Tarikh Mohon : Nama Pengguna : No. Rujukan : Tarikh Penerimaan : SEKSYEN A : PERMOHONAN DATA Maklumat Pengguna No. Matrik / No. Staf : Fakulti / Institut : No. KP / No. Paspot : No. Telefon : E-mel : Kategori Pengguna : Jika pelajar, sila lengkapkan maklumat di bawah : Prasiswazah Siswazah Tandatangan : Akademik Bukan Akademik Nama & Cap Penyelia / Pensyarah : Profesional No. Staf : Bukan Profesional No. KP / No. Paspot : E-mel : Nama & Kod Kursus : Tajuk Kajian : Nama Penyelidik : Tujuan Penggunaan Data : Tempoh Menggunakan Data : Tempoh : Tarikh Mula : Tarikh Tamat : bulan / / / / tahun ( Tarikh / Bulan / Tahun ) ( Tarikh / Bulan / Tahun ) (Sarjana Muda / Sarjana Mod Kerja Kursus : Maksimum 6 bulan) (Sarjana Mod Penyelidikan /PhD : Maksimum 1 Tahun) 1
Perincian data yang diperlukan : MODUL Perbelanjaan PEMBOLEH UBAH Tahun : 1998/1999 2004-2005 2009 2014 SAIZ DATA (n) Pendapatan Tahun : 2007 2009 2012 2014 Tenaga Buruh Tahun : 1982 1985 1988 1997 2000 2003 2006 2009 2012 Banci Penduduk & Perumahan Tahun : 1980 1991 2000 2010 Pembuatan Tahunan Tahun : 2000 2003 2006 2009 2012 Catatan : Justifikasi (kes tertentu sahaja : sekiranya permohonan data melebihi 1 modul) : 2
Pengakuan Pengguna 1. Saya mengaku data mikro dan data terperinci yang diperolehi ini akan digunakan hanya untuk tujuan penyelidikan / kajian sahaja. 2. Anggaran laporan kajian disiapkan (Bulan: Tahun: ) Nama & Tandatangan Pengguna : Diluluskan Tandatangan : Tidak Diluluskan Cap : SEKSYEN B : PENYERAHAN DATA 1. Saya dengan ini mengesahkan telah menerima CD yang mengandungi data yang di pohon dalam Seksyen A. 2. Saya berjanji akan memulangkan kembali CD ini dan melupuskan data tersebut setelah selesai kajian ini. Tandatangan Pengguna : Nama : Tandatangan Pengurus Data / Timbalan Pengurus Data : Nama & Cap : 3
SEKSYEN C : PENAMBAHAN PEMBOLEH UBAH Tarikh Mohon : MODUL Perbelanjaan PEMBOLEH UBAH Tahun : 1998/1999 2004-2005 2009 2014 SAIZ DATA (n) Pendapatan Tahun : 2007 2009 2012 2014 Tenaga Buruh Tahun : 1982 1985 1988 1997 2000 2003 2006 2009 2012 Banci Penduduk & Perumahan Tahun : 1980 1991 2000 2010 Pembuatan Tahunan Tahun : 2000 2003 2006 2009 2012 Tandatangan Pengguna : Nama : Diluluskan Tandatangan : TidakDiluluskan Nama & Cap : 4
BANK DATA UPM SEKSYEN D : PELANJUTAN TEMPOH PENGGUNAAN DATA (Sarjana Muda / Sarjana Mod Kerja Kursus : Maksimum 6 bulan) (Sarjana Mod Penyelidikan / PhD : Maksimum 1 Tahun) Pelanjutan Tempoh Kali Pertama : Tarikh Mula : / / (Tarikh / Bulan / Tahun) Tarikh Tamat : / / (Tarikh / Bulan / Tahun) Tempoh : / (Bulan / Tahun) Kaedah Makluman : Bersemuka E-mel Telefon SEBAB PELANJUTAN : Borang Permohonan Data (Seksyen D) Diluluskan Tandatangan : Surat Aku Janji Oleh Tidak Diluluskan Nama & Cap : Pengguna Pelanjutan Tempoh Kali Kedua : Tarikh Serah : Tarikh Mula : / / (Tarikh / Bulan / Tahun) Tarikh Tamat : / / (Tarikh / Bulan / Tahun) Tempoh : / (Bulan / Tahun) Kaedah Makluman : Bersemuka E-mel Telefon SEBAB PELANJUTAN : Borang Permohonan Data (Seksyen D) Diluluskan Tandatangan : Surat Aku Janji Oleh TidakDiluluskan Nama & Cap : Pengguna Tarikh Serah : 5