Nomor : PASCASARJANA UIN IMAM BONJOL PADANG FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S.2) TAHUN 2017/2018 Alamat Kampus/Sekretariat : Kampus I UINIB Padang, Jl. Sudirman No. 15 Padang Telp. 0751-25686,22473 Fax. 0751-22473 http://ps.uinib.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER AGAMA (Diisi dengan huruf balok) A. Identitas Nama Lengkap :...... NIP* :...... Jenis Kelamin : L/P ** Tempat/Tgl. Lahir :...... Nomor KTP :. Nomor Kartu Keluarga :. Pekerjaan :...... Alamat : 1. Tetap :......... 2. Koresponden :...... Nomor Telpon/HP...... :.../... Email :... B. Kelengkapan Persyaratan Administrasi 1. Foto kopi ijazah sarjana yang dilegalisir 2. Foto kopi transkrip nilai yang dilegalisir 3. Surat izin atasan mengikuti pendidikan bagi PNS (dapat dilengkapi setelah lulus) 4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 : 4 lembar 5. Foto copy SK Pegawai SK fungsional terakhir (bagi yang sudah bekerja) 6. Kwitansi Pembayaran Biaya Seleksi Catatan : 1. * Diisi oleh PNS saja ** Coret yang tidak perlu. 2. Lamaran yang tidak lengkap, tidak akan diproses.
C. Biaya Studi Dari : 1. Ditanggung Sendiri 2. Instansi tempat bekerja 3. Instansi lain (jelaskan)............ D. Program Studi yang Dipilih (Tuliskan angka 1 pada kotak untuk pilihan I, dan angka 2 pada kotak untuk pilihan II) : 1. Pendidikan Agama Islam 5. Hukum Keluarga (AS) 2. Pendidikan Bahasa Arab 6. Sejarah Kebudayaan Islam 3. Ilmu al-qur an dan Tafsir 7. Ekonomi Syariah 4. Ilmu al-hadis 8. Pengambangan Masyarakat Islam E. Program Kelas yang Dipilih : Reguler / Reguler Khusus * F. Latar Belakang Pendidikan SD :... Tahun :... SLTP :... Tahun :... SLTA :... Tahun :... Perguruan Tinggi :... Fakultas :... Jurusan :... Tahun Masuk :... Lulus Tahun :... IP Kumulatif :... G. Pendidikan Tambahan/ Penataran/ Kursus Ilmiah No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan
H. Referensi Tuliskan se-nya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. No Nama Alamat Profesi I. Kelengkapan Data Akademik (Kelengkapan data di bawah ini dilampirkan) 1) Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan, seminar, lokakarya Nama Pelatihan/Seminar/ Lokakarya Instansi Pemberi Sertifikat/Piagam Tahun.................................... 2) Judul Hasil Penelitian, Penerbitan HASIL PENELITIAN Judul Tahun Selesai.................................
3) Organisasi Profesi No Lembaga TIngkat Tahun........................... 4) Penghargaan dan Tanda Jasa No Jenis Penghargaan Lembaga Pemberi TIngkat Tahun........................... J. Informasi Lain Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UIN Imam Bonjol Padang dapat melakukan pengecekan. Tanggal : Tanda Tangan : * Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl. Lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... dengan ini menyatakan bahwa :... 1. Legalisir ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk S2 Pascasarjana UIN Imam Bonjol Padang adalah sesuai dengan aslinya; 2. Tidak pernah melakukan tindakan kejahatan yang mendapat hukuman pidana; 3. Sangguh dan bersungguh-sungguh menyelesaikan studi tepat waktu; 3. Bersedia mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Pascasarjana khususnya dan UIN Imam Bonjol Padang umumnya. Apabila terjadi dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuji, seperti tercantum pada butir 1 dan/ atau 2 di atas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri Imam Bonjol Padang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari orang lain....,... 2018 Hormat saya, materai Rp. 6.000,-
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI IMAM BONJOL PADANG PASCASARJANA PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) 1. Nama pelamar :... 2. Konsentrasi Bidang Studi yang dipilih 3. Lama waktu mengenal pelamar : : 1.... 2.... - sebagai bawahan :... tahun - sebagai mahasiswa :... tahun - sebagai kolega :... tahun 4. Kemapuan pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S2 : Hal-hal yang dianggap kuat :...... Baik 5. Minat pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S.2 Tinggi rendah 6. Kemampuan pribadi pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S.2 Baik 7. Kemampuan sosial pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S.2 baik 8. Dalam mengikuti program S.2 diperkirakan pelamar akan berhasil dengan memuaskan cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 9. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : bersedia diminta pertimbangan tidak bersedia diminta pertimbangan 10. Hal-hal yang dianggap kuat pada pelamar............ 11. Hal-hal yang dianggap lemah pada pelamar......... 12. Pemberi rekomendasi Nama :...... Jabatan :...... Alamat :......, 2018 Tanda tangan pemberi rekomendasi... Apabila pemberi rekomendasi akan mengirim langsung ke Pascasarjana UINIB Padang lembaran ini dapat dilepas.
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI IMAM BONJOL PADANG PASCASARJANA PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) 1. Nama pelamar :... 2. Program Studi yang dipilih : 1.... 2.... 3. Lama waktu mengenal pelamar : - sebagai bawahan :... tahun - sebagai mahasiswa :... tahun - sebagai kolega :... tahun 4. Kemampuan pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S2 : Baik 5. Minat pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S.2 tinggi rendah 6. Kemampuan pribadi pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S.2 baik 7. Kemampuan sosial pelamar untuk mengikuti program Pendidikan S.2 baik 8. Dalam mengikuti program S.2 diperkirakan pelamar akan berhasil dengan memuaskan cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 9. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : bersedia diminta pertimbangan tidak bersedia diminta pertimbangan 10. Hal-hal yang dianggap kuat pada pelamar............ 11. Hal-hal yang dianggap lemah pada pelamar......... 12. Pemberi rekomendasi Nama :...... Jabatan :...... Alamat :........,..2018 Tanda tangan pemberi rekomendasi... Apabila pemberi rekomendasi akan mengirim langsung ke Pascasarjana UINIB Padang lembaran ini dapat dilepas.