KONFIRMASI DIAGNOSTIK SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2011-2012 TESIS POLTAK POIDA BERLIANA GURNING NIM. 087108014 PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013
i Judul Penelitian : Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint, Potong Beku dan Histopatologi pada Lesi Tiroid di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2011-2012 Nama : Poltak Poida Berliana Gurning NIM : 087108014 Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Anatomi TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : Pembimbing I Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K) NIP. 130 318 033 Pembimbing II dr. Lidya Imelda Laksmi,M.Ked(PA), SpPA NIP. 19760110 200812 2 002 Ketua Program Studi Patologi Anatomi FK USU Ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA(K) NIP. 19630219 199003 1 001 dr. T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet NIP. 19620212 198911 1 001 Tanggal Lulus : 10 Mei 2013
ii LEMBAR PANITIA UJIAN Judul Penelitian : Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012 Nama NIM : Poltak Poida Berliana Gurning : 087108014 Telah diuji pada Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2013 Pembimbing : 1. Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K) 2. dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked.(PA), Sp.PA Penguji : 1. dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA(K) 2. dr. H. Delyuzar, M. Ked.(PA), Sp.PA(K)
iii PERNYATAAN Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012 TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di perguruaan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan ini. Yang menyatakan Peneliti dr. Poltak Poida Berliana Gurning NIM : 087108014
iv UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah yang Maha Kuasa atas berkat dan rahmatnya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penelitian dengan judul Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012. Tesis ini adalah salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi dalam Program Magister Kedokteran Klinik pada Fakultas Kedokteran. Dengan selesainya tesis ini, ijinkan penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : Rektor, Prof.Dr.dr.Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc(CTM), Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan pada Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran. Dekan Fakultas Kedokteran, Prof.dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk dan menyelesaikan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran. Terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K) (Pembimbing I) dan dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked.(PA), Sp.PA (Pembimbing II) yang penuh perhatian dan kesabaran telah mengorbankan waktu untuk memberikan dorongan, bimbingan, bantuan serta saran-saran yang bermanfaat kepada penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaian tesis ini. Terima kasih kepada dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA(K) dan dr. H. Delyuzar, M. Ked.(PA), Sp.PA(K), yang juga merupakan Ketua Program Studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran, yang telah bersedia menguji, mengoreksi dan memberikan saran-saran pada tesis penelitian saya ini.
v Terima kasih kepada dr.sumondang M Pardede, Sp.PA, dr.jamaluddin Pane, Sp.PA, dr.stephan Udjung, Sp.PA, dr.lely Hartati, Sp.PA di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan tempat dan mengizinkan penulis untuk mengambil sampel data penelitian ini. Terima kasih kepada dr.t.ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet selaku Ketua Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran atas segala bantuannya selama penulis menjalankan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Terima kasih kepada dr.jessy Chrestella,M.Ked(PA),Sp.PA sebagai dosen pembimbing akademik atas segala bantuan, bimbingan dan arahan kepada penulis dalam menjalankan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran. Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada dewan guru lainnya yakni Prof. Dr. Gani W Tambunan, Sp.PA(K), dr. H. Soekimin, Sp.PA, dr. Betty, M.Ked.(PA),Sp.PA, dan dr.hj.kemala Intan, M.Pd. Persembahan terima kasih tulus tak terhingga, rasa hormat dan sembah sujud kepada kedua orang tua, Ibunda tercinta R. boru Manurung dan Ayahanda tercinta O. Gurning (Alm), yang telah membesarkan, mendidik dengan susah payah, namun penuh kasih sayang tulus dan doa. Juga tak terlupakan yang selalu turut memberikan dorongan dan doa Adinda Salama br. Gurning, SP, Adinda Richard Siagian, Ibu D. boru Manurung, Ibu mertua M. br. Ginting, dan Adinda Oscar Siagian. Kepada suami tercinta Herpendi Purba, SSI dan anak-anak terkasih Pricilla Philia br. Purba, Felicia br. Purba dan Vania br. Purba, tiada kata setara yang dapat diucapkan untuk mengutarakan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan kesabaran, serta doa yang tulus yang diberikan kepada penulis. Dan kepada seluruh keluarga besarku, abang-abang, kakakkakak, adik-adik, kemanakan-kemanakan yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, saya ucapkan terima kasih atas dorongan moral, materi, dan doa yang selalu menyemangati penulis untuk dapat menjalani pendidikan dengan baik.
vi Penulis juga mengucapkan terima kasih buat semua teman-teman PPDS di Departemen Patologi Anatomi atas doa, semangat dan persahabatan selama ini, serta seluruh pegawai di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dan tak lupa ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Pak Katemin, Pak Armin (alm), Mas Yusni, Mas Husin, Mas Sumitro, Mbak Nafiah, Mbak Tika sebagai teman kerja di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, serta seluruh staf paramedis di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan yang telah mendukung proses pendidikan dan penelitian penulis selama ini. Akhirnya penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu penulis berharap adanya kritik dan saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Amin. Penulis, Poltak Poida Berliana Gurning NIM : 087108014
vii DAFTAR ISI Halaman LEMBARAN PENGESAHAN... LEMBARAN PANITIA UJIAN... LEMBARAN PERNYATAAN. UCAPAN TERIMA KASIH.. DAFTAR ISI.. DAFTAR TABEL.. DAFTAR GAMBAR..... DAFTAR SINGKATAN... DAFTAR LAMPIRAN.. ABSTRAK. BAB I PENDAHULUAN... 1.1. Latar Belakang... 1.2. Perumusan Masalah... 1.3. Tujuan Penelitian... 1.3.1. Tujuan Umum... 1.3.2. Tujuan Khusus... 1.4. Manfaat Penelitian... BAB II TINJAUAN PUSTAKA.... 2.1. Histologi Kelenjar Tiroid.......... 2.2. Epidemiologi.... 2.3. Etiologi dan Patogenesis... 2.4. Gambaran Klinis... 2.5. Pemeriksaan.. 2.5.1. Pemeriksaan Fisik.. 2.5.2. Pemeriksaan Laboratorium... 2.5.3. Ultrasonografi (USG)... 2.5.4. Radionuclide Scanning/Nuclear Scintigraphy... 2.5.5. Radio-imaging... 2.5.6. Biopsi... 2.5.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus... 2.5.6.2 Biopsi Bedah 2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi (Sitologi Imprint dan Potong Beku).. 2.6. Klasifikasi. 2.7. Gambaran Sitologi dan Histopatologi Lesi-lesi tiroid... 2.7.1 Colloid goiter...... 2.7.2 Lymphocytic/Autoimmune Thyroiditis (Hashimoto s Disease/Struma Lymphomatosa... 2.7.3. Subacute/de Quervain/Granulomatous thyroiditis. 2.7.4. Riedel s Struma/ Fibrosing Thyroiditis (Fibrous/Invasive Thyroiditis)..... 2.7.5. Kista Tiroid...... i ii iii iv vii ix x xi xii xiii 1 1 3 3 3 4 4 5 5 6 8 10 12 12 12 13 13 14 14 14 15 16 18 20 20 21 23 24 25
viii 2.7.6. Adenoma Folikular... 2.7.7. Tumor-tumor Sel Hurthle... 2.7.8. Papillary Carcinoma (Karsinoma Papiler Tiroid). 2.7.9. Follicular Carcinoma (Karsinoma Folikular Tiroid)... 2.7.10. Undifferentiated/Anaplastic Carcinoma (Karsinoma Anaplastik Tiroid).... 2.7.11. Squamous Cell Carcinoma (Karsinoma Sel Skuamosa).. 2.7.12. Medullary Carcinoma (Karsinoma Meduler Tiroid).. 2.7.13. Tumor Sekunder (Tumor Metastasis) pada Tiroid 2.8. Penatalaksanaan... 2.9. Prognosis.. 26 28 29 33 36 38 39 41 42 43 BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 44 3.1. Jenis Penelitian... 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian... 44 44 3.2.1. Tempat Penelitian... 44 3.2.2. Waktu Penelitian... 44 3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel... 45 3.3.1 Populasi... 45 3.3.2 Sampel... 45 3.3.3 Besar Sampel... 3.3.4 Pengambilan Sampel... 45 45 3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 45 3.4.1 Kriteria Inklusi.. 45 3.4.2 Kriteria Eksklusi.... 46 3.5. Kerangka Operasional... 46 3.6. Definisi Operasional...... 46 3.7. Prosedur Kerja...... 3.8. Analisis Data... 47 48 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 4.1. Hasil Penelitian... 4.2. Pembahasan... BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 5.1. Kesimpulan... 5.2. Saran... 5.2.1. Saran Kepada Klinisi... 5.2.2. Saran Kepada Ahli Patologi... 5.2.3. Saran Kepada Rumah Sakit... 5.2.4. Saran Kepada Peneliti Lain... DAFTAR PUSTAKA... 49 49 55 61 61 61 61 62 62 62 63
ix DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus berdasarkan The British Thyroid... 15 Tabel 2.2. Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid... 18 Tabel 2.3. Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO (2004).. 19 Tabel 3.1. Waktu pelaksanaan penelitian. 44 Tabel 4.1. Distribusi frekuensi penderita lesi tiroid berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin.. 49 Tabel 4.2. Hasil pemeriksaan histopatologik 29 lesi tiroid... 50 Tabel 4.3. Hasil pemeriksaan sitologi imprint 29 lesi tiroid... 51 Tabel 4.4. Hasil pemeriksaan potong beku 29 lesi tiroid 52 Tabel 4.5. Tabel uji diagnostik (2x2) sitologi imprint terhadap histopatologik... 52 Tabel 4.6. Tabel uji diagnostik (2x2) potong beku terhadap histopatologik... 53 Tabel 4.7. Tabel uji diagnostik (2x2) kombinasi sitologi imprint dan potong beku terhadap histopatologik.... 53 Tabel 4.8. Analisa perbandingan sitologi imprint, potong beku, kombinasi sitologi imprint dan potong beku terhadap histopatologik 29 lesi tiroid 54
x DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Skema progresifitas dan diferensiasi tumor tiroid dari sel folikel... 10 Gambar 2.2. Manifestasi klinis karsinoma tiroid... 11 Gambar 2.3. Sitologi colloid goiter... 21 Gambar 2.4. Gambaran histologik nodular hyperplasia... 21 Gambar 2.5. Tiroiditis Hashimoto.... 23 Gambar 2.6. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto...... 23 Gambar 2.7. Tiroiditis de Quervain.... 24 Gambar 2.8. Tiroiditis Riedel... 25 Gambar 2.9. Kista duktus tiroglosus...... 26 Gambar 2.10. Neoplasma folikular... 27 Gambar 2.11. Adenoma folikular... 27 Gambar 2.12. Tumor sel Hürthle dengan berbagai pewarnaan... 28 Gambar 2.13. Sitologi karsinoma papiler tiroid..... Gambar 2.14. Gambaran makroskopis karsinoma papiler tiroid... Gambar 2.15. Gambaran mikroskopis karsinoma papiler tiroid Gambar 2.16. Varian histopatologik karsinoma papiler tiroid.. Gambar 2.17. Sitologi karsinoma folikular tiroid.. Gambar 2.18. Gambaran makroskopik karsinoma folikular tiroid Gambar 2.19. Gambaran histologik karsinoma folikular tiroid. Gambar 2.20. Sitologi undifferentiated carcinoma Gambar 2.21. Gambaran makroskopik undifferentiated carcinoma Gambar 2.22. Gambaran mikroskopik undifferentiated carcinoma.. Gambar 2.23. Sitologi karsinoma sel skuamosa tiroid... Gambar 2.24. Histopatologik karsinoma sel skuamosa. Gambar 2.25. Sitologi karsinoma meduler tiroid... Gambar 2.26. Gambaran mikroskopik karsinoma meduler tiroid.. Gambar 2.27. Metastasis karsinoma renal pada tiroid... Gambar 2.28. Histopatologik karsinoma metastasis pada tiroid Gambar 3.1. Skema kerangka operasional. Halaman 30 31 32 33 34 35 36 37 37 38 38 39 40 41 42 42 46
xi DAFTAR SINGKATAN BCL-2 = B-cell lymphoma 2 BRA = V-Raf Murine Sarcoma Viral Oncogene Homolog B1 CD4 = Cluster Differentiation 4 CD8 = Cluster Differentiation 8 CT-scan FNAB HLA-DR HTG PAS PET-scan RAS RET TSH TTF-1 T3 T4 WHO = Computed Tommography scanning = Fine Needle Aspiration Biopsy = Human Leukocyte Antigens D-related = Human Thyroglobulin = Periodic Acid-Schiff = Positron Emision Tommography scanning = Rat Sarcoma = Rearranged during Transfection = Thyroid-Stimulating Hormone = Thyroid Transcription Factor-1 = Triiodotironin = Tiroksin = World Health Organization
xii DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Tabel Daftar Sampel Lampiran 2. Lembaran Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitin Bidang Kesehatan Lampiran 3. Lembaran Tanda Bukti Telah Dilakukan Pembacaan Ulang Slaid Lampiran 4. Lembaran Surat Izin Pengambilan Data Dari Rekam Medis dan Peminjaman Slaid Lampiran 5. Kumpulan Gambar Mikroskopik Sampel Lampiran 6. Lembaran JavaStat Analyse
xiii ABSTRAK KONFIRMASI DIAGNOSTIK SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2011-2012 P. Poida B. Gurning, M. Nadjib D. Lubis, Lidya Imelda Laksmi Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Latar belakang : Lesi tiroid adalah semua kelainan yang terdapat pada kelenjar tiroid. Lesi tiroid yang biasanya menyebabkan keluhan adalah nodul tiroid. Nodul tiroid dapat merupakan nodul jinak atau ganas. Sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Sibajah) memiliki keterbatasan dalam menentukan diagnosis. Pemeriksaan intra-operatif yang terdiri dari sitologi imprint (SI) dan potong beku (PB) dipergunakan karena mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dibanding Sibajah dalam menentukan diagnosis. Tujuan : Mengetahui perbandingan diagnosis SI dan PB sebagai prosedur diagnostik intra-operatif terhadap pemeriksaan pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan. Bahan dan Metode : Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain crosssectional dan pengambilan sampel dengan metode consecutive sampling. Seluruh sampel penelitian sebanyak 29 kasus (yang memenuhi kriteria inklusi) periode 2011-2012 di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Slaid pemeriksaan SI, PB dan histopatologik, diperiksa kembali kemudian dibandingkan dengan menggunakan tabel 2x2 dan dianalisa dengan 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analyse) untuk memperoleh sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dari SI, PB dan kombinasi sitologi imprint dan potong beku (SI+PB). Hasil : Sensitivitas SI 72,7%, sedangkan sensitivitas PB dan SI+PB menunjukkan sensitivitas yang sama (81,8%). Spesifisitas SI 94,4%; sedangkan PB dan SI+PB 100%. Akurasi SI pada penelitian ini 86,2% sedangkan pada PB dan SI+PB 93,1%. Kesimpulan : Sitologi imprint dan potong beku dapat digunakan sebagai diagnosis intra-operatif di RSUP Haji Adam Malik dengan nilai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang tinggi. Kata kunci : Lesi Tiroid, Sitologi Imprint, Potong Beku
xiv ABSTRACT Background. Thyroid lesions are all of the abnormality of the thyroid gland. Thyroid lesions that usually cause symptoms are the thyroid nodules. Thyroid nodule can be benign or malignant. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) have limitations in determining the diagnosis. Intra-operative examination consisting of imprint cytology (IC) and frozen section used (FS) due to its sensitivity and specificity better than FNAB in determining the diagnosis. Aim. Knowing comparison diagnosis IC and FS as intra-operative diagnostic procedures for the examination of thyroid lesions in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital. Material and Method. This study is a diagnostic test with a cross-sectional design and sampling by consecutive sampling method. The entire study sample were 29 cases (with inclusion criteria) during 2011-2012 in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital in Medan. Slides os IC, FS and histopathology from thyroid lesions were reviewed and compared by using a 2x2 table and analyzed with 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analysis) to obtain the sensitivity, specificity, and accuracy of IC, FS and a combination of imprint cytology and frozen section (IC+FS). Result. Sensitivity of IC was 72.7%, while FS and IC+FS showed the same sensitivity (81.8%). Specificity of IC was 94.4%, while FS and IC+FS were 100%. Accuracy of IC was 86.2% in this study, while IC and IC+FS were 93.1%. Conclusion : Imprint cytology and frozen section can be used as an intra-operative diagnosis in Haji Adam Malik Hospital with high sensitivity, specificity, and accuracy. Keywords : Thyroid lesions, Cytology imprint, Frozen sections