Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Mey 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT 1 66-41-26 Edi Susanto 1.5 162 5-5-2009 cm NPC 50 kg OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Doxorubicin 50 mg 76 mg 75-90 mg 1 Doxorubicin 10 mg 3 Cyclophosfamid 1 gr 1140 mg 900-1200 mg 1 Cyclophosfamid 200 mg 1 Vincristin 1 mg 2 mg 2.1 mg 2 Keterangan 2 66-11-20 Junaidi 1.25 Platosin 50 mg 130 mg 75-125 mg 2 0 5-5-2009 165 cm Platosin 10 mg 3 NPC 34 kg mg 84 mg 87.5 mg 84 3 65-11-45 faacho dodo 1.46 Platosin 50 mg 130 mg 87.6-146 mg 2 346,500 346,500 37,500 6-5-2009 153 cm Platosin 10 mg 2 112,500 75,000 93
NPC 50 kg mg 84 mg 102 tab 84 459,000 421,500 4 65-09-92 Syamsul Bahri 1.9 Platosin 50 mg 180 mg 114-190 mg 3 0 6-5-2009 170 cm Platosin 10 mg 3 NPC 77 kg mg 112 mg 133 tab 112 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan 5 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.39 Platosin 50 mg 140 83.4-139 mg 2 0 155 6-5-2009 cm Platosin 10 mg 4 NPC 45 kg mg 98 97.3 mg 98 6 66-17-10 Tamba Tua 1.58 Platosin 50 mg 150 mg 94.8-158 mg 3 0 11-5-09 160 cm mg 98 tab 110.6 tab 98 NPC 56 kg 94
7 65-77-34 Parulian Monang 1.51 Platosin 50 mg 120 mg 90.6-151 mg 2 0 11-5-09 150 cm Platosin 10 mg 2 NPC 55 kg mg 98 tab 105.7 mg 98 8 65-71-74 Ismayadi 1.53 Platosin 50 mg 150 mg 91.8-153 mg 3 160 12-5-09 cm mg 98 tab 107.1 tab 98 0 NPC 53 kg 9 62-23-86 Antonius Sembiring 1.72 Platosin 50 mg 150 mg 103.2-172 mg 3 0 13-3-09 170 cm mg 98 tab 120 tab 98 NPC 63 kg 95
NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan 10 62-65-45 Ita Evalina 1.31 Platosin 50 mg 130 mg 78.6-131 mg 1 0 18-5-2009 150 cm Platosin 10 mg 3 NPC 41 kg Paclitaxel 30 mg 210 mg 229.3 mg 7 11 65-11-45 Faachacho dodo 1.54 Platosin 50 mg 120 mg 92.4-154 mg 2 29-5-200 156 cm Platosin 10 mg 2 NPC 55 kg mg 84 tab 107.8 tab 84 12 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 50 mg 140 mg 84-140 mg 2 29-5-09 156 cm Platosin 10 mg 4 NPC 45 kg mg 98 tab 98 tab 98 13 46-32-40 Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 210 mg 234.5 mg 7 96
151 29-5-2009 cm NPC 43 kg mg 84 tab 93.8 tab 84 14 Siti fatimah 1.22 Platosin 50 mg 100 mg 73.2-122 mg 2 29-5-2009 149 cm mg 84 tab 85.4 tab 84 NPC 36 kg 37,500 Lampiran 2. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juni 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan 1 65-09-92 Syamsul Bahri 2.00 Platosin 50 mg 3 120-200 mg 3 519,750 519,750 0 3-6-2009 172 cm Platosin 10 mg 3 3 112,500 112,500 NPC 85 kg mg 112 140 tab 112 4,032,000 4,032,000 97
2 66-93-17 Ramli Pasaribu 1.96 Platosin 50 mg 3 167 6-6-2009 cm 83.5 NPC kg mg 112 137 tab 112 3 65-71-74 Ismayadi 1.58 Platosin 50 mg 3 163 11-6-2009 cm NPC 55 kg mg 98 110.6 tab 98 4 66-11-20 Junaidi 1.32 Platosin 50 mg 2 166 15-6-2009 cm NPC 38 kg mg 84 92.4 tab 84 5 66-73-82 Siti Aminah 1.48 Platosin 50 mg 2 157 21-6-2009 cm Platosin 10 mg 1 1 117.6-196 mg 3 0 94.8-158 mg 3 0 79.2-132 mg 2 0 88.8-148 mg 2 756,250 NPC 50,1 kg Paclitaxel 30 mg 8 259 mg 7 6,050,000 5,293,750 6 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 50 mg 2 84-140 mg 2 0 22-6-2009 156 cm Platosin 10 mg 4 4 98
NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan NPC 45 kg mg 98 98 tab 98 7 46-32-40 Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 7 234.5 mg 7 0 24-6-2009 151 cm mg 84 93.8 mg 84 NPC 43 kg 756250 99
Lampiran 3. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juli 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan 1 64-93-17 Ramli Pasaribu 1.97 Platosin 50 mg 150 mg 118.2-197 mg 3 0 NPC 1-7-2009 167 cm Capesitabin tab 112 tab 137 tab 112 83,5 kg 2 66-73-82 Siti Aminah 1.47 Platosin 10 mg 110 mg 88.2-147 1 0 NPC 7-7-2009 155 cm Platosin 50 mg 1 50 kg Paclitaxel 30 mg 210 mg 257.3 mg 7 3 65-71-74 Ismayadi 1.50 Platosin 50 mg 150 mg 90-150 mg 3 0 NPC 100
7-7-2009 161 cm Paclitaxel 30 mg 98 tab 98 50 kg 4 66-12-20 Junaidi 1.33 Platosin 50 mg 100 mg 2 0 NPC 13-7-2009 165 cm 39 kg Capesitabin tab 500 mg 84 mg 84 5 65-09-92 Syamsul Bahri 2.02 172 16-7-09 cm Platosin 50 mg 150 mg 3 0 NPC 86 kg Capesitabin tab 500 mg 112 tablet 112 6 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 10 mg 140 mg 4 0 NPC 27-7-09 158 cm Platosin 50 mg 2 45 kg Capesitabin tab 500 mg 98 tab 98 7 66-93-17 Ramli 1.95 Platosin 50 mg 150 mg 3 0 NPC 27-7-09 164 cm 84 kg Capesitabin tab 500 mg 112 tab 112 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan 8 65-77-34 Parulian 1.57 Platosin 10 mg 120 mg 2 0 NPC 101
27-7-09 156 cm Platosin 50 mg 2 57 kg Capesitabin tab 500 mg 98 tablet 98 9 46-32-40 Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 270 mg 9 0 NPC 30-7-09 151 cm 43 kg Capesitabin tab 500 mg 84 tablet 84 102
Lampiran 4. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Mei 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan 1 63-86-43 Paido Tua 1,65 Platosin 50 mg 130 mg 99-165 mg 2 NPC 164 4/5/2009 cm Platosin 10 mg 2 Fluracedyl 500 660-990 60 kg mg 1200 mg 3 Rescovulin 50 mg 300 330-495 mg 6 2 63-86-43 Paido Tua 1,65 Fluracedyl 500 mg 1200 660-990 mg 3 NPC 164 Rescovulin 50 330-495 6/6/2009 cm mg 300 mg 6 60 kg Fluracedyl 500 660-990 3 63-86-43 Paido Tua 1,65 164 7/5/2009 cm 60 kg 4 63-86-43 Paido Tua 1,65 mg 1200 Rescovulin 50 mg 300 Fluracedyl 500 mg 1200 mg 3 NPC 330-495 mg 6 660-990 mg 3 NPC 103
8/5/2009 164 cm 60 kg 5 63-86-43 Paido Tua 1,65 164 09-05-20009 cm 60 kg Rescovulin 50 mg 300 Rescovulin 50 mg 300 330-495 mg 6 330-495 mg 6 NPC Lampiran 5. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Juni 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih 97,8-163 1 63-86-43 Paido Tua 1,63 Platosin 50 mg 120 mg mg 2 0 NPC 104
8-6-2009 164 cm Platosin 10 mg 2 59 kg Rescovulin 50 mg 1200 mg 326-489 mg 24 Fluracedyl 500 mg 4500 mg 652-978 mg 12 105
Lampiran 7. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT Komite Farmasi & Terapi Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Kepala Instalasi Farmasi Sekretaris Koordinator Farmasi Klinis Koordinator Perlengkapan Koordinator Distribusi Administrasi & Keuangan Umum - Clinical Ward - PIO - Dik & Lit - Konsultan Obat - Pengadaan - Penyimpanan - Produksi - Pel R. Inap - Pel R. Jalan - Pel Pasien Askes 106
Lampiran 8. Kartu Obat Nama : KARTU OBAT No. MED RECORD : Umur : KASUS : Laki2/Perempuan : RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN DIAGNOSA : Alamat : BAGIAN : TGL MASUK : Askes/Jamkesmas : RUANG : TGL KELUAR : No.KTP : TGL STOCK OBAT PARAF DAN NAMA No. R/ASKES NAMA JUMLAH SAT HARGA Rp YANG MENERIMA YANG MEMBERI 107
Lampiran 9. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN INSTALASI FARMASI TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERKALAN FARMASI ( IGD COT FARMASI LANTAI 3 ) Telah terima dari :... Uang sejumlah :... Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien :... Ruang rawat :... Nomor resep :... Alamat & No. Telp :... Medan,... Pasien/ kel/ perawat Petugas Instalasi Farmasi Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas...... Catatan : 1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas b. Surat Jaminan Rawatan c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa. 3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam 10.00 s/d 13.00 WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi 4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep umum. 108
Lampiran 10. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika 109
Lampiran 11. Surat Pesanan Narkotika SURAT PESANAN NARKOTIKA Nama Sarana : Instalasi Farmasi No Surat Izin : Alamat & No Telp : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Jabatan : Mengajukan permohonan kepada : Nama perusahaan : Alamat : Jenis narkotika sebagai berikut Medan, Ka. Instalasi Farmasi ( ) SIK Rayon : Model N 9 No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5 110
Lampiran 12. Surat Pesanan Psikotropika SURAT PEMESANAN PSIKOTROPIKA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Apotek Lembaga... Medan, Pemesan ( ) SIK 111
Lampiran 13. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama Pasien : No. Rekam Medik : Ruang Rawat : Alamat Pasien : Nama Dokter : No. Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai Angka Huruf Medan,...2010 TTD Dokter 112
Lampiran 14. Kartu Apotik 113
Lampiran 15. Kartu Gudang 114
Lampiran 16. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin 115
Lampiran 17. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi 116
Lampiran 18. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN NO. ORDER :... NO. FAKTUR : P. B.F :.. Waktu Pembayaran :.. No. Pemeriksaan Diperiksa Oleh Keterangan Tanda Tangan 1 Surat Pesanan Barang Masuk -Surat Pengantar Barang -Faktur Bukti Pembayaran -Kwitansi -Faktur Pajak -S.S.P............. Ketua TIM Dra.Azwinar, Apt. ADM Farmasi Sekretaris TIM Dra. Erlina, Apt. 1... 2. 3. Medan,..2010 Tim Swakelola Perbekalan Farmasi Ketua..... Dra. Azwinar, Apt. Pembina NIP 140 167 247 117
Lampiran 19. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita : SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Nama Pasien : Umur : No. Status : Kelamin : Alamat : Ruangan : Riwayat Hidup : Pemeriksaan : Laboratorium : Radiologi : Diagnosa : Protokol Terapi : Terima Kasih Disetujui oleh : Dokter Anestesi : RSU Dr. Pirngadi Kota Medan, Dokter Yang Merawat (Dr. ) (Dr. ) NIP : NIP : 118
Lampiran 20. Catatan Pemberian Obat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI CATATAN PEMBERIAN OBAT Nama pasien :... Masuk Tanggal :... Diagnosa :... Umur :... Keluar Tanggal :... Dokter : 1.... Nomor peserta :... 2.... Ruangan :... 3.... No. MR :... 4.... Nomor SJP :... Dari :...Kode R/ No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama obat Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat Dosis Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Jumlah Keterangan P S So M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M Obat Catatan : 1. P = Pagi PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh) A/n Ka Instalasi Farmasi 2. S = Siang R (Rujuk) 3. So = Sore P (Pulang paksa) 4. M = Malam M (Meninggal) 5. Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat 6. Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilan 119
Lampiran 21. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi cxx
cxxi
Lampiran 22. Form Pelayanan Informasi Obat PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : 1... 2... 3... 4... Indikasi :...... Efek Samping :...... Kontra indikasi :.... cxxii
Informasi Tambahan :...... Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( ) Lampiran 23. Kartu Kendali Obat Pasien cxxiii
INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN KARTU KENDALI OBAT PASIEN Nama Pasien : Nomor : Tgl. Nama obat Jlh. Obat Poli dan Paraf petugas cxxiv
cxxv