Putih 1 helai 6 * T- shirt ( berasaskan sekolah termasuk t-shirt persatuan/sukan dsb 3 helai 7 ** T- shirt Outing ( kuning-hitam ) 1 helai 8 Baju Singlet Putih 2 helai 9 Kain Pelikat 2 helai 10 Seluar Slack biasa 2 helai 11 Seluar Track (warna gelap) 2 helai 12 Kain Tuala 2 helai 13 Songkok ( Hitam ) Sebuah 14 Kupiah ( warna putih sahaja ) 2 helai 15 Serban (warna putih sahaja) 1 helai 16 Stokin Putih 3 pasang 17 Stokin Hitam Sepasang 18 Kasut Sekolah Hitam (PVC/Kulit ) 2 pasang 19 Kasut Sukan Sepasang 20 Sandal Sepasang 21 Selipar Tandas Sepasang 22 * Baju Batik Sekolah Sehelai 23 Gambar terbaru berukuran passport 6 keping 24 Sampul surat putih saiz 9"x6" bersetem 80sen 6 keping PERINGATAN * Di beli melalui koperasi sekolah ** Dibeli melalui Kelab Guru SIS *** Sila sediakan sampul surat berwarna putih berikuran 6" x 9" beralamat sendiri sebanyak 6 keping dan lekatkan setem 80sen.

A. BAYARAN PERSEKOLAHAN BIL BUTIRAN SEKOLAH IZZUDDIN SHAH YURAN PERSEKOLAHAN TAHUN 2018 T1 T2 T3 T4 T5 T6A/T6R 1. Pendaftaran/Suaikenal 30.00 - - 30.00 - *30.00 2. Wang Hemat Diri 30.00 - - *30.00 - *30.00 3. Kokurikulum dan Sukan 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 4. Peperiksaan Sekolah 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 5. Peperiksaan Idadi/Thanawi - 15.00-28.00 - - 6. Tek. Komp & Luk.Kej(T1) / KHB (T2-T3) 35.00 35.00 35.00 - - - 7. Program Kecermerlangan 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00 8. Buku Dini/Kitab Idadi/ Thanawi - - 10.00 40.00 - - 9. Buku Nilam 2.00 2.00 2.00 2.00 - - 10. Buku Keluar Kawasan 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 11. Insurans Takaful 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 12. Sist. ASIS 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 13. Yuran Bilik ICT 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 14. Majalah Sekolah 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 15. Buku Rekod Kesihatan Murid 5.00 - - *5.00 - *5.00 16. 17. Yuran Pengajian Tahfiz/Kelas Al-Quran Kitab Tafakuh (Untuk Kelas Tafakuh sahaja) 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 - (45.00) (85.00) JUMLAH 460.00/ (505.00) 410.00 (495.00) 405.00 458.00/ *493.00 358.00 158.00/ *223.00 B. BAYARAN ASRAMA TINGKATAN T1 T2 - T4 T5 STPM Bayaran 1 (Jan) **80.00 **150.00 **150.00 **150.00 Bayaran 2 (Apr) 150.00 150.00 150.00 150.00 Bayaran 3 (Ogs) 150.00 80.00 100.00 80.00 JUMLAH 380.00 380.00 400.00 380.00 Nota: 1. Bagi T1: Bayaran A dan B(**) berjumlah RM418.00 hendaklah dibayar melalui slip bank yang dikepilkan. Sila bayar di mana-mana Cawangan Bank Islam Malaysia Berhad. Bayaran Asrama berjumlah RM380.00 boleh dibayar sekaligus bersama dengan bayaran A. 2. Bagi T2-T6: Bayaran A dan B(**) hendaklah dibayar mengikut jumlah (A+B**) masing-masing melalui slip bank yang dikepilkan. Sila bayar di mana-mana Cawangan Bank Islam Malaysia Berhad. Bayaran Asrama berjumlah RM380.00/ RM400.00 boleh dibayar sekaligus bersama dengan bayaran A. 3. Bayaran bertanda *T4 dikenakan kepada calon luar dan *T6 dikenakan kepada T6 Rendah. 4. Semua bayaran hendaklah di bayar atas nama "Pengetua, Sekolah Izzuddin Shah". No Akaun Bank Islam : 08013010011827. Sila bawa Slip bank semasa pendaftaran sebagai bukti pembayaran telah dibuat. Tuliskan nama pelajar dan tingkatan di atas slip bank tersebut. 5. Bayaran hendaklah diasingkan mengikut kategori berikut: (i) Bayaran A+B ke akaun Pengetua, Sekolah Izzuddin Shah (08013010011827) (ii) Bayaran C ke akaun Koperasi Sekolah Izzuddin Shah (08013010003264) (iii) Bayaran D ke akaun Tetuan PIBG SIS (08013010028963)

C. BAYARAN KOPERASI SEKOLAH IZZUDDIN SHAH IPOH BERHAD BIL 1. BUTIRAN Yuran Keahlian (Yuran & Pendaftaran) TING1 TING2 11.00 - TING3 TING4 TING5 TING6(L) 2. Cadar (T1: 2set) 48.00 24.00* 24.00* 24.00* 24.00* 24.00 TING6(P) 3. Baju Batik 70.00 70.00* 70.00* 70.00* 70.00* 70.00 60.00 4. Samping Sekolah 40.00 40.00* 40.00* 40.00* 40.00* 5. Baju T Rumah Sukan 26.00 26.00* 26.00* 26.00* 26.00* 6. Tali Leher 13.00 13.00* 13.00* 13.00* 13.00* 7. Selimut 28.00 28.00* 28.00* 28.00* 28.00* 28.00 8. Buku Rampaian (RM0.80 x 20buah) 16.00 16.00 16.00 16.00 16.00 16.00 16.00 9. Test Pad 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 10. Buku Penulisan (2x2.5=5.00) 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 11. Buku Nota Sains 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 12. Bantal 18.00 13. Tanda nama 10.00 10.00* 10.00* 10.00* 10.00* 10.00 10.00 14. 15. Kamus Oxford (Inggeris-Melayu) Kamus Oxford (Arab-Melayu) 31.50 31.50 JUMLAH 353.00 26.00 26.00 26.00 26.00 158.00 96.00 Nota: 1. Semua pelajar T1 DIWAJIBKAN membeli semua perkara di atas di Koperasi Sekolah Izzuddin Shah pada hari pendaftaran. 2. Pembayaran (untuk T1) boleh dibuat dengan memasukan bayaran ke akaun Koperasi Sekolah Izzuddin Shah di mana-mana cawangan Bank Islam. No akaun : 08013010003264. 3. Sila bawa Slip Bank semasa pendaftaran sebagai bukti pembayaran telah dibuat. Tuliskan nama pelajar dan tingkatan di atas slip bank tersebut. 4. Bagi T2-T6: Semua barang di atas boleh dibeli terus di Koperasi Sekolah mengikut keperluan masing-masing. Bagi perkara no.12 (tanda nama) bayaran hendaklah dibuat melalui guru kelas masing-masing.

D. YURAN PIBG Bil Tingkatan Jumlah Bayaran 1. 1,2 dan 4 100.00 2. 3 200.00 3. 5 dan 6 250.00 Nota: 1. Semua pelajar DIWAJIBKAN membayar Yuran PIBG. Kewangan PIBG digunakan untuk menjalankan semua program yang dirancang khususnya program-program yang berkaitan dengan kecemerlangan akademik, kokurikulum dan pembangunan sahsiah pelajar. 2. Pembayaran boleh dibuat dengan memasukan bayaran ke akaun TETUAN PIBG SIS di mana-mana cawangan Bank Islam. No akaun : 08013010028963. 3. Sila bawa Slip Bank semasa pendaftaran sebagai bukti pembayaran telah dibuat. Tuliskan nama pelajar dan tingkatan di atas slip bank tersebut. E. PEMBELIAN BAJU-T (OUTING) DAN PELEKAT KENDERAAN BIL BUTIRAN TING1 TING2 TING3 TING4 TING5 TING6(L) 1. Baju T (Outing) 26.00 26.00* 26.00* 26.00* 26.00* 26.00* 2. Pelekat Kenderaan RM3.00x2kpg TING6(P) 6.00 6.00* 6.00* 6.00* 6.00* 6.00* 6.00* JUMLAH 32.00 32.00* 32.00* 32.00* 32.00* 32.00* 6.00* Bayaran E. boleh dibuat di kaunter yang disediakan di dewan semasa pendaftaran.

BORANG 'A1' BORANG MAKLUMAT PELAJAR SEKOLAH IZZUDDIN SHAH, IPOH. A. BUTIR-BUTIR PELAJAR 1. Nama Pelajar (HURUF BESAR) 2. No. KP. Pelajar - - 3. Tarikh Lahir 4. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak) 5. Alamat Rumah (Terkini) 6. Sekolah terdahulu (Nama sekolah dan alamat) 7. Bilangan adik-beradik 7.1 Pelajar anak yang ke: B. BUTIR-BUTIR IBU/BAPA/PENJAGA 8. Nama Ibu/Bapa/Penjaga (HURUF BESAR) 9. No.KP. Ibu/bapa/penjaga - - 10. Alamat (Jika lain dari No.5 di atas) 11. No. telefon/ Handphone - 12. Pekerjaan : 13. Pendapatan bulanan : 14. Alamat Pejabat 15. No. telefon pejabat - 16. Pengesahan: Disahkan bahawa maklumat di atas adalah benar....... (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) 18. Tarikh:...