PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. ROYAL PRIMA MEDAN RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA MEDAN Jln. Ayahanda No. 68A Telp.061-80013181 Website : www.royalprima.com Email : contact@royalprima.com Medan Sumatera Utara - Indonesia
BAB I DEFINISI IDENTIFIKASI PASIEN Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain. Jadi identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti diri seorang pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Identifikasi pasien dibutuhkan di Rumah Sakit untuk dapat memaksimalkan pelayanan terutama yang berbasis kepada keselamatan pasien. RS. Royal Prima Medan berusaha untuk melakukan kegiatan identifikasi pasien untuk meminimalisir terjadinya kesalahan yang sering terjadi di rumah sakit seperti dalam keadaan; pasien mengalami disorientasi atau tidak sadar, pasien dalam keadaan terbius, mungkin bertukar tempat tidur atau bertukar kamar, pasien yang mungkin mengalami disabilitas sensori atau akibat situasi lain. Kegiatan identifikasi pasien ini bertujuan untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. Selain itu, identifikasi pasien bertujuan untuk mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi yang dapat berupa; salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. Identifikasi pasien dilakukan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan yang tepat dan untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap pasien tersebut. Identifikasi pasien memerlukan 4 hal, sebagai berikut : 1. Mengenali secara fisik : a. Melihat wajah/ fisik seseorang secara umum b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto 2. Memperoleh keterangan pribadi : a. Nama
b. Alamat c. Agama d. Tempat/tanggal lahir e. Tanda tangan f. Nama orang tua/suami/istri, dsb. 3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi dari penggabungan tersebut, biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport, SIM, dsb. 4. Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Sebagai Berikut : a. Gelang berwarna pink artinya untuk pasien berjenis kelamin perempuan. b. Gelang berwarna biru artinya untuk pasien berjenis kelamin laki-laki. c. Gelang berwarna merah artinya untuk pasien dengan alergi obat. d. Gelang berwarna kuning artinya untuk pasien dengan resiko jatuh. e. Gelang berwarna ungu artinya untuk pasien yang menolak pelayanan tindakan resusitasi (DNR).
BAB II RUANG LINGKUP Panduan identifikasi pasien mempunyai ruang lingkup yang cukup luas serta diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Selain itu, pelaksana panduan kegiatan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. Adapun kewajiban dan tanggung jawab pelaksana identifikasi pasien antara lain: 1. Seluruh staf rumah sakit a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien. b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah, dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal. 2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien) a. Bertanggungjawab memakaikan gelang identifikasi dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang identifikasi pasien. b. Memastikan gelang identifikasi pasien terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,gelang identifikasi pasien harus diganti, dan bebas coretan. 3. Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut. 4. Manajer a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
Identifikasi pasien di rumah sakit terdokumentasi di status rekam medis pasien yang mampu menjelaskan identitas pasien untuk mengenali pasien secara menyeluruh. Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit pasti memuat data identifikasi pasien oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat banyaknya tersimpan data identifikasi pasien di rumah sakit. Unit rekam medis sangat bertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien. Ruang lingkup panduan identifikasi pasien adalah sebagai berikut: 1. Pengumpulan data identifikasi Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila didukung dengan keterangan-keterangan lain yang bersifat legal, misalnya : KTP, Pasport, SIM dsb. Pengumpulan data identifikasi pasien dapat dilakukan dengan cara : a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau dengan orang lain yang mengenal sumber informasi, biasanya sebelum wawancara dimulai sudah disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan, seperti : Pada saat kapan identifikasi pasien dilakukan? Siapa yang melakukan identifikasi pasien? Data apa yang perlu dikumpulkan dan dicatat pada saat melakukan identifikasi pasien? Alat yang digunakan untuk melakukan identifikasi pasien? Kategori gelang identifikasi pasien? b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam membuat format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas sehingga mudah diisi dan tidak ragu-ragu. c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi maka dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah dibuat sehingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat. 2. Keakuratan data identifikasi a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar untuk tujuan tertentu. b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan kesalahfahaman sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas,
atau karena situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan identitas.
BAB III TATA LAKSANA A. IDENTIFIKASI PASIEN Identifikasi pasien dapat dilakukan melalui: 1. Kartu Identitas Berobat Pasien (KIB) Kartu Identitas Berobat Pasien (KIB) dapat berisi identitas pasien dan nomor rekam medis pasien. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftar dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit. 2. Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. 3. Gelang Identifikasi Pasien Pasien di Rumah Sakit umumnya diberikan gelang identifikasi jika dirawat agar memudahkan proses identifikasi pasien. Pada gelang identitas pasien dapat berisi nama pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis. B. TATA LAKSANA PENCATATAN DATA IDENTIFIKASI PASIEN 1. Identifikasi Pada Saat Pendaftaran Untuk identifikasi pasien pada saat pendaftaran, hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut : a. Mengenali secara fisik Dalam mengidentifikasi pasien secara fisik dapat dilakukan dengan Melihat wajah/fisik seseorang secara umum. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto b. Memperoleh keterangan pribadi Untuk dapat mencatat keterangan pribadi yang dimaksud antara lain:
Nama 1. Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan dieja, ini dilakukan untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama. 2. Nama pasien sendiri dan nama harus lengkap (Bukan Nama Panggilan). 3. Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan nama sendiri baru diikuti nama suami, misalnya ; Ny. Saskia Bahtera, dsb. 4. Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya ; Ny. Lia Nasution. 5. Gelar ditulis dibelakang nama, misalnya : Gunawan, SE., Budi Kusuma, dr., dsb. 6. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau kapital dan harus sesuai dengan EYD. Alamat Penulisan alamat sebaliknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai KTP),dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, kelurahan, kecamatan, kabupaten atau kota madya dan kode pos. Tempat/Tanggal lahir Dicatat selengkap mungkin dari tempat kelahiran, tanggal, bulan, dan tahun. Agama 1. Islam 2. Kristen katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya Status perkawinan 1. Kawin
2. Belum/Tidak Kawin 3. Duda 4. Janda Pekerjaan Pekerjaan dan alamat tempat bekerja pasien ditulis lengkap dengan nomor telepon/hp. Pendidikan 1. Belum/Tidak tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Akademi 6. S1 7. S2 8. S3 Suku bangsa Ditulis sesuai dengan sukunya Nama Keluarga Terdekat/ Nama Penanggung Jawab Pasien Tulislah nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan pasien (Orang Tua, Anak, Istri, Suami, Adik, dan seterusnya) Tanda tangan c. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi, dari penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport, SIM dsb. Identifikasi pasien pada saat pendaftaran dilakukan oleh petugas pendaftaran (Receptionist) untuk mengetahui status pasien, apakah pernah berobat sebelumnya apakah baru pertama kali berobat. Hal ini berfungsi untuk mempermudah petugas pendaftaran dalam mencetak kartu Berobat pasien dan status pasien agar tidak tidak terjadi penggandaan, selain itu hal ini juga bertujuan untuk memudahkan petugas pendaftaran mengarahkan pelayanan yang akan dilakukan oleh pasien. Ketika melakukan identifikasi pada saat pendaftaran,
sebaiknya keterangan-keterangan dapat diminta langsung kepada pasien sendiri, tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada famili atau teman terdekat yang ada. 2. Identifikasi Pasien Pada Saat Menjalani Pelayanan Rawat Inap Untuk mengidentifikasi pasien pada saat menjalani pelayanan rawat inap adalah dengan memperhatikan gelang pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh perawat dan petugas pelayanan penunjang medis. Identifikasi dengan menggunakan gelang pasien ini dilakukan pada saat : a. Pemberian obat b. Pemberian darah / produk darah c. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis d. Sebelum memberikan pengobatan e. Sebelum memberikan tindakan Identifikasi pada saat pasien menjalani pelayanan rawat inap dilakukan dengan menggunakan gelang pasien. Adapun pengkategorian gelang pasien tersebut adalah sebagai berikut : a. Gelang warna pink : Untuk pasien berjenis kelamin perempuan b. Gelang warna biru : Untuk pasien berjenis kelamin laki-laki c. Gelang warna merah : Untuk pasien dengan alergi obat d. Gelang warna kuning : Untuk pasien dengan resiko jatuh e. Gelang berwarna ungu : Untuk pasien yang menolak pelayanan tindakan resusitasi (DNR) Pada saat pemasangan gelang hal yang perlu diperhatikan petugas adalah sebagai berikut : a. Jelaskan manfaat gelang pasien. b. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang, dll. c. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat, memberikan pengobatan tidak menkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang.
Gelang identitas pasien tersebut dibuat oleh petugas recepsionist dengan koordinasi dari setiap unit pelayanan medis dan penunjang medis. Sehingga jika ada penambahan gelang identitas pasien dari ruangan lain, maka perawat ruangan harus mengkonfirmasi kepada receptionist untuk membuatnya. Kemudian, penambahan gelang identitas pasien tersebut ditambahkan ke dalam medical record, sehingga perawat ruangan lain mengetahui indikasi indikasi pasien tersebut. Dalam hal identifikasi pasien, unit rekam medis sangat bertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik. C. HAL-HAL YANG DIPERHATIKAN DALAM MENERIMA PASIEN 1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan perlu diingat bahwa orang yang datang dirumah sakit adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga kemungkinan emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada rumah sakit terletak pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (admission office). 2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien. 3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama gelar dan sebagainya. D. LANGKAH-LANGKAH IDENTIFIKASI PASIEN Langkah-langkah dalam identifikasi pasien dapat dilakukan dengan: 1. Untuk Pasien Baru a. Pasien baru akan diterima di tempat pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas pendaftaran.
b. Petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien (nama, tanggal lahir, alamat pasien) dan mencocokkan identitas tersebut dengan KTP, Pasport, SIM, ataupun lainnya milik pasien. c. Data identitas pasien akan diperoleh oleh petugas pendaftaran akan dicatat pada form identitas pasien dan diinput ke komputer. d. Setiap pasien baru yang telah memiliki nomor rekam medis yang telah dibuat oleh petugas pendaftaran akan memperoleh Kartu Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit. e. Berkas rekam medis pasien akan dikirimkan oleh petugas pendaftaran ke setiap unit pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien. f. Pasien baru yang hendak mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya akan diberikan gelang identifikasi dengan barcode untuk memudahkan identifikasi pasien selama proses pelayanan kesehatan. 2. Untuk Pasien Lama a. Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke rumah sakit baik pasien dengan perjanjian maupun atas kemauan sendiri akan dilayani secara berurut oleh petugas pendaftaran. b. Petugas akan meminta dan meneliti Kartu Identitas Berobat (KIB) pasien untuk mengambil dokumen rekam medisnya. c. Kartu Identitas Berobat (KIB) akan dikembalikan kepada pasien. d. Apabila pasien tidak membawa Kartu Identitas Berobat (KIB), maka petugas akan menanyakan kembali identitas pasien dan disesuaikan dengan KTP, Pasport, SIM, ataupun lainnya milik pasien dan mencari nomor rekam medisnya dalam komputer. e. Berkas rekam medis pasien akan dikirimkan oleh petugas pendaftaran ke setiap unit pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien. f. Pasien lama yang hendak mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya akan diberikan gelang identifikasi dengan barcode
untuk memudahkan identifikasi pasien selama proses pelayanan kesehatan BAB III DOKUMENTASI Identifikasi pasien dilakukan dan berkaitan dengan segala aktifitas lanjutan dari pelayanan yang ada di RS Royal Prima terhadap pasien. Dalam hal ini seluruh data pasien yang dapat menjadi sumber identifikasi seorang pasien. Dalam mencatat data identitas pasien sebaiknya diusahakan sebanyakbanyaknya, selengkap-lengkapnya dan dengan benar, jika dalam mencari data pasien dapat diperoleh dengan selengkap mungkin dan benar serta dapat
dipertanggung jawabkan maka dengan bukti-bukti itu kita dapat menetapkan jati diri seseorang dengan tepat. Dokumen yang berkaitan dengan identifikasi pasien adalah sebagai berikut: 1. Dokumen Regulasi a. Kebijakan RS dalam Mengidentifikasi Pasien b. Panduan Identifikasi Pasien c. Panduan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien d. SPO Penerimaan Pasien (terlampir) e. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien (terlampir) f. SPO Pemasangan Gelang Pasien Jatuh (terlampir) g. SPO Assesment Risiko Jatuh (terlampir) h. SPO Pengambilan Darah (terlampir) i. SPO Pengambilan Spesimen Lain (terlampir) j. SPO Pemberian Komponen Darah (terlampir) k. SPO Identifikasi Risiko Keselamatan (terlampir) l. Daftar Obat dengan efek kantuk (terlampir) 2. Dokumen implementasi a. Medical Record (terlampir) Demikian buku panduan ini dibuat untuk memberikan petunjuk dalam pelayanan identifikasi pasien, sehingga didalam pelayanan identifikasi pasien dapat berjalan baik dan sesuai standart yang telah ditetapkan oleh undang-undang kesehatan yang berlaku, dengan terbitnya Buku Panduan Indentifikasi Pasien RS. Royal Prima Medan ini maka segala pelayanan identifikasi pasien wajib berlandaskan buku panduan ini terhitung setelah ditandatangani oleh Direktur RS. Royal Prima Medan. Ditetapkan di : Medan Pada Tanggal :
Direktur RS Royal Prima Medan Dr. Deli Theo. SpPk.MAR S