PELAKSANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DIAN HASTUTY, APT BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya 1
Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : (1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2013 2014-2019 CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
D A S A R H U K U M Tugas dan Wewenang BPJS Kes Rujukan Berjenjang Regionalisasi Sistem Rujukan Provinsi Jawa Timur SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) Pelayanan yang Tidak Dijamin UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS Permenkes No. 001 Tahun 2012 Keputusan Gubernur Jawa Timur No.188/786/KPTS/013/2013 Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No.11 Tahun 2012 Perpres No.111 Tahun 2013 pasal 25 ayat 1 Fraud Pasal 378 KUH dan Pasal 381 KUHP
Fungsi Pokok BPJS Kesehatan Efisien 1. Kolekting Kontribusi (Revenue Collection) Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN 2. Pengelompokkan Resiko (Risk Polling) Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta secara efisien dan efektif Universal Coverage 3. Pembayaran Provider (Purchasing) Memastikan tersedianya pola dan besaran pembayaran bagi provider. Efektif
Pekerja Penerima Upah Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Rujuk / Rujuk Balik Faskes Tk. I Emergency Rumah Sakit Kapitasi Klaim BPJS Branch Office
Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: 1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. 2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif. + Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN PRA JKN JKN SISTEM RUJUKAN KURANG TERSTRUKTUR FEE FOR SERVICE penanganan subspesialistik penanganan subspesialistik Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans FEE FOR SERVICE/KAPITASI
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 PASAL 39 (3) SISTEM PEMBIAYAAN ERA JKN (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBGs) TUJUAN Rumah Sakit Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Yang: Efektif Efisien Sesuai Kompetensi RS
SISTEM CASEMIX INA CBG Sistem Casemix adalah : Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group Ciri ciri setiap group adalah : 1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama 2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama) Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN FEE FOR SERVICE INA CBG s FEE FOR SERVICE Pembiayaan per item pelayanan Besaran income RS tergantung volume pelayanan Kecenderungan supplier-induceddemand tinggi Efisiensi rendah Risiko finansial faskes rendah (cenderung tidak ada INA CBG s Pembiayaan per case Besaran income RS tergantung kompleksivitas kasus dan efisiensi pelayanan Mendorong efisiensi
Pelayanan Dialisis Dasar pelaksanaan Dialisis : PMK no 812 tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Pelayanan Dialisis : 1. Dialisis peritoneal : CAPD dan APD 2. Hemodialisis Termasuk manfaat penjaminan bagi peserta BPJS Kesehatan. Dilaksanakan di Fasilitas Kesehatan (RJTL & RITL) sesuai ketentuan yang berlaku.
HEMODIALISA Persyaratan penyelenggaraan, sarana dan prasarana pelayanan Hemodialisa mengacu PMK no 812 tahun 2010. Tindakan Hemodialisa peserta BPJS Kesehatan paket INA CBG s (tarif INA CBG s PMK no 59 tahun 2014). Pelayanan termasuk tindakan, obat, BMHP, penunjang diagnostik.
SYARAT FASKES PENYELENGGARA PELAYANAN HEMODIALISIS PERIZINAN 1. IZIN PENYELENGGARAAN DARI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA. 2. REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROPINSI DAN ORGANISASI PROFESI PERALATAN Sekurang-kurangnya meliputi : 1. 4 mesin HD siap pakai. 2. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan. 3. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatis. 4. Peralatan sterilisasi alat medis. 5. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar. 6. Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan. SISTEM PENGELOLAAN LIMBAH YANG BAIK SARANA DAN PRASARANA Sekurang-kurangnya meliputi : 1. Ruang peralatan mesin HD utk kapasitas 4 mesin HD. 2. Ruang pemeriksaan dokter/konsultasi. 3. Ruang tindakan. 4. Ruang perawatan, sterilisasi,penyimpanan obat & penunjang medik. 5. Ruang administrasi & ruang tunggu pasien. 6. Ruangan lainnya sesuai kebutuhan. KETENAGAAN Sekurang-kurangnya meliputi : 1. Konsultan Ginjal Hipertensi Supervisor Unit Dialisis. 2. Dokter Sp.PD KGH yg memiliki SIP dan atau Sp.PD yg terlatih bersertifikasi pelatihan HD oleh Organisasi Profesi. 3. Perawat mahir HD min. 3 org perawat utk 4 mesin. 4. Tenaga administrasi.
UNIT HEMODIALISIS - RS PROVIDER BPJS KESEHATAN RS TIPE A 1. RSU DR. SOETOMO 2. RSAL DR. RAMELAN RS TIPE B RS TIPE C 1. RSI A. YANI 2. RS AL-IRSYAD 3. RS ROYAL 4. RS WILLIAM BOOTH 5. RS SEMEN GRESIK 6. RS PETROKIMIA GRHA HUSADA GRESIK 1. RSUD DR. MOH SOEWANDHIE 2. RSU HAJI 3. RS BHAYANGKARA HS. SAMSOERI 4. RSI JEMURSARI 5. RS PHC 6. RSUD SIDOARJO 7. RSUD IBNU SINA GRESIK
PELAYANAN DIALISIS PERITONEAL Pelayanan dialisis peritoneal dilakukan pada pasien dengan dx. Gagal ginjal kronik tahap 5 (lima) dan mampu melaksanakan dialisis peritoneal secara mandiri. Pelayanan Consumable CAPD set (paket rutin 120 Dianeal Twinbag) peserta BPJS Kesehatan ditagihkan di luar paket INA CBG s. Pengadaan CAPD dilakukan secara langsung oleh Fasilitas Kesehatan. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim Consumable CAPD set kepada BPJS Kesehatan (resep CAPD Set dilegalisasi BPJS Kesehatan).
PEMBIAYAAN Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 TINDAKAN HEMODIALISIS (39.95) CAPD & TRANSFER SET
PEMBIAYAAN REALISASI BIAYA PELAYANAN TINDAKAN HD RAWAT JALAN RSU SOETOMO BULAN PELAYANAN KASUS BIAYA DESEMBER 2014 1.741 2.295.508.500 JANUARI 2015 1.795 2.366.707.500 FEBRUARI 2015 1.632 2.151.792.000 REALISASI BIAYA PELAYANAN CAPD & TRANSFER SET RSU SOETOMO BULAN PELAYANAN KASUS BIAYA DESEMBER 2014 86 419.800.000 JANUARI 2015 75 382.910.000 FEBRUARI 2015 71 364.840.000
JKN... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik