Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi
Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT Komite Farmasi & Terapi Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Kepala Instalasi Farmasi Sekretaris Koordinator Farmasi Klinis Koordinator Perlengkapan Koordinator Distribusi Administrasi & Keuangan Umum Clinical Ward PIO Dik & Lit Konsultan Pengadaan Penyimpana n Pel R. Inap Pel R. Jalan Pel Pasien
Lampiran 3. Surat Pernyataan dan Bon Gantung SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Petugas ruang : Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas penyelesaian persyaratan administrasi resep pasien Askes Kartu Askes Protokol terapi Jaminan Rawatan Hasil laboratorium Surat keterangan Aktif Mahasiswa Nama : No. MR : Jika persyaratan tersebut tidak terpenuhi saya bersedia untuk mengganti biaya obatobatan tersebut. Medan, Diketahui Ka.Ruang/Menko RSUPM Yang membuat pernyataan ( ) ( ) BON GANTUNG (PPOG) Telah terima uang sejumlah: Rp... ( ) Untuk pembayaran sementara Obat Askes yang termasuk dalam DPHO Nama pasien : Ruangan :
Lampiran 4. Kartu Obat Nama : KARTU OBAT No. MED RECORD : Umur : KASUS : Laki2/Perempuan : RSU Dr. PIRNGADI MEDAN DIAGNOSA : Alamat : BAGIAN : TGL MASUK : Askes/Jamkesmas : RUANG : TGL KELUAR : No.KTP : TGL STOCK OBAT PARAF DAN NAMA No. R/ASKES NAMA JUMLAH SAT HARGA Rp YANG MENERIMA YANG MEMBERI
Lampiran 5. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/ Perbekalan Farmasi BADAN PELAYANAN KESEHATAN RSU DR. PIRNGADI KOTA MEDAN INSTALASI FARMASI TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERKALAN FARMASI ( IGD COT FARMASI LANTAI 3 ) Telah terima dari :... Uang sejumlah :... Untuk pembayaran sementara obatobatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien :... Ruang rawat :... Nomor resep :... Alamat & No. Telp :... Pasien/ kel/ perawat Tanda tangan & nama jelas Medan,... Petugas Instalasi Farmasi Tanda tangan & nama jelas...... Catatan : 1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas b. Surat Jaminan Rawatan c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obatobat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa. 3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam 10.00 s/d 13.00 WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi 4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep umum.
Lampiran 6. Formulir Pemakaian Pethidin di Kamar Bedah FORMULIR PEMAKAIAN PETHIDIN DI KAMAR BEDAH... Tgl :... No Nama pasien No. MR Alamat Jumlah yg dipakai Tanda tangan petugas anestesi Tanda tangan Nama dokter penanggung jawab anestesi......
Lampiran 7. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika RUMAH SAKIT DR. PIRNGADI JL. PROF. H.M. YAMINSH, 47 MEDAN DAFTAR PERMINTAAN DAN PENGELUARAN NARKOTIK Halaman No Bagian :... Poliklinik/ Ruang Untuk tanggal :... Kode Diisi Apotek Jumlah Satuan Dinil Barang Nama Nama Alamat Diisi oleh yang bersangkutan Telah No Narkotika Penderita Penderita Diberi Satuan Saldo hari Masuk hari Diminta Sisa Sebanyak sebelumnya sebelumnya Disetujui oleh: ( ) Medan, Diminta oleh : ( ) Diberikan oleh: ( ) Diterima oleh: (...) Saksi Adm
Lampiran 8. Surat Pesanan Psikotropika dan Narkotika SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nama Sarana : Instalasi Farmasi No Surat Izin : Alamat & No Telp : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Jabatan : Mengajukan permohonan kepada : Nama perusahaan : Alamat : Jenis psikotropik sebagai berikut Medan, Ka. Instalasi Farmasi ( ) SIK
Rayon : Model N 9 No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5 SURAT PEMESANAN NARKOTIKA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Apotek Lembaga... Medan, Pemesan
Psikotropika dan Narkotika Lampiran 9. Surat Pesanan SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nama Sarana : Instalasi Farmasi No Surat Izin : Alamat & No Telp : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Jabatan : Mengajukan permohonan kepada : Nama perusahaan : Alamat : Jenis psikotropik sebagai berikut Medan, Ka. Instalasi Farmasi ( ) SIK Rayon : Model N 9 No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5 Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : SURAT PEMESANAN NARKOTIKA Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Apotek Lembaga... Medan, Pemesan ( ) SIK
Lampiran 9. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama Pasien :... No. Medical Record: Ruang Rawat : Alamat : No Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai Angka Huruf Medan, Tanda Tangan Dokter ( ) Nama Jelas
Lampiran 10. Kartu Stok A B C D E F G H I J K M N O P Q R S T U V W X Y Z Nama barang : Kode barang : Satuan : Tempat penyimpanan : Pemak mak satu Minggu : Pemak mak satu Hari : Tgl No resep Masuk Keluar A P R Sisa Ket Tgl No resep Masuk Keluar A P R Ke
Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika LAPORAN OBAT BIUS BULAN FEBRUARI 2009 Persediaan Pemasukan Pengeluaran Jumlah No Nama Sediaan Sediaan Tgl/No/ Jlh Seluruhnya Keterangan Awal Faktur Rf Saldo akhir 1 Pethidin Inj Ampul 254 254 222 32 Gudang = COT = 14 Ruangan =5 IGD = 9 R.Inap = 5 32 2. Codein fosfat Tablet 3. Codipront Kapsul 4. MST 10 mg Tablet 5. MST 15 mg Tablet 6. Morfin Hcl Ampul Medan, Maret 2009 Diketahui, Ka. Ins. Farmasi RSU. Dr. Pirngadi Kepala Badan Pelayanan Kesehatan RSU. Dr. Pirngadi Kota Medan Dra. Azwinar, Apt NIP. 140 167 247 Dr. H. Syahrial F. Anas, MHA Pembina Utama Muda
Lampiran 12. Daftar permintaan dan penggunaan farmasi RUMAH SAKIT DR.PIRNGADI JL. PROF H.M. YAMIN. SH. 47 MEDAN B2 DAFTAR PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN FARMASI Bagian Poliklinik/ruang Untuk tgl Kode barang No Diisi Apotek Jumlah satuan Diisi oleh apotek Nama Obat Diberikan satuan Diisi oleh bagian yang bersangkutan Saldo hari Masuk hari Sisa Telah digunakan Diminta sebelumnya sebelumnya Sebanyak @ Jumlah Rp Disetujui oleh : (.) Medan, Diminta oleh : (.) Diberikan oleh Diterima oleh : (.) Seksi adm (
Lampiran 13. Catatan Pemberian Obat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI CATATAN PEMBERIAN OBAT Nama pasien :... Masuk Tanggal :... Diagnosa :... Umur :... Keluar Tanggal :... Dokter : 1.... Nomor peserta :... 2.... Ruangan :... 3.... No. MR :... 4.... Nomor SJP :... Dari :...Kode R/ No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama obat Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat Dosis Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Jumlah Ke P S So M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M obat Catatan : 1. P = Pagi PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh) A/n Ka Instalasi Farmasi 2. S = Siang R (Rujuk) 3. So = Sore P (Pulang paksa) 4. M = Malam M (Meninggal) 5. Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat 6. Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilang
TABEL 17 HASIL PEMERIKSAAN DAN TERAPI PASIEN (17 25 FEBRUARI 2009 ) KELUHAN 17/2/09 18/2/09 19/2/09 20/2/09 21/2/09 22/2/09 23/2/09 24/2/09 25/2/09 KET Keadaan = umum Compos Kesadaran Mentis sensorium (Kesadaran Mata dan Cukup) seluruh badan kuning BAK Teh pekat Batuk berdahak Pemeriksaan Tekanan 120/60 120/60 110/70 130/60 110/70 130/70 130/60 120/70 120/70 darah 70 68 72 72 64 68 76 70 70 HR 20 24 24 24 20 24 24 24 24 RR 36 37 36,8 36,8 36,8 36,8 37 37 37 T Diagnosa Hepatitis& TB Paru
Terapi Infus FD 20tts/menit Dextro 5% Ceftriaxone 2gr/12 jam Injeksi Ambroksol 3 x CI Curcuma 2 x 1 tablet Sistenol 3 x 1 tablet Vitamin B. 3 x 1 tablet Complex