DAFTAR ISI Halaman PERSETUJUAN PEMBIMBING... iii UCAPAN TERIMA KASIH... v ABSTRAK... viii DAFTAR ISI... x DAFTAR TABEL... xiv DAFTAR GAMBAR... xv DAFTAR LAMPIRAN... xvii DAFTAR SINGKATAN... xviii BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 LATAR BELAKANG... 1 1.2 RUMUSAN MASALAH... 4 1.3 TUJUAN PENELITIAN... 4 1.4 MANFAAT PENELITIAN... 5 1.4.1 MANFAAT AKADEMIK/ILMIAH... 5 1.4.2 MANFAAT PRAKTIS... 5 BAB II KAJIAN PUSTAKA... 6 2.1 DEFINISI INFARK MIOKARD AKUT... 6 2.2 PATOFISIOLOGI INFARK MIOKARD AKUT... 8 2.3 KLASIFIKASI KLINIS PADA INFARK MIOKARD AKUT... 10 2.4 DIAGNOSIS INFARK MIOKARD AKUT... 11
2.5 KOMPLIKASI PADA INFARK MIOKARD AKUT DAN KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR... 13 2.6 FISIOLOGI DARI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI... 14 2.7 METODE EKOKARDIOGRAFI UNTUK EVALUASI FUNGSI GLOBALVENTRIKEL KIRI... 17 2.7.1 M-MODE EKOKARDIOGRAFI... 17 2.7.2 EKOKARDIOGRAFI DUA DIMENSI... 18 2.7.3 EKOKARDIOGRAFI DOPPLER... 19 2.7.4 TISSUE DOPPLER IMAGING (TDI)... 19 2.8 MYOCARDIAL PERFORMANCE INDEX (MPI)... 20 2.9 FUNGSI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI SETELAH INFARK MIOKARD AKUT... 24 BAB III.KERANGKA BERPIKIR,KONSEP,DAN HIPOTESIS PENELITIAN 27 3.1 KERANGKA BERPIKIR... 27 3.2 KERANGKA KONSEP... 29 3.3 HIPOTESIS PENELITIAN... 30 BAB IV. METODE PENELITIAN... 31 4.1 RANCANGAN PENELITIAN... 31 4.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN... 32 4.2.1 TEMPAT PENELITIAN... 32 4.2.2 WAKTU PENELITIAN... 33 4.3 PENENTUAN SUMBER DATA... 33 4.3.1 POPULASI PENELITIAN... 33
4.3.1.1 POPULASI TARGET... 33 4.3.1.2 POPULASI TERJANGKAU... 33 4.3.1.3 SAMPEL PENELITIAN... 33 4.3.2 PENENTUAN SAMPEL PENELITIAN... 33 4.3.2.1 KRITERIA INKLUSI... 34 4.3.2.2 KRITERIA EKSLUSI... 34 4.3.3 PERHITUNGAN BESAR SAMPEL... 34 4.4 VARIABEL PENELITIAN... 35 4.4.1 IDENTIFIKASI VARIABEL... 35 4.4.2 HUBUNGAN ANTAR VARIABEL... 36 4.4.3 DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL... 36 4.5 BAHAN PENELITIAN... 42 4.6 INSTRUMEN PENELITIAN... 42 4.7 PROSEDUR PENELITIAN... 42 4.7.1 TATA CARA PENELITIAN... 42 4.7.2 ALUR PENELITIAN... 45 4.8 ANALISIS DATA... 46 BAB V. HASIL PENELITIAN... 49 5.1 KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN... 50 5.2 ANALISA RELIABILITAS... 50 5.3 CUT OFF POINT NILAI-NILAI MPI... 54 5.4 NILAI MPI SEPTAL YANG TINGGI SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN IMA 54
5.5 NILAI MPI LATERAL YANG TINGGI SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN IMA 55 5.6 PENGARUH NILAI MPI SEPTAL DAN MPI LATERAL YANG TINGGI TERHADAP KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR SETELAH DIKONTROL DENGAN VARIABEL LAIN... 56 BAB VI. PEMBAHASAN... 59 6.1 ANALISIS RELIABILITAS... 60 6.2 NILAI MPI SEPTAL DAN MPI LATERAL YANG TINGGI SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR SAAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT PADA PASIEN IMA... 62 6.3 KETERBATASAN PENELITIAN... 65 BAB VII. SIMPULAN DAN SARAN... 66 7.1 SIMPULAN... 66 7.2 SARAN... 66 DAFTAR PUSTAKA... 67
ABSTRAK Latar belakang: Sindrom koroner akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular dan menjadi penyebab utama kematian di dunia. Insiden rerata komunitas dan mortalitas dari STEMI telah menurun dalam decade terakhir, namun meningkat pada kasus NSTEMI. Saat ini, kejadian STEMI sekitar 30%-40% dari presentasi IMA. Mortalitas selama perawatan di rumah sakit sekitar 5%-6% dan mortalitas 1 tahun sekitar 7%-18%. Penyebab kematian pada orang dewasa usia diatas 40 tahun adalah IMA. Sistem stratifikasi IMA yang banyak digunakan saat ini adalah sistem skoring seperti skor TIMI dan skor GRACE. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa iskemia akut akan mempengaruhi fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri. Ekokardiografi merupakan modalitas dengan pemeriksaan yang mudah untuk dilakukan dan efektif untuk menilai fungsi sistolik dan diastolik. Penelitian ini dilakukan karena belum terdapat studi di Indonesia yang meneliti penurunan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri secara global menggunakan metode tissue doppler imaging (TDI) untuk menilai Myocardial Performance Index (MPI) yang tinggi sebagai prediktor kejadian kardiovaskular mayor pada populasi pasien IMA. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan menggunakan kohort prospektif. Kriteria inklusi yaitu semua penderita IMA pertama kali yang dirawat di UGD dan unit perawatan RSUP Sanglah Denpasar serta bersedia ikut dalam penelitian dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi adalah pasien yang telah mengalami kejadian kardiovaskular mayor sebelum dilakukan pemeriksaan ekokardiografi. Sampel ditentukan secara consecutive sampling hingga mencapai jumlah yang direncanakan sebesar 72 pada bulan Maret 2017 sampai Mei 2017.Pengambilan gambar MPI septal dan lateral dilakukan menggunakan ekokardiografi transthorakal menggunakan alat GE Vivid 7 Ultrasound Machine dan GE M3S ultrasound probe. Penelitian ini akan menghasilkan Hazard Ratio (HR) dan kurva survival dari faktor prognostik terhadap kejadian kardiovaskular mayor. Kata Kunci: Sindrom koroner akut, infark miokard, sistolik, diastolik, ekokardiografi, kejadian kardiovaskular mayor, Myocardial Performance Index
ABSTRACT Background: Acute Coronary Syndrome (ACS) is a cardiovascular problem and has become number one lead in mortality worldwide. The mean incident of mortality in STEMI has dwindled in the last decade, but spiking in NSTEMI case. STEMI has brought 30-40% or MI presentation. The cause of death in adult patient above 40 years old is IM. The stratification risk has been widely used including TIMI and GRACE score. In various of research, showed that acute ischemia has direct impact to systolic and diastolic function of left ventricle. Echocardiography is an effective, simple, and non-invasive modality to examine the function of left ventricle. One of method to evaluate systolic and diastolic function globally is by using tissue doppler imaging (TDI) to measure Myocardial Performance Index (MPI) as a predictor of Major Cardiovascular Events in myocardial infarction population. Method: This study is using observational method with prospective cohort design. Inclusion criterias are patient that hospitalized in emergency ward and inpatient ward that voluntarily enrolled in this study by signing the informed consent. Exclusion criterias are patients with history of chronic heart failure or patients that has already with major adverse cardiovascular event before echocardiography is performed. Sample will be determined using consecutive sampling method until the result reach the desired amount, which are 72 patients, between the time period of Maret 2017 to Mei 2017. MPI Septal and lateral data acquisition is done using transthoracic echocardiography procedure on Vivid 7 Ultrasound Machine with GE M3S ultrasound probe. This study will produce Hazard Ratio (HR) and survival curve from prognostic factors of major adverse cardiovascular events. Keywords: acute coronary syndrome, myocardial infarction, systolic, diastolic, major adverse cardiac events, Myocardial Performance Index
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Selama 8 dekade, istilah sindrom koroner akut (SKA) digunakan untuk mendeskripsikan presentasi klinis mengarah pada infark miokard akut (IMA) yang disebabkan karena penyakit jantung iskemik. SKA terdiri dari Unstable Angina Pectoris (UAP) dan infark miokard akut (IMA), untuk membedakan dengan Stable Angina Pectoris. Secara klasifikasi klinis, IMA dibagi menjadi non-st-elevation MI ( NSTEMI) dan ST-elevation MI (STEMI). IMA didefinisikan dengan adanya bukti nekrosis miokard konsisten pada keadaan akut. Nomenklatur terhadap gelombang Q patologis (Q wave MI) dan tanpa gelombang Q sudah tidak dipergunakan lagi, namun demikian gelombang Q merupakan suatu indikasi presentasi dari IMA yang luas. Sebagai tambahan terhadap kategori yang dideskripsikan, IMA bisa dibagi menjadi beberapa tipe berdasarkan proses patologisnya, klinis dan perbedaan prognosis, dan berdasarkan perbedaan strategi terapi. Pada tahun 2009, sekitar 683,000 pasien tercatat di berbagai rumah sakit di Amerika Serikat dengan diagnosis SKA. Insiden rerata komunitas dan mortalitas dari STEMI telah menurun dalam decade terakhir, namun meningkat pada kasus NSTEMI. Saat ini, kejadian STEMI sekitar 30%-40% dari presentasi IMA. Mortalitas selama perawatan di rumah sakit sekitar 5%-6% dan mortalitas 1 tahun sekitar 7%-18%.
Penyebab kematian pada orang dewasa usia diatas 40 tahun adalah IMA. Serangan jantung merenggut nyawa lebih dari 1.500.000 orang setiap tahun di Amerika Serikat. Data yang diperoleh pada register OPERA (Observatoire sur la Prise en charge hospitaliѐre, l Evolution à un an et les caractéristiques de patients présentant un infarctus du myocarde avec ou sans onde Q) menemukan luaran di rumah sakit dan luaran klinis jangka panjang pada pasien NSTEMI dan STEMI adalah tidak berbeda jauh. Definisi universal IMA, yang dikemukakan oleh ESC (European Society of Cardiology) dan ACC (American College of Cardiology), menggabungkan antara STEMI dan NSTEMI menjadi satu entitas klinis (Montalescot dkk., 2007). Morbiditas dan mortalitas pada penderita infark berhubungan dengan berbagai komplikasi yang disebabkan oleh IMA. Komplikasi yang dapat disebabkan oleh infark secara umum dapat diklasifikasikan menjadi disfungsi ventrikel, aritmia, iskemik, inflamasi, dan kejadian embolik. Kejadian kardiovaskular mayor merupakan komplikasi IMA yang berhubungan langsung dengan tingkat harapan hidup pasien (Mullasari dkk., 2011). IMA menimbulkan kerusakan pada fungsi sistolik dan diastolik left ventricle (LV) pada berbagai tingkat mulai dari tingkat sel, adenosine triphosphate adalah substansi yang penting untuk proses kontraksi dan relaksasi. Pada tingkat miokard, disinkroni dari regional wall motion (RWM) mempengaruhi fungsi diastolik LV secara global (aksis kontraksi-relaksasi). Pada tingkat hemodinamik, fungsi sistolik secara tidak langsung mempengaruhi pengisian tekanan LV. Ekokardiografi konvensional yang selama ini menjadi standar rutin untuk menilai estimasi fungsi jantung mengalami beberapa keterbatasan dan cenderung tidak akurat secara signifikan ketika ruang
jantung eliptik diubah menjadi spherical. Di sisi lain, transmitral flow yang menjadi pengukuran rutin untuk evaluasi fungsi diastolik, dipengaruhi dan tergantung oleh umur dan denyut nadi. Melihat dari keterbatasan di atas, muncul hipotesa bahwa pengukuran dengan parameter yang lebih kompleks, mampu untuk memperkirakan fungsi sistolik dan diastolik, yang tidak tergantung pada keterbatasan yang disebut, lebih menguntungkan daripada pengukuran terbatas pada parameter sistolik atau diastolik pada evaluasi fungsi LV secara global pada pasien IMA. Metode pengukuran ini dikenal dengan nama Myocardial Performance Index (MPI) atau disingkat Tei indeks, yang pertama kali dikerjakan tahun 1995 pada pasien kardiomiopati dilatatif dan amyloidosis. Tei index adalah pengukuran indeks interval Doppler yang mampu menilai fungsi sistolik dan diastolik jantung. Pengukuran ini menggunakan pulsed Doppler ekokardiografi dan bisa menggunakan Tissue Doppler Imaging (TDI). Nilai normal dari Tei indeks adalah 0.39± 0.05 untuk LV. Semakin tinggi nilai indeks, maka berkorelasi dengan tingkat patologis dari disfungsi jantung secara keseluruhan (Karatzis dkk., 2009). Pengukuran Tei indeks dengan TDI menunjukkan korelasi dengan fungsi sistolik dan diastolik LV dan merupakan pengukuran yang mudah untuk mengases fungsi LV secara keseluruhan (Su dkk., 2007). Pengukuran MPI dengan TDI juga menunjukkan korelasi yang baik dengan ejeksi fraksi (EF) dan reprodusibilitas yang lebih baik dari pengukuran dengan pulsed Doppler konvensional (Schaefer dkk., 2005). Penelitian ini dilakukan karena belum terdapat studi di Indonesia yang meneliti penurunan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang diukur dalam pengukuran yang sama sebagai prediktor kejadian kardiovaskular mayor pada populasi pasien IMA sebagai satu entitas klinis (Karatzis dkk., 2009).
Bedasarkan latar belakang yang sudah dipaparkan diatas, perlu dilakukan penelitian mengenai peranan nilai Myocardial Performance Index (MPI) atau Tei indeks yang tinggi sebagai prediktor kejadian kardiovaskular mayor pada pasien IMA selama perawatan di rumah sakit. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan rangkuman konsep diatas, maka dapat disusun rumusan masalah sebagai berikut: 1.2.1 Apakah nilai MPI septal yang tinggi merupakan prediktor kejadian kardiovaskular mayor saat perawatan di rumah sakit pada penderita IMA? 1.2.2 Apakah nilai MPI lateral yang tinggi merupakan prediktor kejadian kardiovaskular mayor saat perawatan di rumah sakit pada penderita IMA? 1.3 Tujuan Penelitian Untuk membuktikan nilai MPI yang tinggi yang rendah sebagai prediktor kejadian kardiovaskuler mayor pada pasien IMA saat perawatan di rumah sakit.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik / Ilmiah Jika pada penelitian ini terbukti bahwa MPI yang tinggi merupakan prediktor dari kejadian kardiovaskular mayor pada saat perawatan di rumah sakit pada pasien dengan IMA, maka penelitian ini dapat memberikan kontribusi ilmiah berupa : 1.4.1.1 Sebagai data dasar dan pedoman dalam stratifikasi risiko pasien IMA. 1.4.1.2 Sebagai dasar untuk memperkaya bukti ilmiah mengenai penggunaan MPI sebagai pemeriksaan ekokardiografi yang penting, sederhana, dan mudah untuk prognosis dari pasien IMA. 1.4.2 Manfaat Praktis Memberikan kontribusi berkaitan dengan penggunaan nilai MPI sebagai parameter ekokardiografi yang mudah dan sederhana untuk stratifikasi risiko kejadian kardiovaskular mayor pada pasien IMA.