Lampiran 1. Alur Pikir

72 Lampiran 1 Alur Pikir Irigasi dalam Perawatan Endodonti 1. Keberhasilan perawatan endodonti sangat bergantung pada preparasi chemomechanical dan obturasi saluran akar. 2. Irigasi paling berperan penting pada perawatan endodonti sebagai disenfeksi dan membuang smear layer selama dan sesudah proses preparasi. 3. Bahan irigasi yang ideal adalah Memiliki sifat antimikroba Mampu melarutkan jaringan pulpa vital ataupun nekrotik Tidak toksik Memiliki tegangan permukaan yang rendah Dapat menjadi pelumas yang baik Mampu mencegah pembentukan smear layer selama instrumentasi atau mengeliminasi smear layer yang terbentuk. 4. Bahan irigasi yang sering digunakan adalah sodium hipoklorit, EDTA, klorheksidin, MTAD atau kombinasi dari bahan-bahan tersebut. Bahan Irigasi 1. Sodium Hipoklorit Diperkenalkan oleh Dakin pada perang dunia I Pertama kali digunakan sebagai terapi saluran akar oeh Walker tahun 1936 Digunakan sebagai medikamen oleh Grossman pada tahun 1941 Sodium hipoklorit 2,5% dan 5% dapat melarutkan pulpa dan jaringan nekrotik (Madden, 1977) Memiliki sifat antimikroba Toksisitas tinggi Tidak mampu mengeliminasi smear layer anorganik, sehingga harus dikombinasikan dengan bahan irigasi lainnya. 2. EDTA Bahan irigasi chelator Mampu mengeliminasi smear layer anorganik EDTA bereaksi dengan jaringan anorganik dan menggantikan ion kalsium dan ion natrium sehingga

73 5. Pada saat tindakan preparasi saluran akar secara mekanis dengan instrumen endodonti, terjadi pembentukan lapisan/layer berupa materi organik dan anorganik yang disebut smear layer. Oleh karena itu, sodium hipoklorit tidak dapat mengeliminasi smear layer karena pada materi utama pada smear layer adalah materi anorganik (Lester & Boyde, 1977). 6. Ketebalan smear layer diperkirakan 1 µm dan sebahagian besar mengandung materi anorganik. (Goldman et al, 1981) 7. Smear layer hanya ditemukan pada bagian saluran akar yang diinstrumentasi, sedangkan pada saluran akar yang tidak diinstrumentasi tidak ditemui adanya smear layer. (Madder et al, 1984, Shaper dan Zapke, 2000) 8. Alasan utama smear layer harus dieliminasi karena smear layer terdiri dari bakteri yang dapat bertahan hidup dan dapat bermultiplikasi serta dapat berproliferasi ke dalam tubulus membentuk senyawa baru yang larut dalam cairan irigasi. EDTA juga memiliki efek antibakteri yang rendah dan bahkan sama sekali tidak memiliki sifat antibakteri sehingga penggunaannya sebagai bahan irigasi harus dikombinasikan dengan NaOCl. Calt & Serper (2002) menyatakan bahwa 10 ml bahan irigasi 17% EDTA selama 1 menit efektif dalam eliminasi smear layer, tetapi pengaplikasian EDTA 17% setelah 10 menit dapat menyebabkan erosi pada peritubular dan intertubular dentin. 3. Klorheksidin Memiliki efek antimikroba yang terus-menurus dengan durasi yang panjang Tidak dapat mengeliminasi smear layer. Tidak dapat melarutkan sisasisa jaringan nekrotik. 4. MTAD Memiliki efek antimikroba

74 dentin.(brannstorm & Nyborg, 1973) Dapat mengeliminasi smear layer anorganik MTAD disarankan penggunaannya sebagai irigasi final karena tidak dapat melarutkan smear layer organik. Dari uraian di atas terlihat bahwa bahan irigasi yang selama ini digunakan terbuat dari bahan-bahan kimia yang dapat memberikan efek samping atau toksik pada jaringan. Diperlukan suatu bahan irigasi yang memiliki khasiat yang lebih baik dan biokompatibel Prioritas dan fokus penelitian untuk pembangunan nasional (JAKSTRANAS IPTEK 2015-2019) tentang pengembangan dan penemuan bahan baru dari tanaman tradisional dalam bidang kesehatan Buah Lerak Salah satu bahan alami yang dapat dikembangkan adalah buah lerak. Buah lerak telah digunakan sebagai insekstisida, nematisida, antiseptik, bahan dasar sampo serta kosmetik. Khasiat farmakologik buah lerak antara lain sebagai antijamur, bakterisid, antiinflamasi dan peluruh dahak.

75 Buah lerak ini terdiri dari biji yang mengandung minyak dan daging buah yang mengandung saponin, alkaloid, polifenol, antioksidan, flavanoid serta tannin. Flavanoid diduga dapat merusak membran sel karena sifatnya yang lipofilik dan kemampuannya membentuk kompleks dengan protein ekstraseluler. Senyawa polifenol menghambat enzim penting mikroorganisme, sedangkan alkaloid sudah digunakan berabad-abad dalam bidang medis karena dapat melawan sel asing melalui ikatan dengan DNA sel sehingga mengganggu fungsi sel. Senyawa saponin dapat bekerja sebagai antimikroba yang diduga akan menyerang lapisan batas sel bakteri melalui ikatan gugus polar dan non polar sehingga menyebabkan terjadinya lisis pada dinding sel bakteri. Saponin juga bersifat sebagai surfaktan (menurunkan tegangan permukaan) dan deterjen yang dapat melarutkan kotoran. Penelitian Fitrawati J dan Nevi Y (2007) menunjukkan bahwa ektstrak etanol lerak 0,01% memiliki efek antifungal dan dapat menghambat pertumbuhan Candida albicans Peneltian Irham dan Nevi Y (2007) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 0,01% memiliki efek antibakteri terhadap Streptococcus Mutans Penelitian Sanny dan Nevi Y (2008) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak memiliki efek antibakteri terhadap Fusobacterium nucleatum dengan nilai KHM 0,25% Penelitian Elvia ER dan Nevi Y (2008) menyatakan bahwa ekstrak lerkak 0,01% dan saponin buah lerak 0,008% dapat mencegah kebocoran mikro karena dapat mengangkat smear layer Penelitian Marsha RD dan Nevi Y (2010) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 25% mempunyai efek antibakteri terhadap Enterococcus faecalis Penelitian Mutia Pratiwi dan Nevi Y (2010) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 0,01% dapat menurunkan sel-sel radang pada tikus wistar jantan. Penelitian Bakti FU dan Nevi Y (2010) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak memiliki efek anlagetik pada konsentrasi 2,5 %, 5%, dan 7,5%.

76 Siregar SN dan Nevi Y (2011) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 1.25% diperoleh nilai LC50 Penelitian Rosida IY (2013) menunjukkan bahwa ekstrak buah lerak (Sapindus rarak) 0,01% sebagai dentin conditioner efektif mampu membersihkan smear layer dan sama efektifnya dengan asam poliakrilat 10% Penelitian Fifin IS dan Nevi Y (2013) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 25% mempunyai tegangan permukaan yang lebih rendah dari klorheksidin 2% sehingga dengan nilai tegangan permukaan rendah suatu bahan irigasi dapat berpenetrasi lebih dalam pada tubulus dentin. Penelitian Syarifah M dan Nevi Y (2013) menunjukkan bahwa tegangan permukaan ekstrak etanol lerak dengan konsentrasi 5-25% memiliki tegangan permukaan lebih rendah dibandingkan dengan NaOCl 2,5%. Penelitian Vivi L dan Nevi Y (2014) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 25% mempunyai efek antibakteri terhadap Porphyromonas gingivalis Penelitian Teo HY dan Nevi Y (2015) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 6,25%, 12,5% dan 25% memiliki efek untuk melarutkan jaringan pulpa pada waktu kontak 2 menit, 5 menit dan 10 menit. Ekstrak lerak mempunyai daya untuk melarutkan jaringan pulpa yang lebih tinggi dibandingkan dengan NaOCl 2,5% dari segi konsentrasi dan waktu kontak. Dari uraian diatas, banyak kelemahan dari sodium hipoklorit dan EDTA. Esktrak etanol lerak memiliki beberapa kelebihan sesuai dengan syarat bahan irigasi. Namun, sejauh ini belum ada penelitian tentang kebersihan dinding saluran akar jika menggunakan ekstrak etanol lerak sebagai bahan irigasi.

77 Timbul permasalahan : Apakah ada pengaruh ekstrak etanol buah lerak pada konsentrasi 25% terhadap smear layer jika dipakai sebagai bahan irigasi saluran akar gigi? Apakah ada perbedaan pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi sodium hipoklorit 2,5% dan EDTA 17% terhadap smear layer saluran akar gigi? Tujuan penelitian : Untuk mengetahui pengaruh ekstrak etanol buah lerak pada konsentrasi 25% terhadap smear layer jika dipakai sebagai bahan irigasi saluran akar gigi. Untuk mengetahui perbedaan pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi sodium hipoklorit 2,5% dan EDTA 17% terhadap smear layer saluran akar gigi. Judul Penelitian : Pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak (Sapindus rarak DC) dengan sodium hipoklorit dan EDTA terhadap smear layer saluran akar gigi (Studi SEM).

78 Lampiran 2 Alur Ekstraksi Lerak Buah lerak 1 kg dicuci dan dikeluarkan bijinya sehingga diperoleh 940 gram daging buah lerak Daging buah dipotong kecil-kecil (±3mm). Potongan daging buah dimasukkan ke dalam lemari pengering selama seminggu. Lerak yang telah kering seberat 550 gram dihaluskan dengan blender dan diayak dan didapat serbuk 500 gram. 500 gram simplisia dimaserasi dengan 800 ml pelarut etanol 70% selama 3 jam. Pindahkan simplisia ke dalam perkolator dan tambahkan 200 ml etanol 70%. Diamkan selama 24 jam, kemudian biarkan menetes. Tambahkan etanol 70% berulang-ulang secukupnya secukupnya hingga selalu terdapat selapis cairan penyari diatas simplisia. Ekstrak cair. Diuapkan dengan vaccum rotavapor. Ekstrak kental bewarna cokelat kekuningan. Disimpan dalam wadah tertutup dan disimpan dalam kulkas dan diberi label

79 Lampiran 3 Alur Persiapan Sampel 40 buah gigi premolar mandibula yang dicabut untuk keperluan perawatan ortodonti Gigi direndam dalam larutan salin sebelum diberi perlakuan. Mahkota gigi dipotong sampai batas cementoenamel junction Panjang kerja seluruh sampel ditentukan dengan mengukur panjang gigi dan dikurangi 1 mm Preparasi Saluran Akar dengan menggunakan Protaper Universal NiTi rotary instrument Irigasi saluran akar sesuai dengan kelompok perlakuan Ekstrak etanol buah lerak 25% Ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% NaOCl 2,5% + EDTA 17% Salin Saluran akar dikeringkan dengan paper point Sampel akan diukur dari cementoenamel junction dari arah bukolingual sampai ke ujung apeks dan diberi tanda

80 Sampel yang diberi tanda akan bur dengan separating disk dan dibelah dengan menggunakan chisel Uji sampel dengan Scanning Electron Microscope. Analisa Data

81 Lampiran 4 Anggaran Penelitian 1. Kertas saring Rp 5.000 2. Set infus Rp 10.000 3. Separating disk Rp 80.000 4. K-File #10, #15 Rp 100.000 5. Protaper NiTi Rotary Instrument4 set @Rp 800.000 Rp 3.200.000 6. Spuit 5 ml + jarum two side-vented 30G 4 set @Rp 50.000 Rp 200.000 7. Endo accses 4 set @Rp 80.000 Rp 320.000 8. Chisel Rp 20.000 9. Biaya (SEM) 33 sampel @117.000 Rp 3.861.000 10. Buah lerak 1 kg Rp 25.000 11. Etanol 70% Rp 19.000 12. Kertas perkamen Rp 2.000 13. Plastik tertutup Rp 1.000 14. Kapas 1 bungkus Rp 3.000 15. Aluminium foil Rp 10.000 16. Akuades Rp 15.000 17. Larutan NaOCl 2,5% Rp 20.000 18. Larutan salin steril Rp 7.000 19. EDTA 17% Rp 120.000 20. Absorbent Paper Points Rp 40.000 21. Masker dan handscoon Rp 15.000 22. Biaya administrasi laboratorium Farmasi USU Rp 300.000 + Total : Rp 8.373.000

82 Lampiran 5 Jadwal Penelitian Kegiatan Agus Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei 1. Penentuan masalah dan survei ke lab/lapangan X X 2. Penyusunan proposal X X X X X 3. Ujian proposal X 4. Perbaikan proposal X 5. Pengambilan data X 6. Analisis statistik X 7. Penyusunan laporan X 8. Diskusi tim laporan X penelitian 9. Perbaikan X 10. Ujian skripsi X 11. Perbaikan X 12. Penyerahan skripsi ke X departemen, perpustakaan

83 Lampiran 6 Hasil Scanning Electron Microscope (SEM) Kelompok I : Ekstrak etanol buah lerak 25% (Pembesaran 1000x) Sampel 1 Sampel 2

84 Sampel 3 Sampel 4

88 Kelompok II : Kombinasi Ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% Sampel 1 (Pembesaran 1000x) ` Sampel 2

93 Kelompok III : NaOCl 2,5% dan EDTA 17% (Pembesaran 1000x) Sampel 1 Sampel 2

98 Kelompok IV : Salin (Pembesaran 1000x) Sampel 1 Sampel 2

100 Lampiran 7 Uji Kappa Statistik Pemeriksa 1 * Pemeriksa 2 Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent 360 100.0% 0.0% 360 100.0% Count Pemeriksa 1 * Pemeriksa 2 Crosstabulation No smear layer Pemeriksa 2 Moderate smear layer Heavy smear layer Total Pemeriksa 1 No smear layer 63 0 0 63 Moderate smear layer 0 183 0 183 Heavy smear layer 0 0 114 114 Total 63 183 114 360 Symmetric Measures Value Asymp. Std. Approx. Error a Approx. T b Sig. Measure of Kappa 1.000.000 25.659.000 Agreement N of Valid Cases 360 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

101 Lampiran 8 Hasil Uji Kruskall- Wallis Kruskall Wallis NPar Tests Kebersihan Saluran Akar Gigi Ranks Kelompok perlakuan N Mean Rank Ekstrak etanol buah lerak 25% 10 10.60 Ekstrak etanol buah lerak 10 14.80 25% dan NaOCl 2,5% NaOCl 2,5% dan EDTA 10 22.10 17% Salin 10 34.50 Total 40 Test Statistics a,b Kebersihan Saluran Akar Gigi Chi-Square 28.162 df 3 Asymp. Sig..000 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Kelompok perlakuan

102 Lampiran 9 Hasil Uji Mann-Whitney Ranks Kebersihan Saluran Akar Gigi Kelompok Perlakuan N Mean Rank Ekstrak etanol buah lerak 25% Sum of Ranks 10 9.00 90.00 Ekstrak etanol buah lerak 10 12.00 120.00 25% + NaOCl 2,5% Total 20 Test Statistics b Kebersihan Saluran Akar Gigi Mann-Whitney U 35.000 Wilcoxon W 90.000 Z -1.314 Asymp. Sig. (2-tailed).189 Exact Sig. [2*(1-tailed.280 a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Kelompok Perlakuan

103 NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks Kebersihan Saluran Akar Gigi Kelompok Perlakuan N Mean Rank Sum of Ranks Ekstrak etanol buah 10 7.10 71.00 lerak 25% NaOCl 2,5% + EDTA 10 13.90 139.00 17% Total 20 Test Statistics b Kebersihan Saluran Akar Gigi Mann-Whitney U 16.000 Wilcoxon W 71.000 Z -2.952 Asymp. Sig. (2-tailed).003 Exact Sig. [2*(1-tailed.009 a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Kelompok Perlakuan

104 NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks Kelompok perlakuan N Mean Rank Sum of Ranks Kebersihan Saluran Akar Gigi Ekstrak etanol buah lerak 25% 10 5.50 55.00 Salin 10 15.50 155.00 Total 20 Test Statistics b Kebersihan Saluran Akar Gigi Mann-Whitney U.000 Wilcoxon W 55.000 Z -4.119 Asymp. Sig. (2-tailed).000 Exact Sig. [2*(1-tailed.000 a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Kelompok perlakuan

105 NPar Tests [DataSet0] Mann-Whitney Test Kebersihan Saluran Akar Gigi Ranks Kelompok Perlakuan N Mean Rank Ekstrak etanol buah lerak 25% + NaOCl 2,5% Sum of Ranks 10 8.30 83.00 NaOCl 2,5% + EDTA 10 12.70 127.00 17% Total 20 Test Statistics b Kebersihan Saluran Akar Gigi Mann-Whitney U 28.000 Wilcoxon W 83.000 Z -2.193 Asymp. Sig. (2-tailed).028 Exact Sig. [2*(1-tailed.105 a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Kelompok Perlakuan

106 NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks Kelompok perlakuan N Mean Rank Sum of Ranks Kebersihan Saluran Akar Gigi Ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% 10 5.50 55.00 Salin 10 15.50 155.00 Total 20 Test Statistics b Kebersihan Saluran Akar Gigi Mann-Whitney U.000 Wilcoxon W 55.000 Z -4.147 Asymp. Sig. (2-tailed).000 Exact Sig. [2*(1-tailed.000 a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Kelompok perlakuan

107 NPar Tests Mann Whitney Test Ranks Kelompok perlakuan N Mean Rank Kebersihan Saluran Akar Gigi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% 10 6.50 Salin 10 14.50 Total 20 Test Statistics a,b Kebersihan Saluran Akar Gigi Chi-Square 12.667 df 1 Asymp. Sig..000 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Kelompok perlakuan

108 Lampiran 10 Surat Komisi Etik

109 Lampiran 11 Surat Determinasi Tumbuhan

110 Lampiran 12 Surat Penelitian Laboraturium Obat Trasdisional Farmasi USU

111 Lampiran 13 Surat Penelitian Metalurgi LIPI