PENDAHULUAN Latar Belakang Panoftalmitis ialah peradangan pada seluruh bola mata yang juga termasuk sklera dan kapsul tenon sehingga bola mata menjadi rongga abses. Infeksi yang masuk kedalam bola mata dapat melalui peredaran darah (secara endogen) atau perforasi dari bola mata (secara eksogen), atau akibat tukak kornea perforasi. 1,2 Panoftalmitis merupakan suatu peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi yang mempengaruhi semua struktur dari mata. Biasanya keadaan ini terjadi pada pasien yang memiliki kekurangan dalam sistem kekebalan tubuh untuk setiap penyakit yang kronis seperti diabetes atau infeksi oleh virus HIV, atau akibat dari trauma atau operasi pada mata yang menyebabkan terbentuknya jalur yang dapat membuat mikroba menembus ke dalam bola mata. Pneumococcus merupakan suatu organisme yang paling sering menyebabkan panoftalmitis, disamping itu dapat pula disebabkan oleh Streptococcus, Staphylococcus dan E.coli. Selain itu, jamur (seperti Candida albicans, Histoplasma, Cryptococcus, dll), parasit (seperti Toxoplasma, Toxocara, dll), serta virus (sepert CMV, HIV, dll) juga dapat menyebabkan terjadinya panoftalmitis.
Tinjauan pustaka Anatomi Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu 1,3 : a b Sclera, yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk bentuk pada mata, merupakan bagian tertular yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sclera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Jaringan uvea, yang merupakan jaringan vascular, yang terdiri atas iris, badan siliar dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dilatator, sfingter iris dan otot siliar. Badan silia yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (aquos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sclera.
c Lapisan ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membrane neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optic dan diteruskan ke otak. Definisi Panoftalmitis ialah peradangan pada seluruh bola mata yang juga termasuk sklera dan kapsul tenon sehingga bola mata menjadi rongga abses. Infeksi yang masuk kedalam bola mata dapat melalui peredaran darah (secara endogen) atau perforasi dari bola mata (secara eksogen), atau akibat tukak kornea perforasi. Panoftalmitis merupakan suatu peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi yang mempengaruhi semua struktur dari mata. Biasanya keadaan ini terjadi pada pasien yang memiliki kekurangan dalam sistem kekebalan tubuh untuk setiap penyakit yang kronis seperti diabetes atau infeksi oleh virus HIV, atau akibat dari trauma atau operasi pada mata yang menyebabkan terbentuknya jalur yang dapat membuat mikroba menembus ke dalam bola mata. 1,3
Etiologi Panoftalmitis biasanya dapat disebabkan oleh masuknya organisme piogenik kedalam mata melalui luka yang terdapat pada kornea yang terjadi secara kebetulan atau akibat mengikuti perforasi suatu ulkus kornea. Sebagian kecil, kemungkinan dapat disebabkan oleh adanya metastasis alamiah dan terjadi dalam kondisi seperti pyaemia, meningitis maupun septikaemia purpural. 2,4 Pneumococcus merupakan suatu organisme yang paling sering menyebabkan panoftalmitis, disamping itu dapat pula disebabkan oleh Streptococcus, Staphylococcus dan E.coli. Selain itu, jamur (seperti Candida albicans, Histoplasma, Cryptococcus, dll), parasit (seperti Toxoplasma, Toxocara, dll), serta virus (sepert CMV, HIV, dll) juga dapat menyebabkan terjadinya panoftalmitis. 4,5 Patogenesis Panoftalmitis atau peradangan supuratif pada isi bola mata memiliki gejala yaitu terdapatnya nanah, palpebra yang bengkak, dan mata masih dapat digerakkan apabila pus keluar karena perforasi, panas, tetapi tekanan bola mata menjadi menurun, jaringan yang mengkerut, kemudian akan menjadi ptisis bulbi. Terjadinya panofthalmitis biasanya dikarenakan infeksi eksogen, misalnya pascabedah intraocular (terutama ekstraksi katarak), trauma tembus, atau tukak kornea yang mengalami perforasi. Saat terjadi trauma penetrasi pada mata, korpus vitreum menjadi bagian yang pertama kali akan terkena kemudian diikuti uvea dan retina. Kasus metastasis, peradangan dimulai dengan terjadinya emboli septik pada arteri retina dan arteri choroid. Keadaan ini biasanya mengenai kedua mata, bila pada kasus perforasi ulkus kornea atau infeksi pasca bedah intraocular, peradangan dimulai dengan iridocyclitis jika infeksi tidak terlalu virulent, dapat dikontrol dengan pengobatan sedini mungkin. Tapi jika kuman terlalu virulent, peradangan purulen akan berangsur-angsur menyebar ke bagian uvea posterior dan mengenai seluruh jaringan uvea dan retina, akhirnya terjadi pembentukan pus atau nanah dalam bola mata meskipun diobati.
Infeksi endogen biasanya melalui hematogen dan merupakan penyulit dari bakteremia atau septikemia. Dan sangat jarang terjadi adanya invasi infeksi orbita ke dalam bola mata yang bersifat langsung. Infeksi ini proses penyebarannya juga dipengaruhi organisme penyebabnya yaitu bakteri, jamur, parasite, dan virus. 4-6 1. Bakteri Bila panoftalmitis yang disebabkan karena bakteri, maka perjalanan penyakitnya akan cepat dan berat. 5 Pseudomonas Bakteri batang gram negatif, bergerak, aerob; beberapa diantaranya menghasilkan pigmen yang larut dalam air. Bakteri ini merupakan bakteri tipe ganas, merupakan patogen utama bagi manusia. Bisa menghancurkan semua bagian termasuk kornea; sekret purulen, berupa nanah biru kehijauan; mempunyai zat proteolitik yang dapat menghancurkan fibrin; banyak sel-sel yang mati, terutama leukosit, dan jaringan nekrosis. Staphylococcus Adalah bakteri gram positif berbentuk bulat, biasanya tersusun dalam rangkaian tak beraturan separti anggur. Bakteri ini mampu menghasilkan substansi (eksotoksin, leukosidin, koagulase, dan enterotoksin), substansi ini meningkatkan kemampuannya untuk berlipat ganda dan menyebar secara luas ke dalam jaringan dan menghasilakan sekret mucopurulen (kental berwarna kekuningan, elastis). Permukaan Stafilokok ditutupi dengan substansi yang dinamakan protein A, yang menghambat fagositosis. Bakteri stafilokok yang telah difagostosis masih mampu bertahan dalam jangka waktu lama.
Streptococcus Adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas membentuk pasangan atau rantai selama masa pertumbuhan. Sekret pseudo-membranacea, seolah-olah melekat pada konjungtiva tetapi mudah diambil dan tidak mengakibatkan pedarahan; infeksi oleh bakteri ini akan membentuk sekret, terdapatnya sel-sel lepas dan jaringan nekrotik,sehingga terjadi defek pada konjungtiva. 2. Jamur Bila panoftalmitis akibat jamur perjalanan penyakit akan berjalan perlahan-lahan dan malahan gejala akan terlihat setelah beberapa minggu setelah terjadinya infeksi. Candida albicans adalah salah satu jamur oportunis yang terpenting. Lesi candida awal berwujud retinitis granulomatosa nekrotikans fokal dengan atau tanpa koroiditis, yang ditandai lesi eksudatif putih berjonjot yang berhubungan dengan sel-sel dalam badan kaca yang menutupi lesi tersebut. Lesi ini bisa menyebar dan mengenai saraf optik dan struktur mata lainnya. Jamur ini juga bisa menyebabkan endoftalmitis, panoftalmitis, bercak Roth, papilitis, dan ablasi retina. Penyebaran ke badan kaca dapat mengakibatkan terjadinya abses badan kaca. Juga bisa akan terjadi uveitis anterior dengan sel-sel dan flare di dalam bilik mata depan, serta hipopion. 3,5,6 3. Parasit Toxoplasma gondii Lesi okuler mungkin didapat inutero atau muncul sesudah serangan infeksi sistemik akut. Toksoplasmosis adalah penyebab retinokoroiditis paling umum pada manusia. Kucing peliharaan dan spesies kucing lain berfungsi sebagai hospes definitif bagi parasit ini. Wanita peka yang terkena penyakit ini selama kehamilan dapat menularkan penyakit ini ke janin. Sumber infeksi pada manusia adalah ookista di tanah
atau lewat udara ikut debu, daging kurang matang yang mengandung bradizoit (parasit bentuk kista), dan takizoit (bentuk proliferatif), yang diteruskan melalui plasenta. Tanda dan gejala infeksi parasit ini yaitu seperti melihat benda mengambang, penglihatan kabur, atau fotofobia. Lesi okuler berupa daerah-daerah retinokoroiditis fokal nekrotik keputih-putihan, kecil atau besar, satu-satu atau mulipel. Lesi yang aktif dapat bersebelahan dengan parut retina yang telah sembuh dan dikelilingi edem retina. Dapat terjadi vaskulitis retina, yang menimbulkan perdarahan retina. Peradangan berakibat terlihatnya sel-sel didalam vitreus dan eksudasi. Mungkin juga akan menimbulkan edem pada makula kistoid. Iridosklitis sering dijumpai pada pasien retinokoroiditis toksoplasmik. Toxocara cati dan Toxocara canis Toksokariasis okuler dapat terjadi tanpa manifestasi sistemik. Anak-anak yang rentan terkena penyakit ini, berhubungan erat dengan binatang peliharaan dan karena memakan kotoran yang terkontaminasi ovum Toxocara. Telur yang termakan membentuk larva yang menembus mukosa usus dan masuk ke dalam sirkulasi sistemik, dan akhirnya sampai di mata. Tanda dan gejala larva Toxocara diam di retina dan mati, menimbulkan reaksi radang hebat dan pembentukan antibodi Toxocara setempat. Keluhan berupa penglihatan kabur, atau pupil keputihan. Terdapat tiga presentasi klinik, yaitu endoftalmitis, granuloma posterior lokal, dan granuloma posterior perifer dengan uveitis intermediate. 4. Virus Manifestasi okuler pada infeksi HIV adalah bintik cotton wool, peradarahan retina, sarcoma Kaposi pada permukaan mata dan adneksa, dan kelainan neurooftalmologik pada penyakit intrakranial. Selain itu sering terkena infeksi oportunistik. Retinopati sitomegalovirus adalah penyakit yang membutakan dan merupakan infeksi okuler paling umum
Manifestasi klinik Pasien dengan panoftalmitis akan terlihat sakit, mengigil disertai gejala endoftalmitis yang lebih berat. Pada mata terlihat kornea yang sangat keruh dan berwarna kuning, hipopion, badan kaca dengan massa purulen yang disertai refleks kuning di dalamnya, konjungtiva kemotik, kelopak kemotik dan hiperemis. Akibat jaringan ekstraokular juga meradang, maka bola mata menonjol atau eksoftalmus di sertai pergerakan mata yang terganggu maka memberikan rasa sakit bila bergerak. Kelopak mata merah dan membengkak. 1 Diagnosis penunjang. Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan Anamnesis Pada umumnya pasien datang dengan keluhan demam, sakit kepala dan kadang kadang muntah, rasa nyeri, mata merah, kelopak mata bengkak atau edem, serta terdapat penurunan tajam penglihatan. 4,5 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan, ditemukan congesti conjungtiva dengan injeksi ciliar hebat. Chemosis conjungtiva selalu ada dan kornea tampak keruh. Kamera oculi anterior sering menunjukkan pembentukan hypopion. Pupil mengecil dan menetap. Sebuah reflek berwarna kuning terlihat pada pupil dengan illuminasi oblique. Hal ini juga dapat terlihat pada eksudasi purulen dalam vitreus humor. Terjadi peningkatan intra okuler. Proptosis derajat sedang serta gerakan bola mata terbatas disebabkan peradangan pada kapsul Tenon s (Tenonitis). 4,6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan klinis yang baik dibantu slit lamp, sedangkan kausanya atau penyebabnya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikroskpik dan kultur. Diagnosis laboratorium panoftalmitis secara integral berkaitan dengan terapinya. Biasanya cairan badan kaca (corpus vitreum) diambil untuk contoh pada waktu dikerjakan debridemen rongga badan kaca (vitrekomi). Jika gejala radang sangat berat dan eviserasi tidak segera dilakukan, maka pus atau nanah akan keluar melewati bagian anterior sklera setelah rasa nyeri dan gejala yang lainnya berkurang. Setelah beberapa minggu peradangan berlangsung dapat berakhir dengan terbentuknya fibrosis yang akan mengakibatkan ptisis bulbi. 3,4 Penatalaksanaan a. Medikamentosa Pengobatan dengan antibiotik dosis tinggi lokal dan sistemik harus segera dimulai, seperti Vancomycin dan obat-obat sulfa, misalnya Trimethoprimsulfamethoxazole. Deksametason Na fosfat 1 mg, neomisina 3,5 mg, polimiksina B sulfat 6000 UI (kandungan tiap ml tetes mata atau g salep mata). Jika peradangan terjadi pada segmen anterior bola mata, pengobatan yang intensif dengan kompres hangat, atropin lokal dan sulfonamide sistemik serta antibiotik sebaiknya diperiksa kemajuannya. Jika penyebabnya jamur diberikan amfotererisin B150 mikrogram sub konjungtiva, flusitosin, ketokonazol secara sistemik, dan vitrektomi. 3,6 Penyebab parasit (toxoplasma) diberikan pyrimetamine, 25 mg peroral per hari, sulfadiazine, 0,5 g per oral empat kali sehari selama 4 minggu. Selain itu mg kalsium leukovorin per oral dua kali seminggu, dan urin harus tetap dijaga agar tetap alkalis dengan minum satu sendok teh natrium bikarbonat setiap hari. Alternatif lain clindamicyn, 300 mg per oral empat kali sehari, dengan trisulfapyrimidine, 0,5-1 g peroral empat kali sehari. Antibiotik lain spiramycin dan minocycline. Toksokakariasis okuler pengobatan dengan kortikosteroid secara sistemik atau periokuler bila ada tanda reaksi radang intra okuler, dipertimbangkan vitrektomi pada pasien dengan fibrosis vitreus nyata. Sedangkan bila penyebabnya virus dapat diberikan sulfasetamid dan
antivirus (IDU). Apabila mata sudah tidak dapat diselamatkan lagi harus segera dilakukan eviserasi. 4-6 Non- Medikamentosa Eviserasi Adalah suatu tindakan operasi dimana isi bola mata dikeluarkan dan scleral cup disingkirkan. Hal ini biasanya dilakukan pada kasus supuratiintra-ocular (panoftalmitis), perdarahan anterior staphyloma dan trauma penetrans pada bola mata dengan keluarnya isi bola mata. 6 Progonosis Prognosis untuk mata yang terinfeksi oleh staphylococcus epidermidis keadaannya lebih baik, tetapi jika infeksinya karena Pseudomonas atau spesies gram negatif lainnya prognosisnya tetap suram. Prognosis panoftalmitis sangat buruk terutama bila disebabkan jamur atau parasit.
Daftar pustaka 1. Ilyas, S. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014: Hal 185-186. 2. James, Bruce, dkk, Lecture Notes Oftalmologi, Edisi 9, Penerbit Erlangga, Jakarta, 2006. 3. Ilyas, S. Atlas Ilmu Penyakit Mata, Sagung Seto, Jakarta, 2000: 155-165. 4. Radjamin, Tamin, R.K., dkk, Ilmu Penyakit Mata, Airlangga University Press, Surabaya, 1998: 85-92. 5. Jawetz Melnick, Aselberg. Mikrobiologi Kedokteran, Edisi 20, EGC, Jakarta, 1996: 211-234. 6. Vaugh, Daniel G., Oftalmologi Umum, Edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 200: 155-165.
Panoftalmitis Disusun oleh: 1. Mellyana Fransisca Tamirin 11-2014-051 2. Elsa Gabriella Latupeirissa 11-2015-004 3. Maria Anita Princella 11-2015-051 Dokter pembimbing: dr. AA. Ayu Ratnawati, Sp. M FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA 2016