50
51
52 LAMPIRAN 3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Intan Mariam Tahirah Tempat/Tanggal Lahir : Kelantan / 19 Augustus 1988 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Dr. Sumarsono, No. 30, Kompleks Usu, Medan Riwayat Pendidikan 1. 1995-1998 : SRJK (C) Peir Chih 2. 1999 2000 : SRK Zainab II 3. 2001 2003 : SMA Tengku Amalin Aishah Putri 4. 2004-2005 : SMK Kubang Kerian I 5. 2006 2007 : Kolej Matrikulasi Pulau Pinang 6. 2008 2010 : Faculty of Dentistry; University Mansoura, Egypt. 7. 2010 : National Eye Institute of Optometry 8. 2011 Sekarang : S-1 Fakultas Kedokteran Gigi USU, Medan
53 LAMPIRAN 4 ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya print proposal Rp 50, 000 Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 50, 000 Fotocopy perbanyak proposal Rp 50, 000 PENGUMPULAN DATA Izin Penelitian Rp 350, 000 Fotocopy Kuesioner Rp 30, 000 Fotokopi lembar Pemeriksaan Rp 15, 000 Instrumen: 1. Alat a. Kertas Perkamen Rp 5, 000 b. Kertas Saring Rp 5, 000 c. Kapas Rp 20, 000 d. Aluminum Foil Rp 20, 000 e. Infus Rp 10, 000 f. Botol kosong untuk obat kumur Rp 50, 000 g. Masker Rp 35, 000 h. Handschon Rp 35, 000 2. Bahan a. Biji Ketumbar (1 kilo) Rp 35, 000 b. Etanol 96% Rp 200, 000 c. Akuades Rp 20, 000 d. CMC Rp. 30, 000 e. Sorbitol 5% Rp 65, 000
54 f. Peppermint oil 1% Rp 30, 000 ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN Biaya print Rp 50, 000 CD Rp 10, 000 Penjilidan Rp 100, 000 Fotocopy laporan penelitian Rp 50, 000 Rp 1, 315, 000
55 LAMPIRAN 5 JADWAL PELAKSANAAN SKRIPSI Bulan No Kegiatan Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Maret April 2014 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 1 Persiapan dan Pencarian Judul 2 Perstujuan Judul 3 Pembuatan Proposal 4 Seminar Proposal 5 Perbaikan Proposal Persiapan Penelitian 6 Penelitian, Pengumpulan Data 7 Pengolahan dan Analisis Data 8 Diskusi Tim 9 Sidang
56 Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat sejahtera teman-teman.saya adalah mahasiswa angkatan 2011 Fakultas Kedokteran Gigi USU yang sedang melakukan penelitian tentang Efektifitas Ekstrak Biji Ketumbar 3% sebagai obat kumur terhadap Akumulasi Plak Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU angkatan 2011. Pada kesempatan ini, saya ingin teman-teman mengetahui dan memahami tentang tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian, saya berharap teman-teman bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi anda. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahu pengaruh obat kumur ekstrak biji ketumbar 3% terhadap akumulasi plak pada mahasiswa Fakultas Kedokteran USU Medan angkatan 2011. Manfaat penelitian ini adalah dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luar mengenai penggunaan obat kumur ekstrak biji ketumbar dan diharapkan dapat digunakan sebagai penunjang pemeliharaan kesehatan rongga mulut. Sebelum dilakukan penelitian, teman-teman akan diberikan pasta gigi dan sikat gigi yang sama, serta diajarkan cara menyikat gigi. Pemeriksaan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah pemeriksaan untuk melihat akumulasi plak pada gigi setelah menggunakan obat kumur ekstrak biji ketumbar dengan konsentrasi 3% selama 7 hari. Pemeriksaan akan dilakukan pada hari ke- 0 dan 7dan berlangsung selama kurang lebih 5 menit. Pada penelitian ini, teman-teman tidak dikenakan biaya atau gratis dan tidak terdapat risiko pada subjek yang akan diteliti. Peneliti utama dilakukan oleh saya
57 sendiri Intan Mariam Tahirah dan didampingi rekan mahasiswa Kedokteran Gigi USU Medan. Jika anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatanangi secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada saya. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan kami di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan anda untuk berpatisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan, 20 Disember 2014 Intan Mariam Tahirah Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Telp: 087868182884
58 LAMPIRAN 7 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.. Alamat :.. Telepon/ Hp :.. Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul, Efektifitas Ekstrak Biji Ketumbar 3% sebagai Obat Kumur terhadap Akumulasi Plak Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU angkatan 2011 Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara sadar dan tanpa paksaan. Medan, Yang menyetujui, Subjek penelitian (..)
59 LAMPIRAN 8 Nomor : Tanggal pemeriksaan : Kuesioner Efektifitas Ekstrak Biji Ketumbar 3% sebagai Obat Kumur terhadap Akumulasi Plak Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU angkatan 2011 I. Data Responden Nama : Jenis Kelamin : NIM : Usia : tahun Suku Bangsa : Alamat Tinggal : Telp. / Hp : Universitas : II. Status kesehatan Rongga Mulut 1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? a. Ya b. Tidak
60 2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi? a. 1x/ hari b. 2x/ hari c. 3x/ hari 3. Kapan anda melakukan penyikatan gigi? a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang, dan malam sebelum tidur. 4. Apakah gusi anda mudah berdarah sewaktu penyikatan gigi? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anda sedang memakai pesawat ortodontik? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda memiliki penyakit sistemik? a. Ya, penyakit.. b. Tidak 7. Apakah anda sedang menggunakan obat kumur antiseptik di rumah? a. Ya b. Tidak 8. Apakah anda menggunakan benang floss? a. Ya b. Tidak -TERIMA KASIH
61 LAMPIRAN 9 Nama Subjek : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksaan hari ke : HASIL PEMERIKSAAN KLINIS Indeks Plak o dv mv v Gigi 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 v mv dv o Skor Indeks Plak Individu=
62 Lampiran 10 Uji T tidak berpasangan Group Statistics kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean h0 kelompok kontrol 20.45210.252287.056413 kelompok perlakuan 20.53750.184753.041312 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval Mean Std. Error of the Difference F Sig. t df Sig. (2-tailed) Difference Difference Lower Upper h0 Equal variances assumed Equal variances not assumed.965.332-1.221 38.229 -.085400.069922 -.226950.056150-1.221 34.827.230 -.085400.069922 -.227375.056575 T-TEST GROUPS=kelompok('1' '2') /MISSING=ANALYSIS /VARIABLES=Hari7 /CRITERIA=CI(.95). T-Test Group Statistics kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean h7 kelompok kontrol 20.52260.289532.064741 kelompok perlakuan 20.35220.132107.029540
63 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of Mean Std. Error the Difference F Sig. t df Sig. (2-tailed) Difference Difference Lower Upper h7 Equal variances assumed Equal variances not assumed 10.803.002 2.395 38.022.170400.071162.026340.314460 2.395 26.583.024.170400.071162.024280.316520
64 Lampiran 11 Kelompok Kontrol Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent skor plak kelompok kontrol hari ke-0 20 100.0% 0.0% 20 100.0% skor plak kelompok kontrol hari ke-7 20 100.0% 0.0% 20 100.0% Descriptives Statistic Std. Error skor plak kelompok kontrol hari ke-0 Mean.45210.056413 95% Confidence Interval for Lower Bound.33403 Mean Upper Bound.57017 5% Trimmed Mean.44211 Median.41700 Variance.064 Std. Deviation.252287 Minimum.042 Maximum 1.042 Range 1.000 Interquartile Range.250 Skewness.658.512 Kurtosis.534.992
65 skor plak kelompok kontrol hari ke-7 Mean.52260.064741 95% Confidence Interval for Lower Bound.38709 Mean Upper Bound.65811 5% Trimmed Mean.51817 Median.54150 Variance.084 Std. Deviation.289532 Minimum.042 Maximum 1.083 Range 1.041 Interquartile Range.458 Skewness -.055.512 Kurtosis -.680.992 Uji Normalitas Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. skor plak kelompok kontrol hari ke-0 skor plak kelompok kontrol hari ke-7.125 20.200 *.957 20.479.090 20.200 *.972 20.787 a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. Uji T berpasangan Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 skor plak kelompok kontrol hari ke-0 skor plak kelompok kontrol hari ke-7.45210 20.252287.056413.52260 20.289532.064741
66 Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 skor plak kelompok kontrol hari ke-0 & skor plak kelompok kontrol hari ke-7 20.930.000 Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval Std. Std. Error of the Difference Mean Deviation Mean Lower Upper t df Sig. (2-tailed) Pair 1 skor plak kelompok kontrol hari ke-0 - skor plak kelompok kontrol hari ke-7 -.070500.107963.024141 -.121028 -.019972-2.920 19.009
67 Lampiran 12 Kelompok Perlakuan Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent skor plak kelompok perlakuan hari ke-0 20 100.0% 0.0% 20 100.0% skor plak kelompok perlakuan hari ke-7 20 100.0% 0.0% 20 100.0% Descriptives Statistic Std. Error skor plak kelompok perlakuan hari ke-0 Mean.53750.041312 95% Confidence Interval for Lower Bound.45103 Mean Upper Bound.62397 5% Trimmed Mean.53011 Median.54200 Variance.034 Std. Deviation.184753 Minimum.250 Maximum.958 Range.708 Interquartile Range.271 Skewness.351.512 Kurtosis -.152.992
68 skor plak kelompok perlakuan hari ke-7 Mean.35220.029540 95% Confidence Interval for Lower Bound.29037 Mean Upper Bound.41403 5% Trimmed Mean.34500 Median.33300 Variance.017 Std. Deviation.132107 Minimum.167 Maximum.667 Range.500 Interquartile Range.156 Skewness.501.512 Kurtosis.232.992 Uji Normalitas Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. skor plak kelompok perlakuan hari ke-0 skor plak kelompok perlakuan hari ke-7.075 20.200 *.969 20.740.112 20.200 *.955 20.452 a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
69 Uji T berpasangan T-TEST PAIRS=Hari0 WITH Hari7 (PAIRED) /CRITERIA=CI(.9500) /MISSING=ANALYSIS. T-Test Paired Samples Statistics Pair 1 skor plak kelompok perlakuan hari ke-0 skor plak kelompok perlakuan hari ke-7 Mean N Std. Deviation Std. Error Mean.53750 20.184753.041312.35220 20.132107.029540 Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 skor plak kelompok perlakuan hari ke-0 & skor plak kelompok perlakuan hari ke-7 20.853.000 Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of Std. the Difference Mean Deviation Std. Error Mean Lower Upper t df Sig. (2-tailed) Pair 1 skor plak kelompok perlakuan hari ke-0 - skor plak kelompok perlakuan hari ke-7.185300.099683.022290.138647.231953 8.313 19.000