27 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian Jenis penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan menggunakan posttest only control group design. 23 R : X O-1 ( ) O-2 Dalam rancangan ini dibagi menjadi dua kelompok, perlakuan (X) dan kelompok kontrol (-). Setelah waktu yang ditentukan, kemudian diukur variabel tercoba pada kedua kelompok tersebut. Perbedaan hasil observasi antara kedua kelompok (0-1 dan 0-2) menunjukkan efek perlakuan. 23 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 3.2.1 Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial FKG USU yang berlokasi di Jl. Alumni No.2 Kampus USU, Medan. 3.2.2 Waktu Penelitian Penelitian berlangsung pada 1 Maret 31 April 2017. 3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Populasi dari penelitian ini adalah seluruh pasien yang melakukan pencabutan gigi molar 1 mandibula di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial FKG USU dari 1 Maret 31 April 2017.
28 3.3.2 Sampel 3.3.2.1 Besar Sampel Penentuan besar sampel diperoleh dengan menggunakan rumus Federer seperti berikut : 24 (n-1) (r-1) Keterangan : R : Jumlah perlakuan n : Jumlah sampel dalam setiap kelompok Perhitungan banyak sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah : (n-1) (r-1) 15 (n-1) (2-1) 15 1 (n-1) 15 n-1 : 1 n + 1 n Dengan demikian, jumlah sampel yang diteliti pada penelitian ini berjumlah 32 orang. Dimana keseluruhan sampel dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan sebanyak 16 orang dan kelompok terkontrol sebanyak 16 orang, tetapi untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam hasil penelitian maka setiap perlakuan akan ditambah jumlah sampelnya menjadi 18 orang pada setiap perlakuan. 3.3.2.2 Sampling Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah non probability sampling jenis purposive sampling yang dimana dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria ekslusi.
29 3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1 Kriteria Inklusi 1. Pasien pencabutan gigi molar satu mandibula di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial FKG USU. 2. Pasien yang tidak dijumpai penyakit sistemik. 3. Bersedia ikut serta dalam penelitian. 4. Pencabutan biasa, tanpa open flap. 3.4.2 Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang bukan melakukan pencabutan gigi molar satu mandibula. 2. Tidak bersedia ikut serta dalam penelitian. 3. Mempunyai penyakit sistemik. 4. Pencabutan dengan open flap. 3.5 Variabel dan Defenisi Operasional Variabel dalam penelitian eksperimental ini, yaitu : Variabel Defenisi Operasional Pembentukan koagulum darah Proses pembekuan darah atau penggumpalan darah pada bagian yang terluka pasca pencabutan gigi. Ekstraksi gigi Proses pencabutan gigi secara utuh dengan trauma seminimal mungkin terhadap jaringan pendukung gigi sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak menimbulkan komplikasi. Hemostatik topikal feracrylum 1% Perantara topikal yang dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan saat tindakan bedah.
30 3.6 Alat dan Bahan Penelitian 3.6.1 Alat 1. Stopwatch 2. Alat tulis 3.6.2 Bahan 1. Masker 2. Sarung tangan 3. Tampon 4. Tisu 5. Hemostatik topikal Hemolok (mengandung Feracrylum 1%) 6. Air 7. Spuit 3 ml Gambar 5. Larutan hemostatik topikal Hemolok (mengandung Feracrylum 1%) 3.7 Metode Pengumpulan Data/Pelaksanaan Penelitian 1. Subjek penelitian adalah pasien yang berkunjung ke Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial FKG USU yang akan melakukan pencabutan gigi molar satu mandibula. Data pasien pencabutan gigi diperoleh melalui rekam medik.
31 Penetapan pasien pencabutan gigi molar satu mandibula dan pemilihan subjek dilakukan melalui anamnesis. Sebelum dimulainya penelitian subjek diberikan lembar penjelasan, setelah membaca dan setuju menjadi subjek penelitian, subjek diminta menandatangani informed consent. 2. Pasien selanjutnya akan dilakukan prosedur pencabutan gigi molar satu mandibula yang dilakukan oleh mahasiswa kepaniteraan klinik. 3. Peneliti menyiapkan hemostatik topikal hemolok yang mengandung larutan feracrylum 1% dalam spuit 3 ml. 4. Pada kelompok perlakuan setelah gigi tercabut, luka bekas pencabutan diberikan kasa steril (tampon) yang telah dibasahi dengan hemostatik topikal hemolok yang mengandung feracrylum 1% dengan menggunakan spuit yang berisikan 3 ml larutan. Selanjutnya, subyek diminta menggigit tampon tersebut. 5. Pada kelompok kontrol subyek diinstruksikan untuk menggigit tampon steril saja. 6. Tampon akan digigit selama 5 menit paska ekstraksi dan setelah itu tampon dilepaskan pada kedua kelompok. 7. Pengecekan dilakukan setelah tampon pertama kali ditempelkan pada luka bekas pencabutan hingga terjadi penjedalan darah dan stopwatch digunakan untuk mengukur waktunya. 3.8 Analisis Data Teknik pengolahan dan analisis data dalam penelitian ini dilakukan dengan uji statistik Independent T-test untuk menentukan perbedaan rata-rata kedua kelompok. Pada pengolahan dan analisa uji normalitas data kedua kelompok dalam penelitian ini dilakukan lebih dahulu dengan uji statistik Shapiro-Wilk. Bila data tidak terdistribusi normal maka dilanjutkan dengan uji Mann-Whitney, menggunakan program komputerisasi. Interpretasi hasil yang di dapatkan yaitu ; 1. Jika p value < 0,05 maka Ho ditolak ; Ha diterima. 2. Jika p value > 0,05 maka Ho diterima ; Ha ditolak.
32 BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1 Gambaran Subjek Penelitian Dari tabel 3 berikut ini, diketahui bahwa subjek yang menjadi sampel penelitian berdasarkan kriteria inklusi adalah 36 orang. Tabel 3. Jumlah Sampel Jenis Kelamin Jumlah Persentase Laki-laki 9 25 Perempuan 27 75 Total 36 100 4.2 Perbandingan Efektivitas Pemberian Hemostatik Topikal Feracrylum 1% Dengan Tanpa Pemberian Feracrylum 1% Terhadap Pembentukan Koagulum Darah Pada Ekstraksi Gigi Molar 1 Mandibula Setelah dilakukan analisis statistik didapatkan rata-rata waktu pembentukan koagulum pada kelompok perlakuan adalah 323,8889 20,08772 detik, sedangkan rata-rata waktu pembentukan koagulum darah pada kelompok kontrol adalah 389,4444 67,52971 detik ( tabel 4). Tabel 4. Rata-rata waktu pembentukan koagulum darah antara kelompok kontrol dan perlakuan Rata-rata waktu pembentukan koagulum Kelompok n darah ( x ±SD) (detik) Kelompok Perlakuan 18 323,8889 20,08772 Kelompok Kontrol 18 389,4444 67,52971
33 Pengujian normalitas data dilakukan dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk. Hasil data dari salah satu kelompok yang didapat tidak memenuhi asumsi normalitas (p<0,05). Ini terjadi disebabkan karena kelompok perlakuan menurun drastis (p=0,003) dibandingkan dengan kelompok kontrol (p=0,057) (tabel 5). Tabel 5. Uji normalitas data pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol Kelompok n Hasil uji statistik Kelompok Perlakuan 18 p = 0,003 Kelompok Kontrol 18 p = 0,057 Apabila salah satu atau kedua data didapati tidak normal yang artinya nilai signifikansi dibawah 0,05 maka, pengujian hipotesa menggunakan uji Mann-Whitney. Bila nilai signifikansi diatas 0,05 maka pengujian hipotesa boleh dilanjutkan dengan uji Independent T-test. Tabel 6. Hasil uji hipotesa dengan menggunakan uji Mann-Whitney Kelompok n Hasil uji statistik Kelompok Perlakuan 18 p = 0,001 Kelompok Kontrol 18 Berdasarkan hasil uji hipotesa pada kedua kelompok dengan menggunakan pengujian Mann-Whitney, diketahui nilai p = 0,001,dimana artinya p < 0,05 maka disimpulkan terdapat perbedaan yang signifikan antara waktu pembentukan koagulum darah pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol (tabel 6).
34 4.3 Analisis Data Analisis data pada penelitian ini menggunakan Mann-Whitney dengan taraf signifikansi p < 0,05, dimana: Ho : ditolak. Ha : diterima (Ada perbedaan waktu pembentukan koagulum darah pada luka pasca pencabutan gigi dengan dan tanpa pemberian feracrylum 1% pada ekstraksi gigi molar 1 mandibula).
35 BAB V PEMBAHASAN Berdasarkan pengamatan penelitian yang telah dilakukan, didapatkan adanya rata-rata waktu pembentukan koagulum darah pada kelompok perlakuan adalah 323,8889 detik (dibulatkan 5,39 menit). Pada kelompok kontrol didapatkan rataratanya adalah 389,4444 detik (dibulatkan 6,49 menit). Dapat diambil kesimpulan bahwa penggunaan Hemolok dengan kandungan feracrylum 1% lebih efektif dalam menghentikan perdarahan dan mempercepat pembentukan koagulum darah dibandingkan waktu perdarahan dan pembentukan koagulum yang dihitung tanpa aplikasi Hemolok. Hasil pengujian yang dilakukan dengan menggunakan Independent T Test menunjukkan perbedaan yang bermakna antara aplikasi hemostatik topikal Hemolok dengan kandungan feracrylum 1% dan tanpa aplikasi yang artinya pemberian aplikasi hemostatik topikal Hemolok dengan kandungan feracrylum 1% mempercepat waktu pembekuan darah pasca pencabutan gigi. Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, terjadilah hemostasis. Hemostasis adalah proses pembentukan bekuan pada dinding pembuluh darah yang rusak untuk mencegah kehilangan darah. 6,25-27 Dalam beberapa mekanisme hemostasis yakni (1) konstriksi pembuluh darah, (2) pembentukan sumbat platelet, (3)pembentukan bekuan darah, dan (4) pertumbuhan jaringan fibrous ke dalam bekuan darah untuk menutupi lubang pada pembuluh secara permanen. 1,6,15-16 Ada dua tahap pada hemostasis yaitu primary dan secondary. Hemostasis primer terjadi setelah adanya gangguan jaringan endotel dan melibatkan terjadinya vasokontriksi, faktor platelet dan pembentukan sumbat platelet plug. Pada hemostasis sekunder, platelet plug yang stabil akan membentuk sebuah bekuan (clot). 26 Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi, sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh yang pecah akan berkurang. Kontraksi
darah. 6 Mekanisme kedua adalah pembentukan sumbat trombosit. Trombosit 36 terjadi sebagai akibat dari reflek saraf, spasme miogenik setempat dan faktor humoral setempat yang berasal dari jaringan yang terkena trauma dan trombosit berdarah. Refleks saraf dicetuskan oleh rasa nyeri atau oleh impuls-impuls lain dari pembuluh yang rusak atau dari jaringan yang berdekatan. Sebagian besar vasokontriksi rupanya hasil dari kontraksi miogenik setempat pada pembuluh darah. Kontraksi ini terjadi karena kerusakan pada dinding pembuluh darah. Spasme pembuluh darah setempat ini dapat berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam dan selama itu berlangsung proses selanjutnya, yaitu pembentukan sumbat trombosit dan pembekuan melakukan perbaikan terhadap pembuluh yang rusak didasarkan pada beberapa fungsi penting dari trombosit itu sendiri. Pada waktu trombosit bersinggungan dengan permukaaan pembuluh yang rusak, misalnya dengan serat kolagen di dinding pembuluh, atau bahkan dengan sel endotel yang rusak, maka sifat-sifat trombosit segera berubah drastis. Trombosit mulai membengkak, bentuknya menjadi irreguler dengan tonjolan-tonjolan yang mencuat dari permukaannya; protein kontraktilnya berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan pelepasan granula yang mengandung berbagai faktor aktif; trombosit ini menjadi lengket sehingga melekat pada serat kolagen; mensekresi sejumlah besar ADP (Adenosin Difosfat) dan enzim-enzimnya membentuk tromboksan A 2 yang juga disekresikan kedalam darah. ADP dan tromboksan kemudian mengaktifkan trombosit yang berdekatan dan karena sifat lengket dari trombosit tambahan ini maka akan menyebabkannya melekat pada trombosit semula yang sudah aktif. Dengan demikian, pada setiap lubang luka, dinding pembuluh yang rusak atau jaringan diluar pembuluh menimbulkan suatu siklus aktivasi trombosit yang jumlahnya terus meningkat yang menyebabkan menarik lebih banyak lagi trombosit tambahan, sehingga membentuk sumbat trombosit. 6 Mekanisme ketiga untuk hemostasis adalah pembentukan bekuan darah. Pada proses ini, terjadi pembentukan fibrin yang berasal dari protein plasma fibrinogen melalui kerja enzim trombin. Fibrin berguna untuk menahan sel darah dan trombosit
37 dengan membentuk trombus atau clot. Mekanisme pembekuan yang berperan dalam pembentukan fibrin melibatkan kaskade reaksi enzim yang tidak aktif diubah menjadi aktif dan enzim tersebut selanjutnya mengaktifkan enzim lain yang belum aktif. Reaksi mendasar dalam pembekuan darah adalah konversi protein plasma yang larut, yaitu fibrinogen menjadi fibrin yang tidak larut. Proses ini mencakup pembebasan dua pasang polipeptida dari setiap molekul fibrinogen. Bagian yang tersisa, monomer fibrin, kemudian mengalami polimerisasi dengan molekul-molekul monomer lain sehingga membentuk fibrin. Fibrin mula-mula berupa gumpalan longgar benangbenang yang saling menjalin sampai akhirnya, pembentukan ikatan-ikatan silang kovalen akan mengubah gumpalan longgar menjadi agregat yang padat dan ketat (stabilisasi). 6 Mekanisme ketiga hemostasis yakni pembentukan bekuan darah, memiliki 2 fase yaitu fase intrinsik dan fase ekstrinsik. Hasil akhir dari keduanya fase ini adalah terbentuknya suatu bekuan darah. Dari 2 fase yang berlangsung dalam mekanisme pembekuan darah, ion kalsium sangat berperan penting dan sangat diperlukan untuk mempermudah atau mempercepat semua reaksi pembekuan darah. Tanpa adanya ion kalsium, pembekuan darah melalui fase pembekuan tidak akan terjadi. 1 Jika darah ditempatkan pada tabung gelas, clot akan terbentuk 15-20 menit. Lain hal lagi bila jaringan luka akan menstimulasi jaringan yang trauma untuk mempercepat pembetukan bekuan darah. Ada 2 mekanisme berbeda dalam mencapai terbentuknya fibrin. Sistem intrinsik terjadi tanpa melibatkan zat kimia pada jaringan, sedangkan sistem ekstrinsik melibatkan zat kimia pada jaringan. 28 Larutan feracrylum 1% adalah agen hemostatik lokal yang digunakan untuk mengontrol perdarahan pada berbagai prosedur operasi. 27,29 Mekanisme feracrylum 1% berlangsung pada fase ketiga yaitu pembentukan pembekuan darah. Hal ini dikarenakan fungsi utama dari feracrylum 1% adalah membentuk suatu koagulum buatan yang fungsinya hampir sama dengan koagulum yang dihasilkan darah secara alami. Perbedaan dari kedua koagulum tersebut yaitu dari lama proses pembentukannya. Koagulum yang dihasilkan feracrylum 1% berlangsung lebih cepat daripada koagulum yang dibentuk darah secara alami. 1
38 Peran feracrylum 1% dalam mekanisme ketiga ini akan berlangsung pada fase ekstrinsik. Unsur besi pada feracrylum 1% secara utama akan bereaksi dengan albumin. Salah satu protein plasma ini memiliki fungsi yaitu mengikat ion kalsium yang memiliki peran dalam mempermudah dan mempercepat semua reaksi pembekuan darah. Nantinya reaksi dari kedua unsur ini akan mempercepat perubahan fibrinogen yang dapat larut (soluble) menjadi fibrin yang tidak larut (insoluble) yang kemudian membentuk sebuah koagulum buatan. Koagulum buatan yang telah terbentuk, kemudian dilisis melalui metabolisme normal fibrinolisis dan molekul feracrylum 1% akan rusak menjadi asam asetik yang kemudian akan disekresi melalui sistem tanpa mempengaruhi ph. Fungsinya kemudian digantikan oleh bekuan darah, sehingga darah benar-benar berhenti. 1,6 Hal yang sama juga dikatakan oleh Thinakar et al, bahwa dia menemukan perbedaan yang signifikan pada kelompok yang menggunakan gel feracrylum dibandingkan dengan tampon saja dalam menghentikan perdarahan. Menurutnya, feracrylum dapat menjadi pilihan yang ideal untuk mengontrol perdarahan. 26 Feracrylum 1% yang digunakan dalam penelitian ini adalah biokompatibel dan biodegradasi. Ketika cairan berkontak dengan serum protein, dia akan membentuk lapisan gumpalan tipis longgar. 26-27,29 Feracrylum 1% disarankan digunakan oleh karena penyembuhan luka akan lebih cepat dan dapat menyelesaikan masalah dengan cepat. Bekuan darah yang stabil (clot stabilization) juga bagian dari kepuasan penggunaan feracrylum 1% sebagai obat. 26 Penggunaan tampon sebagai bahan hemostatik juga baik dengan tanpa atau adanya tambahan larutan hemostatik lain untuk diletakan pada sisi soket dengan cara ditekan atau di gigit. Menggigit tampon mungkin tidak begitu cukup untuk memberikan tekanan pada sisi soket, maka disarankan untuk bisa saja menggunakan jari untuk menekannya untuk beberapa menit. Pada beberapa kasus tekanan akan mempengaruhi awal hemostasis. Bekuan akan terbentuk pada dasar soket. Sangat baik bila mengecek bahwa clot tidak lepas dengan menggunakan kain kasa. Setelah itu kasa baru dapat diletakan kembali pada soket. Pada waktu pelepasan akan tidak ada perdaraahan lagi. 16 Aplikasi penekanan berfungsi untuk menetralkan tekanan
39 hidrostatik dalam pembuluh darah untuk beberapa saat hingga akan terbentuk bekuan darah dan menutup bekas perdarahan. Penekanan biasanya paling biasa dilakukan untuk mengontrol perdarahan. Penekanan harus diaplikasi pada bagian yang berdarah dan sudah diletakkan gauze selama 5 menit. 15 Feracrylum 1% memang lebih baik dibandingkan dengan menggunakan tampon untuk mengontrol perdarahan, tetapi aplikasi tampon saja masih bisa digunakan untuk perawatan pencabutan gigi konvensional. 26
40 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan 1. Ada perbedaan yang signifikan antara waktu pembentukan koagulum darah pasca pencabutan gigi dengan dan tanpa pemberian feracrylum 1% (nilai p = 0,001 < 0,05). 2. Rata-rata waktu pembentukan koagulum darah pada kelompok perlakuan adalah 323,8889 detik, dengan standar deviasi 20,08772 (323,8889 20,08772). 3. Rata-rata waktu pembentukan koagulum darah pada kelompok kontrol didapatkan rata-ratanya adalah 389,4444 detik, dengan standar deviasi 67,52971 (389,4444 67,52971). 6.2 Saran 1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar untuk penelitian selanjutnya. 2. Dalam penelitian ini tidak dibedakan sampel jenis kelamin wanita atau pria, maka dapat diteliti lebih lanjut apakah ada perbedaan waktu pembentukan koagulum darah pada kedua jenis kelamin.