FORMULIR PEMBUKAAN REKENING Nama Nasabah : Kode Nasabah : No. CIF PT. ANUGERAH SENTRA INVESTAMA Ruko Cempaka Mas Blok. M1 No.4 Jakarta 160 Telp : +6221 426037 Fax : +6221 4290
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING NASABAH (Institusi) A. DATA INSTITUSI Kode Nasabah Nama Perusahaan * : Bentuk Badan Hukum * : Perusahaan Yayasan Lembaga Keuangan Asuransi Reksa Dana Dana Pensiun Perusahaan Efek Karakteristik Perusahaan * : BUMN / Negeri Swasta Sosial Joint Venture PMA / Foreign Investment Company Perusahaan Keluarga Afiliasi Domisili Perusahaan * : Lokal / Nasional Asing No. Surat Keterangan Domisili (PMA / Asing)* : Tanggal Kadaluwarsa SKD (PMA / Asing) * : (tgl / bln / thn) NPWP (Lokal) * : - Tanggal Registrasi NPWP (Lokal) * : (tgl / bln / thn) Tempat dan Tanggal Pendirian * : No. Akta, Tanggal & Notaris * : No. Surat Ijin Usaha Perdagangan * : Jumlah Cabang (Jika Ada) : Alamat Kantor * : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : No. Telepon Kantor * : ( ) ( ) No. Fax Kantor * : ( ) ( ) Alamat Email / Website * : Status Kepemilikan Kantor Milik Sendiri Sewa B. INFORMASI DATA KEUANGAN Total Asset Perusahaan * Tahun 1 : < 0 Milyar > 0-00 Milyar > 00 Milyar - 1 Triliun (tiga tahun terakhir) > 1 - Triliun > Triliun Tahun 2 : < 0 Milyar > 0-00 Milyar > 00 Milyar - 1 Triliun > 1 - Triliun > Triliun Tahun 3 : < 0 Milyar > 0-00 Milyar > 00 Milyar - 1 Triliun > 1 - Triliun > Triliun Keuntungan Operasional * Tahun 1 : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar (tiga tahun terakhir) > - 0 Milyar > 0 Milyar
Tahun 2 : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar > - 0 Milyar > 0 Milyar Tahun 3 : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar > - 0 Milyar > 0 Milyar Pendapatan / Penghasilan Setahun * : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar > - 0 Milyar > 0 Milyar Keterangan Bank * 1. Nama Bank dan Cabang : / Nomor dan Jenis Rekening : / C. PENANGGUNG JAWAB INSTITUSI Susunan Dewan Direksi NAMA JABATAN. KTP/ PASSPORT Pejabat yang berwenang yang di beri Kuasa ( lampirkan Surat Kuasa ) NAMA JABATAN. KTP/ PASSPORT D. INFORMASI TAMBAHAN Maksud & Tujuan Investasi / Pembukaan Rek. * : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi Mendapatkan Penghasilan / Pendapatan Sumber Dana * : Hasil Usaha Dana Pensiun Bunga Simpanan Hasil Investasi Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan Dokumen / Informasi * : Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar / palsu maka PT. Anugerah Sentra Investama berhak menutup rekening saya / kami. Segala risiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Anugerah Sentra Investama.....,... Materai Rp.6000,- (Nama) (Jabatan) * wajib diisi Diisi oleh Petugas PT. Anugerah Sentra Investama (Front Liner) Verifikasi : Tanda Tangan Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Disetujui oleh Komentar (apabila ada):
FORMULIR PRINSIP MENGENAL NASABAH (Institusi) A. DATA INSTITUSI Kode Investor Nama Perusahaan * : Bentuk Badan Hukum * : Perusahaan Yayasan Lembaga Keuangan Asuransi Reksa Dana Dana Pensiun Perusahaan Efek Karakteristik Perusahaan * : BUMN / Negeri Swasta Sosial Joint Venture PMA / Foreign Investment Company Perusahaan Keluarga Afiliasi Domisili Perusahaan * : Lokal / Nasional Asing No. Surat Keterangan Domisili (PMA / Asing) * : NPWP (Lokal) * : - Tempat dan Tanggal Pendirian * : No. Akta, Tanggal & Notaris * : No. Surat Ijin Usaha Perdagangan * : Alamat Kantor * : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : No. Telepon Kantor * : ( ) ( ) B. INFORMASI DATA KEUANGAN Total Asset Perusahaan * Tahun 1 : < 0 Milyar > 0-00 Milyar > 00 Milyar - 1 Triliun (tiga tahun terakhir) > 1 - Triliun > Triliun Tahun 2 : < 0 Milyar > 0-00 Milyar > 00 Milyar - 1 Triliun > 1 - Triliun > Triliun Tahun 3 : < 0 Milyar > 0-00 Milyar > 00 Milyar - 1 Triliun > 1 - Triliun > Triliun Keuntungan Operasional * Tahun 1 : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar (tiga tahun terakhir) > - 0 Milyar > 0 Milyar Tahun 2 : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar > - 0 Milyar > 0 Milyar Tahun 3 : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar > - 0 Milyar > 0 Milyar Pendapatan / Penghasilan Setahun * : < 1 Milyar > 1 - Milyar > - Milyar Keterangan Bank * > - 0 Milyar > 0 Milyar
1. Nama Bank dan Cabang : / Nomor dan Jenis Rekening : / C. PENANGGUNG JAWAB INSTITUSI Pemilik (untuk perusahaan) / Pendiri (untuk yayasan, asosiasi, atau kelompok yang terorganisir) NAMA Susunan Dewan Direksi NAMA JABATAN. KTP/ PASSPORT Pejabat yang berwenang yang di beri Kuasa ( lampirkan Surat Kuasa ) NAMA JABATAN. KTP/ PASSPORT D. INFORMASI TAMBAHAN Maksud & Tujuan Investasi / Pembukaan Rek. * : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi Mandapatkan Penghasilan / Pendapatan Sumber Dana * : Hasil Usaha Dana Pensiun Bunga Simpanan Hasil Investasi Perkiraan Jumlah Nilai Aset Maksimal yang akan disimpan * : Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Per Bulan * : Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Per Bulan * : Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar / palsu maka PT. Anugerah Sentra Investama berhak menutup rekening saya / kami. Saya / kami juga memahami bahwa Formulir Prinsip Mengenal Nasabah ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Nasabah. Segala risiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Anugerah Sentra Investama.....,... Materai Rp.6000,- (Nama) (Jabatan) * wajib diisi Diisi oleh Petugas PT. Anugerah Sentra Investama (Front Liner) Verifikasi : Tanda Tangan Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Disetujui oleh Komentar (apabila ada):
PROFIL INVESTOR Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Anugerah Sentra Investama. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya. No Materi Pertanyaan Nilai 1 Jangka waktu investasi Perusahaan Anda : a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) b. Investasi jangka menengah (1- tahun) c. Investasi jangka panjang (> tahun) 2 Apakah Perusahaan Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam tahun mendatang yang menyebabkan Perusahaan Anda mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang dimiliki : a. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang b. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu 3- tahun mendatang c. Tidak, karena Kami sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya 3 Maksud dan Tujuan Investasi Perusahaan Anda : a. Investasi b. Mendapatkan Penghasilan / Pendapatan c. Mendapatkan Kenaikan Harga d. Spekulasi e. 1 1 4 Bagaimana sikap Perusahaan Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi yang dimiliki : Kami tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan a. Kami, sehingga Kami lebih menekankan keamanan investasi. Kami dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Kami b. berinvestasi untuk jangka menengah. Kami dapat menerima risiko kerugian, karena Kami mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan c. kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan institusi. 1 Dana yang Perusahaan Anda tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari : a. Hasil Investasi b. Hasil Usaha c. Dana Pensiun / Bunga Simpanan d. Modal disetor e. 1 20 20 6 Berapakah pendapatan Perusahaan Anda per tahun : a. < 1 Milyar b. > 1 Milyar - Milyar c. > Milyar - Milyar d. > Milyar - 0 Milyar e. > 0 Milyar 2 20 1 7 Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum : a. Awam b. Cukup Baik
c. Sangat Baik Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Anugerah Sentra Investama : a. Awam b. Cukup Baik c. Sangat Baik Total Nilai HASIL ANALISA 40-6 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif) 66-0 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat) 1-11 : Toleransi risiko rendah (Pemodal konservatif) PERNYATAAN DAN JAMINAN : 1 Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Risiko Pemodal ini dengan sebenar-benarnya 2 Saya/kami (selain perorangan) menyatakan bahwa pemegang rekening adalah perusahaan yang didirikan sah menurut hukum dan para wakil yang menandatangani Formulir Pembukaan Rekening Nasabah berikut Profil Nasabah ini berwenang penuh untuk mewakili perusahaan, dan tidak ada persetujuan/ijin dari manapun yang belum diserahkan kepada PT. Anugerah Sentra Investama sebagai Manajer Investasi. Saya/kami memiliki kemampuan dan kapasitas hukum dalam melakukan investasi ini berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku. 3 Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana. 4 Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia....,.../.../... ( )
CONTOH / SPESIMEN TANDA TANGAN NASABAH INSTITUSI CONTOH TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN Nama Perusahaan * : Alamat : No. Telepon dan Fax : NAMA JABATAN CONTOH SPESIMEN TANDA TANGAN Tanggal : 2. Tanggal : 3. Tanggal : 4. Tanggal : CONTOH CAP PERUSAHAAN
Lampiran KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBUKAAN REKENING NASABAH INSTITUSI CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN CHEKLIST DOKUMEN TERKAIT Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya termasuk SK Kehakiman Fotokopi Anggaran Dasar Perusahaan Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Surat Keterangan Domisili (SKD) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk / Paspor Pejabat Berwenang Perusahaan Sesuai Dengan Akta Perusahaan Terakhir Yang Masih Berlaku Surat Kuasa Pejabat Berwenang Perusahaan kepada Pengelola Dana Fotokopi Akta Notaris tentang Susunan Pengurus Perusahaan Laporan Keuangan Terkini atau Deskripsi Kegiatan Usaha Spesimen Tanda Tangan Pejabat Berwenang