DOKUMEN AKREDITASI RS PER POKJA

DOKUMEN AKREDITASI RS PER POKJA STD NO POKJA DOKUMEN I. 1. APK Regulasi RS : Discharge Planning List Format dan Isi Resume pelayanan RJ Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi : a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur pengobatan dilakukan. d. Pemberian dan pemberian obat waktu pulang. e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up/tindak lanjut. Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan Kebijakan/panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi Kebijakan/panduan/prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti Kebijakan/panduan/prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk penanggung jawab pelayanan rujukan, pendamping, UTW-nya dan tranportasi rujukan Kebijakan/panduan/prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya Kebijakan/panduan/prosedur transfer pasien Kebijakan/panduan/prosedur TRIAGE Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif Kriteria rujukan pasien ke RS lain Kriteria transfer pasien Kriteria transfer/rujukan Medical staff bylaws Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan Prosedur pemberian informasi Prosedur pemberian informasi tentang : pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, perkiraan biaya Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ Prosedur penahanan pasien untuk observasi Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan Regulasi transfer inter hospital Dokumen implementasi : Rekam medis Bukti pemeliharaan transportasi Daftar RS rujukan dengan pelayanannya Data cakupan RS MoU dengan rumah sakit rujukan Proses penyusunan kriteria-kriteria Sertifikasi pelatihan transfer Sertifikasi pelatihan TRIAGE Website/ brosur/leaflet RS I. 2. HPK Acuan : UU 44/2009 tentang Rumah sakit UU 44/2009 tentang RS 1

UU 36/2009 tentang Kesehatan UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999 Regulasi RS : SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat SPO penolakan resusitasi SPO pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan kerohanian SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri SPO asesmen nyeri Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien Regulasi tentang hak pasien dan keluarga Program kerja komite etik penelitian Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga Panduan penolakan resusitasi (DNR) Panduan pelayanan pasien tahap terminal Panduan Pelayanan Kerohanian Panduan manajemen nyeri Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /transplantasi organ Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga 2

Dokumen implementasi : Rekam medis Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Materi penjelasan hak pasien dalam pelayanan Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran/pengobatan Formulir persetujuan/ penolakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial Formulir persetujuan/ penolakan donor/transplantasi Formulir persetujuan umum Formulir permintaan pelayanan kerohanian Formulir penolakan resusitasi Formulir penetapan DPJP Formulir pemberian penjelasan/edukasi Formulir pemberian informasi mengikuti penelitian/penelitian klinis Formulir pemberian informasi Formulir hak dan tanggung jawab pasien Dokumentasi rapat pembahasan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga Dokumen informed consent Daftar pengunjung RS Daftar kelompok yang berisiko Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Bukti analisis dan telaah komplain atau keluhan I. 3. AP Acuan : UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 (lab) Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 (radio) KMK tentang standar profesi KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit (radio) KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit (radio) KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO B3 dan APD Kebijakan/Panduan/SPO K3RS Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen lanjut : nutrisi, 3

fungsionsal Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD (radio) Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS (radio) Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, kredensialing, pemberian kewenangan Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi,kredensialing, pemberian kewenangan lab Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien medis/keperawatan, kredensialing, pemberian kewenangan Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi) Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi) Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil-rencana asuhan. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk pengorganisasiannya Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, termasuk pengorganisasiannya Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi) Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia lab) Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola ketenagaan) Program Keselamatan/Keamanan laboratorium Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing Program laboratorium Program mutu pelayanan laboratorium Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Program Pemeliharaan Alat (radio) Program Pemeliharaan Alat Lab Prosedur tentang Hasil kritis Lab SK penunjukan tenaga radio Dokumen implementasi : Bukti kalibrasi (radio) Bukti kalibrasi peralatan lab Bukti konsultasi Bukti pelaksanaan program mutu pelayanan (radio) Bukti pemeliharaan berkala (radio) Bukti pemeliharaan berkala peralatan lab 4

Bukti PMI dan PME laboratorium (PM =Pemeliharaan Mutu, Internal/Eksternal) Bukti proses pengelolaan peralatan (radio) Bukti proses pengelolaan peralatan (lab) Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi Daftar reagensia Evaluasi ketepatan waktu pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Hasil asesmen pasien rawat inap, pasien rawat jalan, gawat darurat, khusus Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Hasil monitoring dan evaluasi (alat radio) Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing Laporan hasil pelayanan laboratorium Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan (radio) Laporan stok dan proses pengadaan reagensia Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit Pelaksanaan pelatihan K3RS (radio) Pelaksanaan pelatihan K3RS (lab) Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (lab) Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (radio) Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan Laboratorium Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Prosedur pelaksanaan kontrol mutu laboratorium luar Prosedur pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, khusus Sertifikat kompetensi lab Sertifikat kompetensi tenaga radio Sertifikat mutu laboratorium SK Kepala Pelayanan Laboratorium SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing SK penunjukan Laboratorium luar SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar Surat penugasan klinis (lab) Surat penugasan klinis (radio) Uraian tugas wewenang I. 4. PP Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan tentang : Pemberian asuhan pasien; Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialisis 5

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat penghalang/ pengikat (restraint) Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : Asesmen pasien; memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat; memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek; melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala; merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala; menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ; menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya; mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya; mendidik staf tentang pengelolaan gejalagejala. Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal Kebijakan/panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien gawat darurat Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien risiko tinggi Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan resusitasi Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Rekam Medis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan /prosedur invasif dan non invasif Kompetensi /kewenangan/utw PPK dalam pelayanan Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien Prosedur memonitor terapi nutrisi Prosedur pemberian terapi nutrisi Prosedur penyaluran makanan Prosedur penyiapan makanan Prosedur penyimpanan makanan Prosedur perencanaan terapi nutrisi Regulasi Pemberian asuhan pasien SPO pemberian edukasi pelayanan gizi SPO pemberian informasi Dokumen implementasi : Rekam medis Daftar menu makanan pasien rawat inap Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi Dokumen pelatihan ttg nyeri Formulir permintaan pemeriksaan Formulir pemberian edukasi pelayanan gizi Formulir pemberian informasi Jadwal pemberian makanan Laporan proses/kegiatan ttg makanan Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi. Pengkajian nyeri dalam rekam medis 6

Pengkajian status gizi dalam rekam medis Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis Sertifikasi/bukti pelatihan PPK dialisis Sertifikasi/bukti pelatihan PPK kemoterapi Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan pasien gawat darurat Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan yg berisiko tinggi Sertifikasi/bukti pelatihan PPK penyakit menular/ immuno-suppressed Sertifikasi/bukti pelatihan PPK rentan, lanjut usia, anak-anak Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg alat bantu hidup Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg darah dan komponen darah. I. 5. PAB Acuan: Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS Regulasi : Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi (bedah) Regulasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran (anes) Regulasi pemberian anestesi Regulasi pelayanan bedah Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi Regulasi pelayanan anestesi Prosedur monitoring pasca bedah Prosedur bedah dan tentang laporannya Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anestesi Dokumen implementasi : Rekam medis Asesmen pra operasi dalam rekam medis Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan Daftar PPK sedasi Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/kepala/pj Pelayanan Anestesi Formulir informed consent (bedah) Formulir persetujuan/ penolakan tindakan (anes) Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran (bedah) Hasil pemantauan pasien selama sedasi Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur Kewenangan klinis (bedah) Kompetensi/kewenangan PPK anestesi, Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih Kriteria untuk pemulihan dari sedasi Laporan operasi dalam rekam medis pasien Materi edukasi (anes) Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait 7

I. 6. MPO Acuan: UU 44/2009 tentang Rumah Sakit KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Regulasi RS : Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll) Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat Kebijakan pelaporan obat dari unit Kebijakan pelayanan farmasi lengkap Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli Kebijakan penarikan obat Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masingmasing unit. Kebijakan tentang : Peresepan, Pemesanan obat, Pencatatan obat Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat Memiliki Formularium RS Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan : Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect); Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dimasukan sebagai IKP (Insiden Keselamatan Pasien); IKP dicatat dalam rekam medis; Pelaporan IKP/KTD sesuai ketentuan yang berlaku Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction) Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian jabatan supervisor, uraian tugas masing-masing staf Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan (farm) Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidak tersediaan stok obat di RS SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci SPO bila persediaan obat/stokkosong SPO bila resep tak terbaca/tak jelas SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen) SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan 8

SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit SPO telaah rekonsiliasi obat SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa yang berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak memesan obat dan alkes SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error SK pembentukan PFT SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap) Dokumen Implementasi : Rekam medis Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepada perbaikan proses. Berita acara pemusnahan obat Bukti bukti telaah resep/pesanan obat Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu Bukti Rapat PFT dalam menyusun Formularium Bukti review system manajemen obat Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS Catatan supervise/penggantian obat emergensi Catatan supervisi (farm) Dokumen/catatan inspeksi berkala Formularium dan daftar stok obat RS Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium Form usulan obat baru Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal bila perlu ) Formulir rekonsiliasi obat Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD Laporan IKP Laporan IKP/KTD Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan LaporanMedication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab) MoU dengan pemasok obat Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengembangkan Kebijakan dan SPO Resep sesuai kebijakan Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait (farm) STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat Uji kompetensi petugas penelaah resep I. 7. PPK Acuan: UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran PMK 290/Menkes/Per/III/2008 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 9

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat : a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga; b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif; c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja /PKRS Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/pkrs Program kerja unit kerja/pkrs RKA Rumah Sakit ttg PKRS Dokumen Implementasi : Bukti pemberian edukasi Materi edukasi Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi II. 8. PMKP Acuan: Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-persi PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Panduan Keselamatan Pasien Regulasi RS: Definisi KNC Definisi sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Hasil validasi data mutu dan keselamatan Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Observasi- ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO Penetapan KTD yang harus di analisa Penetapan prioritas kegiatan mutu dan Keselamatan yang di evaluasi Profil/Kamus Indikator Program manajemen risiko Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien SK Panitia Mutu RS SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik) SPO validasi data mutu dan keselamatan Dokumen Implementasi : Analisa risk manajemen Analisis FMEA ttg risiko dan tindak lanjutnya Bukti evaluasi mutu dan keselamatan Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis Bukti informasi mutu dan keselamatan yang disampaikan Bukti pelatihan mutu dan keselamatan Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway 10

Bukti-bukti perbaikan mutu dan keselamatan Data indikator mutu Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya Data ttg mutu yang disampaikan kepada publik Data yang dianalisis ttg mutu dan keselamatan Evaluasi dan revisi yang dibuat ttg mutu dan keselamatan Hasil analisis dan tindak lanjutnya Hasil analisis KTD dan laporannya Hasil evaluasi dan tindak lanjut Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien Hasil validasi data ttg mutu Kebijakan mekanisme penyampaian informasi mutu dan keselamatan Kualifikasi pelatih mutu dan keselamatan Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS Laporan KNC Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan ttg mutu Materi pelatihan mutu dan keselamatan Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Notulen rapat ttg mutu dan Keselamatan Penetapan indikator ttg mutu dan keselamatan Program pelatihan mutu dan keselamatan Sensus harian ttg mutu dan Keselamatan Tindak lanjut atas hasil RCA Tindak lanjut mutu dan keselamatan dan hasilnya Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien II. 9. PPI Acuan: Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005 Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan 11

Lingkungan Rumah Sakit A Guide to the Implementation of the WHO multimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009 Regulasi RS: Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik) Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa Kebijakan/Panduan/SPO tentang: Area yang menggunakan APD; Prosedur pemakaian APD; Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan; Prosedur cuci tangan dan disinfeksi Ketentuan pelayanan kamar jenazah Ketentuan pengelolaan darah dan komponen Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh Ketentuan pengontrolan fasilitas Ketentuan persiapan makanan Ketentuan surveilance Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja) Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan) Penetapan pemantauan kualitas udara Program kerja IPCN Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Program PPI RKA RS ttg program PPI SK IPCN & IPCLN SK Komite/panitia PPI SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dokumen Implementasi : Bukti data acuan Bukti data RS lain Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat Bukti edukasi staf ttg penyakit menular Bukti implementasi pelatihan dan edukasi Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat Bukti pelaksanaan Program PPI Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) Bukti tindak lanjut atas laporan Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi Dokumen hasil pemeriksaan kuman Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS Dokumen monitoring dan evaluasi Hasil analisis Hasil analisis epidemiologi Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi 12

Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya) Laporan Komite/panitia PPI Notulen rapat assessemen risiko Notulen rapat panitia PPI Notulen rapat pembahasan angka infeksi Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI Program pendidikan pasien dan keluarga Surat usulan Komite/panitia PPI Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi surveilance II. 10. TKP Acuan: Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008 Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi RS : Etika rumah sakit Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam Hospital Bylaws Kebijakan dan prosedur Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru, Kebijakan mengakhiri kontrak Kebijakan monitoring klinik Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak Ketentuan di hospital by laws : Yang menetapkan Direktur rumah sakit; Evaluasi kinerja Direktur Ketentuan di hospital bylaws : Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit; Yang mengalokasikan sumber daya Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui renstra, Yang meneyetujui rencana tahunan, Yang menyetujui kebijakan dan prosedur, Yang menyetujui pendidikan para Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit, Yang melakukan review berkala, Yang mengumumkan visi & misi ke publik. klinis Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Pengorganisasian rumah sakit Persyaratan Direktur RS profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. Program diklat Regulasi RS tentang penerimaan staf Regulasi RS tentang persyaratan jabatan Regulasi RS tentang standar fasilitas Regulasi RS tentang standar ketenagaan Regulasi RS tentang uraian jabatan Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk SK Komite Medik SK Misi rumah sakit SK Panitia Etik Rumah Sakit SK pemilik ttg renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan 13

SK pengangkatan SK ijin RS SK Panitia etika RS SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya SK pengangkatan SK penunjukan SK tarif RS Struktur Organisasi RS dan unit kerja Uraian tugas Direktur Dokumen Implementasi : Analisis terhadap capaian indikator mutu Audit kinerja Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS Bukti dokumen penilaian kinerja professional Bukti evaluasi kinerja Bukti kontrak Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan Bukti pelaksanaan rapat koordinasi Bukti pelatihan manajemen mutu Daftar alat dan obat standar Daftar dokter kerja sama Daftar mutasi alat dan obat diabet, Dokumen bukti proses penetapan misi RS Dokumen informasi pelayanan RS /Profil RS Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien Dokumen kredensial Dokumen pelaksanaan, surat tugas Dokumen penilaian kinerja Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja Dokumen review berkala Hasil inspeksi dan rekomendasi Kontrak kerja Laporan Laporan bulanan Laporan bulanan Laporan bulanan & rapat evaluasi Laporan bulanan dan tindak lanjutnya Laporan bulanan kpd dewan pengawas Laporan bulanan ttg indikator mutu Notulen rapat Pelaksanaan orientasi Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk membahas depkes? Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Program kerja Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit Program kerja Panitia Etika RS Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Program kerja tiap unit Program Orientasi Program pelatihan seluruh unit 14

Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan Rapat koordinasi Rapat koordinasi dan laporan bulanan Rapat rutin Renstra Rincian tagihan kepada pasien RKA Sertifikasi dan dokumen pendukung sertifikt pelatihan Survei kepuasan Tindak lanjut atas hasil analisis II. 11. MFK Acuan : Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan fasilitas Permen PU 24/2008 Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan Kepmen PU 10/2000 Regulasi RS : Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Program MFK RS atau rencana induk MFK Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3) Regulasi RS tentang Pemantauan air bersih Regulasi RS tentang pemeliharaan sistim pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci Regulasi RS tentang Pengadaan air bersih Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti Regulasi tentang fasilitas RS Regulasi tentang larangan merokok Regulasi tentang pemeliharaan alat Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Regulasi tentang penanggulangan kebakaran Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan program MFK Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS Rencana Kerja dan Anggaran alat medis Rencana Kerja dan Anggaran Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan Dokumen Implementasi : Anggaran untuk perbaikan Bukti evaluasi/update program/rencana induk Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti pemeliharaan Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat 15

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis Bukti penarikan produk/alat Bukti ujicoba Bukti ujicoba alat Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS Daftar hadir Daftar inventaris peralatan medis Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS Daftar sumber alternatif air minum dan listrik Daftar sumber alternatif listrik atau air minum Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti Data hasil ujicoba Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes Hasil pemeliharaan dan kalibrasi Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan fasilitas Laporan kegiatan Laporan kejadian cedera Laporan kerja MoU dengan penyewa lahan RS MSDS Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Pre/post test pelatihan Program K3 Program manajemen fasilitas dan keselamatan Program monitoring manajemen risiko Program pelatihan Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS RTL dari hasil monitoring Sertifikasi Sertifikasi kompetensi Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. II. 12. KPS Acuan: KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Standar profesi 16

Regulasi RS: Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan Panduan kredensial staf keperawatan Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja Pedoman unit Peraturan Internal Staf Medis Pola ketenagaan RS Pola ketenagaan rumah sakit Program diklat Program kerja K3 RS Program kerja Komite Medik Program pelayanan kesehatan staf Program unit kerja Program vaksinasi dan imunisasi Regulasi RS ttg Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja Regulasi RS ttg Orientasi umum rumah sakit RKA SK pengangkatan staf SPO Pelayanan Kedokteran SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI Dokumen Implementasi : Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit Berkas kepegawaian Berkas kepegawaian staf keperawatan Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS Bukti pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan pelatihan Bukti perpanjangan SPK dg RKK Bukti proses kredensi Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan Bukti proses rekredensial Dokumen penugasan File kepegawaian Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) Penetapan SPK dg RKK oleh direktur Proses dan data kredensialing Proses penetapan pola ketenagaan Review kinerja staf keperawatan Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS Revisi pola ketenagaan Sertifikat pelatihan SK clinical instructur Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya II. 13. MKI Acuan: KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran 17

UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit Regulasi RS: Dokumen permintaan informasi Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi: Pengembangan dan perubahan regulasi; Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS; Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku; Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI) Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan rekam medis Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis Ketentuan tentang rapat Panitia, Komite atau KSM Ketentuan tentang rapat unit kerja/pkrs Panduan upaya peningkatan mutu RS Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/pkrs Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM) Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/pkrs Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/pkrs Program kerja unit kerja/pkrs Regulasi RS ttg Definisi yang digunakan Regulasi RS ttg Kode diagnosis Regulasi RS ttg Kode prosedur/ tindakan Regulasi RS ttg Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan Regulasi RS ttg Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan RKA Rumah Sakit SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM) SPO Pelayanan Kedokteran Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit Dokumen Implementasi : Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS Data populasi pasien RS Dokumen bukti pelatihan manajer ttg prinsip manajemen informasi Dokumen data Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data Dokumen pelaksanaan program mutu Dokumen pelaksanaan review mutu Dokumen pelaporan data Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Dokumen rekam medis Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan 18

Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis Dokumen transfer pasien Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi Dokumentasi pelaksanaan permintaan informasi Dokumentasi rapat/pertemuan Dokumentasi rapat/pertemuan Panitia, Komite atau KSM Evaluasi pelaksanaan tentang akses pasien mendapat informasi kesehatannya Pengumuman Struktur organisasi RS Surat Edaran Website, dan lain-lain III. 14. SKP Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi RS: Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert Kebijakan / Panduan Hand hygiene Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental SPO penandaan lokasi operasi SPO pemasangan gelang risiko jatuh SPO pemasangan gelang identifikasi SPO lima momen cuci tangan SPO komunikasi via telp SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. SPO Cuci tangan Daftar obat-obatan high alert Dokumen Implementasi : Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh IV. 15. SMDG SMDG.I. Regulasi RS: SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim PONEK Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus; Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit; Rawat Gabung Ibu dan Bayi; Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif; Perawatan Metode Kangguru pada BBLR; Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi; Pelaksanaan Rujukan Program : Rencana Strategi; Rencana Kerja & Anggaran; Program Unit Kerja terkait; Pelatihan Tim PONEK 19

Dokumen implementasi : Laporan kegiatan Sertifikasi pelatihan PONEK MoU Rujukan dengan RS Rujukan d. Notulen rapat 20