dokumen-dokumen yang mirip
INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) Tanggal lahir (B/W or Color) Provinsi. Kode Pos. No HP

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL NOMOR 7293 TAHUN 2015 TENTANG

PENJARI}IGAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS ISL.AI' NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA PERTODE

FORMULIR I..., Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama di

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017

PENGUMUMAN. Alhamid, S.Ag., M.Si

Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat, tgl lahir :... Alamat Madrasah :... :...

FORMULIR PENDAFTARAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA

Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah

Sebagai kelengkapan berkas pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

PENGUMUMAN TENTANG PENERIMAAN CALON REKTOR UNIVERSITAS SUBANG TAHUN

PANITIA SELEKSI PEMILIHAN CALON KOMISIONER DAN DEPUTI KOMISIONER BADAN PENGELOLA TABUNGAN PERUMAHAN RAKYAT

Kepada: Pangkat/Gol.Ruang

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

PENGUMUMAN NOMOR PENG-112/SJ/2011 TENTANG PENGUMUMAN KEDUA SELEKSI PENGISIAN CALON PEJABAT FUNGSIONAL PENELITI KEMENTERIAN KEUANGAN

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

KEMENTERIAN AGAIVIA REPUBLI K I NDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

Lampiran II FORMULIR PENDAFTARAN NAMA LENGKAP :... N I P :... TEMPAT / TANGGAL LAHIR :... PANGKAT / GOLONGAN RUANG :... PENDIDIKAN TERAKHIR :...

Nomor : Sti.33.1/PAN/01/2016 Sorong, 04 Januari 2016 Lampiran : 1 (satu berkas) Perihal : Pendaftaran Bakal Calon Ketua STAIN Sorong

MASA JABATAN o:::o*o,", "i3li. ?$i IiSi S,??:fffi ilie?l. PANITIA PINJARINGAN BA KA t RTKTOR UINANIASARI MASAJABATAN

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Telpon : , Fax: JAKARTA

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR (S3) 20.../20...

PENGUMUMAN NOMOR : 002 / PANSEL / VI / 2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DEMAK

PENGUMUMAN Nomor : UIN.02/PAN.WD/DSH/002/2015

P E N G U M U M A N Nomor : 001/Pan. PBCR/III/2017

FORMASI KEBUTUHAN *) JABATAN FUNGSIONAL ANALIS KEBIJAKAN (JFAK) **)

PENGUMUMAN Nomor: UIN.02/P3D.ST/02/2010 TENTANG PENERIMAAN DAN PENDAFTARAN CALON DEKAN PERIODE

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SELEKSI TERBUKA JABATAN ESELON I BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN TAHUN 2014

SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PENGUMUMAN Nomor : 800/04/Pansel/2018 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

Logo Daerah/Logo Sekolah

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

Asli Surat Keterangan Senii--aari aotter

DENGAN HORMAT, SEHUBUNGAN DENGAN PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI NOMOR... TENTANG SELEKSI TERBUKA CALON

PERATURAN SENAT UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN NOMOR : 17 TAHUN 2013

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR


PENGUMUMAN NOMOR : W18.A/ 319 /KP.04.6/VI/2016

PENGUMUMAN. Nomor : 003/Pansel-JPT/X/2017

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : 01/PANSEL-PUPR/JPT-M/2016 TENTANG

Sekretariat Gedung Rektorat Lt. IV (Sayap Timur) Jalan Majapahit 62 Mataram Telp

FORMAT PENGUMUMAN PENDAFTARAN PENGUMUMAN NOMOR... TENTANG

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2013/2014

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL,

PENGUMUMAN. Un. 03.PPs/PP.01.1/595/2014. Bantuan Beasiswa Kualifikasi S2 Calon Pengawas Pendidikan Agama Islam

SURAT PERNYATAAN. N a m a :... No. Peserta :... NUPTK :... Mapel :... Instansi :... Alamat :... No. HP. :...

PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

PENGUMUMAN NOMOR: 18/Pansel-JPT/Kemsos/11/2017

SURAT LAMARAN. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

Sekretariat Gedung Rektorat Lt. IV (Sayap Timur) Jalan Majapahit 62 Mataram Telp

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Telp. (0651) 22442, 22510, Fax. (0651) 25103, Banda Aceh

PENGUMUMAN NOMOR : 800/ 01 -Pansel /2017 SELEKSI CALON KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

Contact person : HP PANITIA PEMILIHAN REKTOR

PASCASARJANA UIN IMAM BONJOL PADANG

I. Jabatan Lowong : Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan. II. Tugas Pokok dan Fungsi Jabatan : No Tupoksi Uraian

Nomor: 001 /PANSEL.JPTP/2016 tentang seleksi terbuka calon pejabat pimpinan tinggi pratama (Eselon II.a) di lingkungan Universitas Siliwangi

SURAT REKOMENDASI. N a m a N I P. Pangkat/Golongan Ruang J a b a t a n

PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 24/IX/BSN-2015 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAL TAHUN 2015

Formulir II PAKTA INTEGRITAS. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

SYARAT LAMARAN. Ketua Program Doktor Ilmu Manajemen Universitas Jenderal Soedirman Jl. DR. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123

Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di Palembang

PANITIA SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN

Persyaratan Wakil Rektor/Dekan di Lingkungan Universitas Mataram Periode :

FORM I. Sei Rampah, Mei 2017

SURAT REKOMENDASI. N a m a N I P. Pangkat/Golongan Ruang J a b a t a n

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPP-DN)

Formulir I Palembang, April Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Pattimura No.20 Kebayoran Baru Jak.Sel Telp , nec.

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PENGUMUMAN. Nomor : 800/31/Pansel-IV/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

PENGUMUMAN Nomor :KP SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II) BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANANTAHUN 2015

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Jl. Gatot Subroto No. 31 Telp. (021) Fax. (021) Jakarta Pusat 10210

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SEKRETARIAT DAERAH

2018, No Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lemb

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PANITIA SELEKSI. PENGUMUMAN Nomor : Ol/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER (S2) 20.../20...

FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN

III. PERSYARATAN KHUSUS

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

FORM KONSULTASI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

PENGUMUMAN NOMOR : 03 /PANSEL/JPTP/V/2018 TENT ANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KOTA MADIUN TAHUN 2018

Transkripsi:

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR MASA JABATAN 2016-2020 Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate 20731 Telp. (061) 6615683 6622925; Fax. (061) 6615683 FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UIN SUMATERA UTARA MEDAN MASA JABATAN 2016-2020 Nama Lengkap : ------------------------------------------------------------------------------ NIP : ------------------------------------------------------------------------------ Tempat / Tgl Lahir : ------------------------------------------------------------------------------ Pangkat/Gol/Ruang : ------------------------------------------------------------------------------ Pendidikan Terakhir : ------------------------------------------------------------------------------ Jabatan Terakhir : ------------------------------------------------------------------------------ Satuan Kerja : ------------------------------------------------------------------------------ Alamat : ------------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- No. Telp Kantor : ----------------------------------------------------------------------------- No. HP : ----------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- 2016 Pendaftar, ---------------------------------------------------- NIP. Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Sumatera Utara Medan Masa Jabatan 2016-2020

SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : ------------------------------------------------------------ NIP : ------------------------------------------------------------ Tempat / Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------------ Pangkat/Gol. Ruang : ------------------------------------------------------------ Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor UIN Sumatera Utara Medan Masa Jabatan 2016 2020. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.,..2016 Pembuat Pernyataan NIP.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DI LUAR UIN SU MEDAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : ------------------------------------------------------------ NIP : ------------------------------------------------------------ Tempat / Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------------ Pangkat/Gol. Ruang : ------------------------------------------------------------ Pendidikan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Jabatan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Rektor UIN Sumatera Utara Medan Masa Jabatan 2016 2020, Saya bersedia melepaskan jabatan di luar UIN Sumatera Utara Medan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.,..2016 Pembuat Pernyataan NIP.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : ------------------------------------------------------------ NIP : ------------------------------------------------------------ Tempat / Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------------ Pangkat/Gol. Ruang : ------------------------------------------------------------ Pendidikan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Jabatan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Sumatera Utara Medan adalah benar. Apabila ternyata dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang saya lampirkan adalah palsu/ tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.,..2016 Pembuat Pernyataan NIP.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI DI MEDAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : ------------------------------------------------------------ NIP : ------------------------------------------------------------ Tempat / Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------------ Pangkat/Gol. Ruang : ------------------------------------------------------------ Pendidikan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Jabatan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Rektor UIN Sumatera Utara Medan Masa Jabatan 2016 2020, saya bersedia berdomisili di Medan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.,..2016 Pembuat Pernyataan NIP.

KOP INSTANSI SURAT IZIN Nomor: Rektor UIN/IAIN..memberikan izin kepada: Nama Lengkap : ------------------------------------------------------------ NIP : ------------------------------------------------------------ Tempat / Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------------ Pangkat/Gol. Ruang : ------------------------------------------------------------ Pendidikan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Jabatan Terakhir : ------------------------------------------------------------ Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor UIN Sumatera Utara Masa Jabatan 2016 2020. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.,..2016 Rektor UIN/IAIN NIP.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( CV ) Foto Warna 4 x 6 A. IDENTITAS DIRI 1 Nama Lengkap : 2 Tempat/ Tgl Lahir : 3 NIP : 4 Pangkat/ Gol. Ruang : 5 Jenis Kelamin : 6 Agama : 7 Status : 8 Alamat Rumah : 9 Alamat Kantor : 10 Telp. Kantor : 11 No. HP : 12 E-mail : B. PENDIDIKAN 1. Pendidikan Dalam/Luar Negeri No. Tingkat Nama Sekolah Jurusan Lulus Tempat Kepala / Rektor 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2. Kursus dan Pelatihan No. Nama Penyelenggara Lama Sertifikat Tempat Tahun Kursus 1. 2. 3. 4. 5. 6. C. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan No. Pangkat/Gol. TMT Nomor SK Tanggal Penanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. Riwayat Jabatan No. Jabatan TMT Nomor SK Tanggal Penanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

D. PENGALAMAN Kunjungan ke Luar Negeri No. Negara Tujuan Lama Yang Membiayai 1. 2. 3. 4. 5. 6. E. PUBLIKASI ILMIAH 1. Internasional No. Judul Jenis Penerbit No.reg/ISSN/ISBN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. Nasional No. Judul Jenis Penerbit ISSN/ISBN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

3. Konferensi Nasional dan Internasional No. Nama Kegiatan Narasumber/ Partisipan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Waktu Tempat Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah....,..2016 Yang Membuat. NIP.

EPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2015 INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL Nama NIP Pendidikan Pasphoto Email : Tanggal lahir (B/W or Color) Alamat Rumah : Tempat lahir 4 X 6 Jenis Kelamin Kab/Kota Provinsi No Telephon Kode Pos No HP B. PERNYATAAN 1. Aspek Moralitas/Integritas Diri Petunjuk : Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara! Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam

EPUBLIK INDONESIA 2. Kepemimpinan Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 3. Kemampuan Manajerial Petunjuk : Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk : Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara miliki selama menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contoh! Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam

EPUBLIK INDONESIA 5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! 6. Visi, Misi & Program Petunjuk : Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya?...,... 20... CALON REKTOR/KETUA Ttd (...) Catatan: 1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran. 2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam