DAFTAR RIWAYAT HIDUP Photo 3x4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 TempatLahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan a. Jalan 8 Alamat Rumah b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) 9 Keterangan Badan c. Rambut d. Bentuk Muka e. Wama Kulit f. Ciri-ciri Khusus 10 Kegemaran (Hobby) g. Cacat Tubuh
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN S'lTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 2, Kursus di Dalam Negeri dan Luar Negeri KURSUS LAMANYA/ TGL/THN s/d TGL/BLNA'HN IJAZAHTTANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN KETERANGAN
in. RIWAYAT PEKERJAAN Pengalaman Jabatan/Pekerjaan JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GAJI POKOK INSTANSI/ PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 IV. PENGALAMAN Kunjungan ke Luar Negeri NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 V. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami LAHIR TGL. LAHIR TGL. NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7
2. Anak TGL. LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR 1 2 3 4 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN I 2 3 4 5 4 Bapak dan Ibu Mertua TGL. LAHIRAJMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN TGL. LAHIRAJMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
VI. KETERANGAN 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah : KEDUDUKAN THNs/dTHN PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi : KEDUDUKAN THN s/d THN PIMPINAN I 2 3 4 5 6 3.Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama menjadi Pegawai: KEDUDUKAN THN s/d THN PIMPINAN I 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindkan yang diambil oleh pemerintah. Jakarta, Februari 2017 Mastii Yang membuat I i
Formulir 2 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama Nomor Induk Kependudukan Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Jabatan yang dilamar Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Daerah; 4. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik; 5. Apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) / Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Badan Keamanan Laut bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI); Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Jakarta Februari 2017 Yang membuat Pernyataan Materai Rp.6000.-
Formulir 3 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini: 1. Nama : 2. Nomor Induk Kependudukan 3. Pendidikan terakhir 4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) / Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada : 1. Instansi : Badan Keamanan Laut Republik Indonesia 2. Jabatan yang dilamar 3. Kualifikasi pendidikan : Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah apabila memiliki ijazah pendidikan terakhir yang lebih tinggi dari kualifikasi pendidikan yang ditentukan pada jabatan yang dilamar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Jakarta,... Februari 2017 Yang membuat Pernyataan Materai Rp.6000,-
KEMENTERIAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASi BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA JALAN JENDERAL SUDIRMAN KAV. 69, JAKARTA 12190, TELEPON (021) 7398381-7398382, FAKSIMILE (021) 7398323 SITUS http ://www.menpan.go.ld Nomor : B/ ^ /S.SM.01.00/2018 Januari 2018 Sifat : Segera Hal : Persetujuan Kedua Penggantian Peserta Seleksi CPNS Badan Keamanan Laut Rl TA 2017 Kepada Yth. Kepala Badan Keamanan Laut Rl U.p Sekretaris Utama di Jakarta Merujuk sural Saudara kepada Menteri PAN-RB Nomor : B-44/SESTAMA/I/2018 tanggal 23 Januari 2018 perihal tersebut pada pokok sural, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya Menteri PAN-RB menyetujui pengisian formasi CPNS Badan Keamanan Laut Rl yang lowong karena terdapat 1 (satu) peserta pada formasi Umum yang sudah dinyatakan lulus, kemudian mengundurkan diri, sebagai berikut: JABATAN UNITPENEMPATAN JUMI.AH FORMASI PESERTA YANG MENGUNDURKAN DIRI PENGGANTI 1 2 3 4 5 6 1 Mualim Kapal Negara 4802 Manado 1 Reski Wardana (Peringkat 1) Billyna RaganastI K.W (Peringkat 2) Sehubungan dengan persetujuan tersebut, kami minta Badan Keamanan Laut Rl membuat pengumuman susulan tentang adanya peserta pengganti sebagaimana tersebut dalam kolom 6 (enam) di atas. Sural persetujuan ini dapat dijadikan bahan kelengkapan persyaratan dalam proses persetujuan NIP di Badan Kepegawaian Negara. Demikian informasi yang dapat kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagai bahan proses lebih lanjut. A.n Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi BirokrasI, Sekretaris Kementerian PANRB, Tembusan: 1. Menteri PANRB; 2. Kepala BKN; 3. Kepala BPKP; 4. Tim Quality Assurance, Panselnas.