ABSTRAK KADAR HbA1C YANG TINGGI DAN ULKUS YANG LAMA SEBAGAI FAKTOR-FAKTOR RISIKO TERJADINYA AMPUTASI PADA PASIEN KAKI DIABETES DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi dari penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang sampai saat ini masih memberikan masalah berupa ulkus atau luka yang sulit disembuhkan, bahkan sampai bisa menimbulkan gangren dan pada akhirnya berakhir dengan amputasi. Terdapat beberapa faktor risiko terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes, antara lain adalah kadar HbA1C yang tinggi serta ulkus yang lama. Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional retrospektif analitik, dengan rancangan case control study, dengan matching berdasarkan umur dan jenis kelaminu ntuk mencari faktor-faktor risiko terjadinya amputasi pasien dengan diagnosis kaki diabetik pada 76 pasien yang datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denapasar. Data dianalisis dengan menggunakan tabulasi silang tabel 2x2, sehingga didapatkan Odd Ratio (OR). Penelitian ini didapatkan pada kelompok pasien amputasi (kasus) terdapat laki-laki 24 orang (63,2%) dan perempuan 14 (36,8%), begitu juga pada kelompok kontrol (match). Umur penderita terendah (minimum) adalah 40 tahun dan tertinggi (maksimum) 76 tahun dengan umur rata-rata pasien 57,2 ± 8,2. Analisis lebih lanjut pada penelitian ini mendapatkan bahwa lama ulkus 3 bulan, OR 10,0 (95% CI 2,4-88,2; p=0,0001), kadar HbA1c 6,5dengan OR 20,0 (95% CI 3,1-828; p=0,0000). Kadar HbA1C 6,5serta lama ulkus 3 bulan merupakan faktor-faktor risiko terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes. Kata kunci: kaki diabetes, HbA1C, Ulkus, amputasi. ABSTRACT HIGH LEVELS OF HbA1C AND LONG ULCER AS RISK FACTORS OF AMPUTATION IN DIABETIC FOOT PATIENT AT SANGLAH GENERAL HOSPITAL
Diabetic foot is one of the complications of Diabetes Mellitus (DM) which is still giving problems such as ulcers or wounds that are difficult to cure, and even can cause gangrene and ultimately leading to amputation. There are several risk factors for amputation in patients with diabetic foot; such as high levels of HbA1C and long ulcer. This study is an observational study retrospective analytic by design a case control study with matching based on age and gender to looking for risk factors for amputation patients with diagnosis of diabetic foot in 76 patients who come to Sanglah General Hospital Denpasar. Data were analyzed using cross tabulation tables 2x2, and we ve got the Odd Ratio (OR) as a result. In this study, group of patients with amputations (cases) are 24 male (63.2%) and 14 women (36.8%), as well as in the control group (match). Lowest patient age (minimum) is 40 years old and the highest (maximum) 76 years, with an average age of 57.2 ± 8.2 years. Further analysis of this study found that the long ulcers 3 months, OR 10.0 (95% CI 2.4-88.2; p = 0.0001), levels of HbA1c 6.5 with OR 20.0 (95% CI 3.1-828; p = 0.0000). Levels of HbA1C 6.5 and ulcer 3 months old are the risk factors for amputation in patients with diabetic foot. Keywords: diabetic foot, HbA1C, ulcer, amputation. DAFTAR ISI SAMPUL DALAM... i PRASYARAT GELAR... ii LEMBAR PENGESAHAN... iii PENETAPAN PANTIA PENGUJI... iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v UCAPAN TERIMA KASIH... vi Halaman
ABSTRAK... x ABSTRACT... xi DAFTAR ISI... xii DAFTAR GAMBAR... xvi DAFTAR TABEL... xvii DAFTAR SINGKATAN... xviii DAFTAR LAMPIRAN... xix BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 6 1.3 Tujuan Penelitian... 6 1.3.1 Tujuan Umum... 6 1.3.2 Tujuan khusus... 6 1.4 Manfaat Penelitian... 7 1.4.1 Manfaat Teoritis... 7 1.4.2 Manfaat Praktis... 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 8 2.1 Diabetes Melitus... 8 2.1.1 Definisi... 8 2.1.1 Klasifikasi Diabetes melitus... 8 2.1.1 Diagnosis Diabetes melitus... 9 2.1.2 Komplikasi lanjut Diabetes Melitus... 10 2.2 Definisi Diabetik foot... 10 2.3 Patofisiologi Diabetik foot... 10 2.3.1 Neuropati... 10 2.3.2 Peripheral Vascular Disease... 12 2.4 Klasifikasi Diabetik foot.... 13 2.5 Gangguan Penyembuhan luka pada Diabetes...16 2.6 Pemeriksaan Fisik Kaki Diabetes... 18 2.6.1 Pemeriksaan Fisik... 18 2.6.2 Pemeriksaaan Penunjang... 19
2.7 Batasan HbA1C... 20 2.8 Ulkus Diabetikum...22 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP... 25 3.1 Kerangka Berpikir... 25 3.2 Konsep Penelitian... 26 3.3 Hipotesis Penelitian... 27 BAB IV METODE PENELITIAN... 28 4.1 Rancangan Penelitian... 28 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 30 4.3 Penentuan Sumber Data... 30 4.3.1 Populasi Penelitian... 30 4.3.2 Sampel Penelitian... 31 4.4 Kriteria Responden... 31 4.3.1 Kriteria Inklusi... 31 4.3.2 Kriteria Ekslusi... 31 4.5 Cara Pengambilan Sampel... 31 4.5.1 Sampel Kasus... 31 4.5.2 Sampel Kontrol... 32 4.6 Besar Pengambilan Sampel... 32 4.7 Variabel Penelitian... 32 4.8 Definisi Operasional Variabel... 33 4.9 Alur Penelitian dan Cara Kerja... 36 4.10 Analisis Data... 37 BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 41 5.1 Karakteristik Variabel Kontrol Subyek Penelitian... 41 5.1.2 Analisis Bivariat Faktor-faktor yang berhubungan dengan Terjadinya Amputasi pada pasien kaki diabetes... 43 5.1.3 Analisis Multivariat Faktor-faktor yang berhubungan dengan Terjadinya Amputasi pada pasien kaki diabetes... 44 5.2 Pembahasan... 45 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN... 51
6.1 Simpulan... 51 6.2 Saran... 51 DAFTAR PUSTAKA... 52 LAMPIRAN-LAMPIRAN... 57
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Seiring dengan meningkatnya status sosial dan ekonomi, pelayanan kesehatan masyarakat, perubahan gaya hidup, bertambahnya umur harapan hidup, maka di Indonesia mengalami pergeseran pola penyakit dari penyakit menular menjadi penyakit tidak menular, hal ini di kenal dengan transisi epidemiologi. Kecenderungan meningkatnya prevalensi penyakit tidak menular salah satunya adalah Diabetes Melitus (DM). Menurut data World Health Organization (WHO), jumlah pasien penderita DM sejumlah 171 juta jiwa, pada tahun 2000 dan diperkirakan akan meningkat mencapai angka 366 juta jiwa pada tahun 2030. Peningkatan populasi DM berdampak pada peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis DM, yang mana sebanyak 15-25% penderita DM akan mengalami ulkus kaki diabetik di dalam hidup mereka (Singh dkk, 2005). Di Amerika Serikat, Huang dkk. (2009) memproyeksikan jumlah penyandang DM dalam 25 tahun ke depan (antara tahun 2009-2034) akan meningkat 2 kali lipat dari 23,7 juta menjadi 44,1 juta, biaya perawatan per tahun meningkat sebanyak 223 miliar dolar dari 113 menjadi 336 miliar dolar Amerika Serikat. Biaya pengobatan DM dan komplikasinya pada tahun 2007 di Amerika Serikat mencapai 116 miliar dolar, dimana 33% dari biaya tersebut berkaitan dengan pengobatan ulkus kaki diabetik (Driver dkk, 2010). Di Indonesia, prevalensi nasional penyakit DM adalah 1,1% (Riskesdas, 2007). Indonesia kini telah menduduki ranking keempat jumlah penyandang DM terbanyak setelah Amerika Serikat, China dan India. Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik (BPS) jumlah penyadang
diabetes pada tahun 2003 sebanyak 13,7 juta orang dan berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada 2030 akan ada 20,1 juta penyandang DM. WHO memperkirakan kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (Pusat Data dan InformasiPERSI, 2012). Penyakit kaki diabetes adalah masalah ekonomi dan sosial utama di seluruh dunia. Di negara-negara maju, kejadian tahunan ulkus diabetes mencapai 2%, dan merupakan penyebab utama amputasi non trauma pada pasien dengan diabetes (Boulton dkk, 2005). Telah diketahui bahwa Peripheral Artery Disease (PAD) merupakan salah satu bentuk gangguan vaskuler pada ulkus kaki diabetik sebagai sumber penyebab hipoksia jaringan, karena kebanyakan ulkus kaki diabetik berlokasi pada bagian kaki yang mengalami iskemia akibat komplikasi vaskuler dari DM kronis (Lerman, 2003). Kejadian PAD pada ulkus kaki diabetik bervariasi antara 10-60%, dan merupakan prediktor kuat untuk ulkus kaki kronis yang sulit sembuh, amputasi ektremitas bawah, morbiditas dan mortalitas (Tellechea dkk, 2010). Komplikasi menahun DM di Indonesia terdiri atas neuropati 60%, penyakit jantung koroner 20,5%, ulkus diabetika 15%, retinopati 10%, dan nefropati 7,1% (Waspadji S, 2006). Penanganan ulkus kaki diabetes memerlukan kerjasama tim dari berbagai disiplin ilmu. Penanggulangan DM, kontrol kadar gula darah, penanganan ulkus, infeksi, gangguan vaskular, gangguan nutrisi merupakan tantangan tesendiri bagi dokter maupun petugas medis yang terlibat. Beberapa strategi telah dikembangkan untuk menangani penyakit kaki dibetes, penanganan umumnya adalah dengan cara pembedahan, debridement jaringan mati, evakuasi nanah dan amputasi. Amputasi merupakan momok tersendiri bagi penderita kaki diabetes. Dengan memahami kemungkinan penyembuhan kaki diabetes maka tindakan amputasi yang tidak perlu dan pemborosan biaya yang timbul karena perawatan berkepanjangan dan debridemen berulang
dapat dihindari (Tardivo dkk, 2015). Amputasi pada kaki diabetik diindikasikan bila terdapat neuropati diabetik, penyakit pembuluh darah, dan deformitas ulseratif yang telah menyebabkan nekrosis jaringan lunak, osteomyelitis, sepsis, atau nyeri. Secara keseluruhan, DM adalah penyebab utama untuk amputasi non traumatik tungkai bawah (Sage, 2006; Weledji, 2014). Faktor-faktor yang paling berpengaruh terhadap kejadian amputasi antara lain Infeksi Luka Operasi (ILO), vaskulopati, riwayat amputasi sebelumnya dan kadar leukosit > 11.000/mm 3 (Lipsky, 2011). Temuan utama studi diabetes oleh Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) telah menunjukan pentingnya tes HbA1C. Studi menunjukan bahwa menurunkan angka HbA1C dapat menunda atau mencegah komplikasi kronik (Gershater MA, dkk, 2009). Pengukuran HbA1C sebagai dasar penilaian glikemik, didapatkan kelompok pasien diabetes dengan pemberian insulin konvensional memperoleh nilai 9% sepanjang penelitian. Pada kelompok pemberian insulin intensif, resiko mengalami retinopati berkurang 76%, risiko menderita proteinuria berkurang 54% dan risiko neuropati klinis berkurang 60% (DCCT Research,2004). Semakin tidak terkontrolnya kadar gula darah (HbA1C 6,5%) semakin tinggi angka komplikasi yang terjadi pada penderita ulkus diabetikum. Pengukuran HbA1C untuk memprediksi risiko komplikasi mikrovaskuler telah menyebabkan pemeriksaan HbA1C direkomendasikan penggunaanya secara luas (DCCT Research, 2004). Gangguan penyembuhan ulkus kaki diabetik menurut Tellechea dkk. (2010) terjadi karena 4 faktor yaitu adanya hiperglikemia yang berlangsung secara terus menerus, lingkungan pro-inflamasi, penyakit arteri perifir, dan neuropati perifir, keempat keadaan di atas secara bersam-sama menyebabkan gangguan fungsi sel imun, respon inflamasi menjadi tidak efektif, disfungsi sel endotel, dan gangguan neovaskularisasi (Kirsner dkk, 2010).
Identifikasi dini faktor-faktor risiko terjadinya ulkus diabetikum akan menurunkan terjadinya komplikasi termasuk kemungkinan dilakukan amputasi. Ulkus diabetikum biasanya disebabkan oleh beberapa faktor (Stillman R, 2004). Secara umum meliputi kombinasi diabetik neuropati, insufisiensi arteri yang ke kaki, dan trauma lokal. Suatu penelitian multisenter akhirakhir ini menunjukkan bahwa 63% ulkus diabetikum disebabkan oleh 3 hal yaitu neuropati sensoris perifer, trauma, dan deformitas pada kaki (Swagata IB,2006). Beberapa faktor lain telah tercatat seperti faktor usia, lama menderita DM, kontrol gula darah yang buruk, kalus pada kaki, riwayat ulkus atau amputasi, iskemia, infeksi, perawatan kaki yang buruk, edema, mobilitas sendi yang kurang (Malgrange Ddkk, 2003; Swagata IB, 2006), retinopati, proteinuria, hipertensi dan kolesterolemia (Frykenberg RG dkk, 2000). Kombinasi faktor resiko dan lingkungan yag buruk seperti tekanan berulang pada kaki, sepatu yang terlalu ketat, akhirnya akan merusak jaringan, merupakan dasar terjadinya ulkus pada kaki (Swagata IB, 2006; Frykberg RG, 2001). Sekitar 15% ulkus diabetes pada kaki diabetes akan menjadi osteomyelitis, merupakan risiko mengalami amputasi (Miller JC, 2006). Gejala-gejala lain yang biasanya sebagai pertanda osteomyelitis pasien kaki diabetes antara lain pembengkakan pada kaki atau jempol pasien, riwayat ulkus pada kaki, peningkatan WBC yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, atau tanda-tanda inflamasi lainnya, atau adanya hiperglikemia (Collins MS, dkk 2005). Amputasi merupakan tindakan yang disarankan untuk penanganan pada pasien osteomyelitis kronis (Lipsky dkk, 2012). Belum ada penelitian yang membandingkan secara langsung penanganan secara primer pembedahan dengan secara primer medikamentosa, namun penanganan osteomyelitis non-bedah dengan pengobatan jangka panjang (3-6 bulan) dengan penggunaan antibiotik dilaporkan secara klinis mengalami kesuksesan mencapai 65%-80% (Senneville dkk, 2008; Embil JM dkk, 2006)
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan kadar HbA1C 6,5%, dan lamanya ulkus lebih dari 3 bulan sebagai faktor-faktor risiko terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes di RSUP Sanglah, Denpasar Bali. 1.2. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang tersebut diatas maka rumusan masalah pada penelitian ini: 1. Bagaimanakah hubungan kadar HbA1C 6,5% terhadap terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Bali? 2. Bagaimanakah hubungan lamanya ulkus 3 bulan terhadap terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Bali? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui hubungan kadar HbA1C 6,5% dan lamanya ulkus 3 bulan untuk memprediksi terjadinya risiko amputasi pada pasien kaki diabetes di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Bali. 1.3.1 Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui kadar HbA1C sebagai faktor risiko terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Bali. b. Untuk mengetahui lamanya ulkus sebagai faktor risiko terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Bali. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Ilmiah
1. Dalam bidang akademik, hasil penelitian diharapkan dapat menambah pengetahuan dalam upaya mengetahui faktor faktor risiko terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Bali. 2. Dalam bidang riset, penelitian ini dapat dipakai sebagai data awal untuk melakukan penelitian-penelitian lebih lanjut terutama tentang upaya peningkatan akurasi dalam mendeteksi terjadinya risiko amputasi pada pasien kaki diabetes. 1.4.2 Manfaat Praktis 1. Untuk mendeteksi dini kemungkinan amputasi pada pasien kaki diabetes. 2. Untuk bahan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) kepada pasien dan keluarga penderita kaki diabetes untuk kemungkinan amputasi pada pasien tersebut. 3. Untuk mengetahui risiko terjadinya amputasi pada pasien dengan kaki diabetes, sehingga bisa dilakukan dtindakan pencegahan.