Lampiran Surat No : 751.2/EQ.S/XI/2015, tanggal 25 November 2015

Lampiran Surat No : 751.2/EQ.S/XI/2015, tanggal 25 November 2015 PENGUMUMAN HASIL PENILIKAN PERTAMA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU DI KSU SENGON AGUNG BERSAMA KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai berikut : I. Nama LVLK Nomor Akreditasi : PT EQUALITY INDONESIA : LVLK-006-IDN Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710 Telp. : +62251 7550722 Fax. : +62251 7550724 Email : equalitycert@gmail.com Website : http://www.equalityindonesia.com Telah melaksanakan Kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap : II. Nama Kelompok : KSU SENGON AGUNG BERSAMA Akta Pendirian : No. 04 Tanggal 2 Februari 2010 Notaris Sri Puspitaningsih, S. H. Jenis Kelompok : Hutan Hak Luas : ± 201, 97 Hektar Jumlah Anggota : 129 Orang Lokasi : Kabupaten Jombang Alamat : Desa Wonosalam, Kecamatan Wonosalam, Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur III. Waktu Pelaksanaan : 2 s.d. 11 November 2015 IV. Hasil Verifikasi : NILIA AKHIR PENILIKAN PERTAMA MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA SERTIFIKAT YANG DIBERIKAN KEPADA KSU SENGON AGUNG BERSAMA KAB. JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR DAPAT DIPERTAHANKAN DAN DIREVISI DARI NO. 078/EQC- VLK/XII/2013 MENJADI NO. 078.1/EQC-VLK/XI/2015 YANG BERLAKU SEJAK DITERBITKAN AWAL SAMPAI DENGAN 09 DESEMBER 2023. Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 25 November 2015 PT EQUALITY INDONESIA Hari Seno Aji, S.Hut Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Hutan

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 039/EQI-KEP.Cert/Rev-Hut/XI/2015 TENTANG PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK KSU SENGON AGUNG BERSAMA DI KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 04 NOTARIS SRI PUSPITANINGTYAS, S.H. TANGGAL 2 FEBRUARI 2012 LUAS ± 222,176 HEKTAR JUMLAH 162 ANGGOTA Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.8/VI-BPPHH/2014 sebagaimana tercantum dalam sertifikat yang telah diterbitkan sebelumnya; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KSU Sengon Agung Bersama Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 117/EQI-F090 tanggal 14 November 2015; c. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 116/EQI-F037 tanggal 14 November 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 070.1/EQI-F039 tanggal 18 November 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; d. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 098.1 tanggal 18 November 2015 menunjukkan KSU Sengon Agung Bersama telah MEMENUHI seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK), sehingga dengan demikian sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan Nomor Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015, KSU Sengon Agung Bersama telah memenuhi syarat dalam mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK); e. bahwa dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan sebagaimana dimaksud huruf a, serta hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf d, maka Surat Keputusan Direktur Utama PT EQUALITY Indonesia Nomor : 097/EQI- KEP.Cert/XII/2013 tanggal 10 Desember 2013 perlu dilakukan penyesuaian. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN 402 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 13. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 14. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 16. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui ITRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 17. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 18. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 19. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 20. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 21. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 22. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 23. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 041/SPK/PPHH/PPBJ-3/2015 tanggal 28 September 2015. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK KSU SENGON AGUNG BERSAMA DI KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 04 NOTARIS SRI PUSPITANINGTYAS, S.H. TANGGAL 2 FEBRUARI 2012 LUAS ± 222,176 HEKTAR JUMLAH 162 ANGGOTA. PERTAMA : KSU Sengon Agung Bersama (Pemegang Sertifikat) yang telah mendapatkan Sertifikat Nomor 078/EQC-VLK/XII/2013 dinyatakan LULUS karena MEMENUHI seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK) dalam Verifikasi Penilikan berdasarkan Standar Verifikasi Legalitas Kayu (SVLK) sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015. KEDUA : Pemegang Sertifikat dapat mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK), sehingga S-LK yang diberikan dapat direvisi dari semula Nomor 078/EQC-VLK/XII/2013 menjadi Nomor 078.1/EQC-VLK/XI/2015. KETIGA : Masa berlaku sertifikat tetap mulai dari tanggal diterbitkan awal sampai dengan tanggal 09 Desember 2023 selama Pemegang Sertifikat tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015. KEEMPAT : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KELIMA : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KEEM : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN KETUJUH : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KEEM melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KEDELAPAN : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KESEMBILAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KEEM; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEPULUH : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KEDUABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 18 November 2015 PT EQUALITY Indonesia Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : Ir. Agustri Warsono Direktur Utama 1. Ketua Kelompok KSU Sengon Agung Bersama, di Jombang; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LV-LK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY INDONESIA b. Nomor Akreditasi : LVLK- 006-IDN c. Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Bogor d. Nomor Telepon : 0251-7550722 Nomor Fax : 0251-7550724 E-mail : eq@equalityindonesia.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : Perdirjen BUK Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 g. Auditor : Hari Seno Aji, S.Hut (Lead Auditor/Auditor) h. Pengambil Keputusan : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) (2) Identitas Auditee : 2. Amin Muchakim, S.Hut (Peninjau/Anggota PK) a. Nama Auditee : Koperasi Serba Usaha Sengon Agung Bersama b. Nomor & Tanggal : 04 tanggal 02 Februari 2010 Notaris Sri c. Luas dan Lokasi : Puspitaningtyas, SH Luas Lahan : + 222,176 Ha Lokasi : Kecamatan Wonosalam Kabupaten Jombang d. Alamat Sekretariat : Desa Wonosalam Kecamatan Wonosalam Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur e. Nomor telepon : - Nomor Fax : - E-mail : - f. Pengurus : SUSUN PENGAWAS 1. Sudjiadi 2. Bambang W 3. Drs. Zaenal SUSUN PENGURUS 1. Ketua : Moh. Zahrony 2. Wakil Ketua : Supriyo 3. Sekretaris : Mujaed S 4. Bendahara : Ade A S EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 9

(3) Ringkasan Tahapan : Pertemuan Pembukaan Verifikasi dan Lapangan Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Dokumen Observasi Pertemuan Penutupan Pengambilan Keputusan Tanggal 03 November 2015 Tanggal 03-10 November 2015 Tanggal 11 November 2015 Tanggal 18 November 2015 Menyampaikan jadwal, rencana kerja, maksud dan tujuan, peraturan yang diacu, penentuan pendamping serta rencana rapat penutupan. Melakukan verifikasi terhadap dokumen dan observasi lapangan berupa uji petik terhadap 41 lahan anggota Sampling. Menjelaskan hasil sementara dari kegiatan VLK. Lulus (4) Resume Hasil Verifikasi : (a) Lampiran 2.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 Prinsip/Kriteria/ Indikator/Verifier Nilai P.1. Kepemilikan kayu dapat dibuktikan keabsahannya Ringkasan Justifikasi K1.1 Keabsahan hak milik dalam hubungannya dengan areal, kayu dan perdagangannya 1.1.1. Pemilik hutan hak mampu menunjukkan keabsahan haknya.. Verifier 1.1.1 a Dokumen kepemilikan/ penguasaan lahan yang sah (alas titel/ dokumen yang diakui pejabat yang berwenang) Verifier 1.1.1 b Dokumen legalitas pemegang HGU yang sah yang mencakup Akte Perusa-haan, SIUP, TDP, NPWP, dokumen lingkungan, doku-men K3 serta KKB/ Peraturan Perusahaan yang relevan. Verifier 1.1.1 c Peta/sketsa areal hutan hak dan batas-batasnya di lapangan. MEMENUHI MEMENUHI Bukti kepemilikan lahan yang dimiliki anggota yang terkena sampel dari KSU Sengon Agung Bersama berupa Leter C, Surat Keterangan Kepemilikan Lahan dan dokumen pendukung berupa Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT). Hasil verifikasi dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Pemilik Hutan Rakyat yang diverifikasi legalitas kayu pada hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga kategori Not Applicable (). Terdapat Peta/sketsa areal atau lahan masing-masing anggota KSU Sengon Agung Bersama di dokumen pengukuran dan pemetaan batas lahan yang dapat menunjukkan batas-batas areal hutan hak masing-masing anggota telah tersedia. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan terhadap 41 sampel lokasi lahan anggota KSU SAB, seluruhnya dapat menunjukkan batas masing-masing lahannya, dengan ciri/tanda fisik batas-batas yang jelas di lapangan. Ciri/tanda batas antara lahan satu dengan lainnya berupa : batas alam (anak sungai, Lereng), dan juga batas buatan EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 9

Prinsip/Kriteria/ Indikator/Verifier Verifier 1.1.1 d Akte Notaris bagi kelompok dalam hal verifikasi dilakukan dalam kelompok Nilai MEMENUHI Ringkasan Justifikasi (tanaman kayu mahoni, jati, kaliandra, andong, rintisan jalan setapak, jalan desa/aspal, parit, galengan/ terassering dan patok yang terbuat dari pipa), sedangkan tipe lahannya merupakan ladang/tegalan KSU Sengon Agung Bersama merupakan Kelompok pemilik hutan hak yang telah memiliki Akta Pendirian sesuai dengan Akta Notaris Sri Puspitaningtyas, SH dengan Nomor Akta 04 tanggal 02 Februari 2010. 1.1.2. Unit kelola (baik individu maupun kelom-pok) mampu membuktikan dokumen angkutan kayu yang sah Verifier Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. MEMENUHI Selama periode bulan Agustus sd Oktober 2015 terdapat 12 anggota KSU Sengon Agung Bersama yang menjual kayu sengon sebanyak 3.049 batang dengan volume ± 129,901 M3, dengan menerbitkan dokumen angkutan yang sah berupa dokumen Nota Angkutan oleh masingmasing pemilik 12 Set. Semua kayu disuply ke Industry plywood PT Sejahtera Usaha Bersama di Jombang. 1.1.3. Unit Kelola menunjukan bukti pelunasan pungutan pemerintah sektor kehutanan dalam hal pemungutan atas tegakan yang tumbuh sebelum pengalihan hak atau penguasaan. Verifier Bukti pembayaran hak negara berupa PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan. Verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan (Not Applicable) karena kayu pemilik hutan hak berasal dari hasil tanaman dilahannya sendiri, sehingga tidak dikenakan pembayaran PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan. 1.2.1 Akte atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte atau dokumen pembentukan kelompok 1.3.1 Implementasi Tanda V-Legal Verifier Tanda V-Legal yang dibubuh kan sesuai ketentuan yang berlaku. MEMENUHI KSU Sengon Agung Bersama merupakan Kelompok pemilik hutan hak yang telah memiliki Akta Pendirian sesuai dengan Akta Notaris Sri Puspitaningtyas, SH dengan Nomor Akta 04 tanggal 02 Februari 2010. Auditee mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu dengan Nomor 078/EQC-VLK/XII/2013, sementara itu kewajiban pembubuhan Tanda V-Legal diwajibkan pada UM/ Auditee yang telah mendapatkan S-LK. Auditee dalam penggunaan tanda V-Legal berdasarkan Kontrak Sublisensi dengan LVLK PT EQUALITY Indonesia dengan Nomor : 032/EQ-VLH/I/2015 tanggal 30 Januari 2015. P.2 Pemenuhan terhadap peraturan ketenaga kerjaan K.2.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi pemegang HGU 2.1.1. Prosedur dan implementasi K3 EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 9

Prinsip/Kriteria/ Indikator/Verifier a. Pedoman/prosedur K3 dan personel untuk implementtasi K3. b. Peralatan K3 (seperti peralatan P3K dan Alat Pelindung Diri) c. Catatan kecelaka an kerja Nilai K.2.2. Pemenuhan hak-hak tenaga kerja Ringkasan Justifikasi Hasil verifikasi dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Pemilik Hutan Rakyat yang diverifikasi legalitas kayu pada hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga kategori Not Applicable (). Hasil verifikasi dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Pemilik Hutan Rakyat yang diverifikasi legalitas kayu pada hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga kategori Not Applicable (). Hasil verifikasi dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Pemilik Hutan Rakyat yang diverifikasi legalitas kayu pada hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga kategori Not Applicable (). 2.2.1. Kebebasan berseri-kat bagi pekerja untuk HGU Ada serikat pekerja atau kebijakan perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja Hasil verifikasi dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Pemilik Hutan Rakyat yang diverifikasi legalitas kayu pada hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga kategori Not Applicable (). 2.2.2. Adanya Kese pakat an Kerja Bersama (KKB)/ Peraturan Perusa haan (PP) untuk HGU yang mempekerjakan karyawan > 10 orang. Ketersediaan Dokumen KKB atau PP 2.2.3. Tidak mempeker jakan anak di bawah umur (di luar ketentuan) Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur MEMENUHI Hasil verifikasi dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Pemilik Hutan Rakyat yang diverifikasi legalitas kayu pada hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga kategori Not Applicable (). Berdasarkan wawancara dengan pengurus dan sampel anggota KSU Sengon Agung Bersama bahwa pemilik hutan hak dalam mengelola hutan hak tidak mempekerjakan anak di bawah umur P3. Pemenuhan aspek lingkungan dan sosial yang terkait dengan penebangan K.3.1. HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (jika dipersyarat kan oleh ketentuan) 3.1.1 HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan yang telah disahkan sesuai peraturan yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya. Dokumen lingkungan yang relevan seperti AMDAL, UKL/UPL, SPPL, SIL, DPLH Sesuai dengan Keputusan Menteri Kehutanan dan Perkebunan Nomor: 602/Kpts-II/1998 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Upaya Pengelolaan EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 9

dan lainnya. Prinsip/Kriteria/ Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan, pada Bab II pasal 2 ayat 1, Auditee tidak termasuk Jenis Usaha yang wajib dilengkapi dengan dokumen AMDAL, UKL-UPL dan belum diatur di peraturan daerah Kabupaten Jombang. Auditee adalah kelompok pemilik hutan rakyat (Hutan Hak) dimana belum ada persyaratan yang mengatur untuk memiliki dokumen lingkungan untuk hutan hak, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan, sehingga kategori Not Applicable (). 3.1.2 HGU atau pemilik hutan hak memiliki laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan. a. Dokumen laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang relevan. Auditee belum melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan karena pada saat dilakukan Audit belum ada kegiatan penebangan dan pengangkutan kayu, sehingga kategori Not Applicable(). b. Bukti pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan Auditee belum melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan karena pada saat dilakukan Audit belum ada kegiatan penebangan dan pengangkutan kayu, sehingga kategori Not Applicable(). (b) Lampiran 3.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 NO JENIS DOKUMEN A. Dokumen Kelembagaan KECUKUP AN DOKUMEN BERKEKUATA N HUKUM YA TIDAK KETERANGAN 1 Akte Notaris Ada v Koperasi Serba Usaha Hutan Sengon Agung Bersama (SAB) beralamat di Desa Wonosalam Kecamatan Wonosalam Kabupaten Jombang. Akte pendirian Koperasi No. 04 tanggal 02 Februari 2010 tentang Akta Pendirian Koperasi Hutan Rakyat "Sengon Agung Bersama" Notaris Pejabat Pembuat Akta Tanah Sri Puspitasingtyas, SH yang beralamat di Jln. KH. Wahid Hasyim No. 82, Jombang. Yang tercantum di akte merupakan Ketua, Sekretaris dan Bendahara Koperasi yang ditunjuk oleh anggota Koperasi Serba Usaha Sengon Agung Bersama" 2 Struktur Organisasi dan Ada v Struktur organisasi Koperasi Serba Usaha "Sengon Agung Bersama" telah terbentuk dan ditetapkan melalui EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 9

NO JENIS DOKUMEN Kepengurusan 3 Komitmen tertulis untuk memenuhi prinsip dan kriteria verifikasi LK 4 Aturan untuk mengendalikan anggotanya : a. Hak dan kewajiban tanggung jawab anggota KECUKUP AN DOKUMEN BERKEKUATA N HUKUM YA TIDAK KETERANGAN musyawarah dan mufakat dari anggota Koperasi Serba Usaha "Sengon Agung Bersama". Susunan kepengurusan kelompok terdiri atas : SUSUN PENGAWAS 4. Sudjiadi 5. Bambang W 6. Drs. Zaenal SUSUN PENGURUS 5. Ketua : Moh. Zahrony 6. Wakil Ketua : Supriyo 7. Sekretaris : Mujaed S 8. Bendahara : Ade A S Ada v Terdapat Kebijakan Pengelolaan Hutan Rakyat KSU Sengon Agung bersama, yaitu berbunyi : "KSU Sengon Agung Bersama (SAB) adalah salah satu Lembaga Usaha yang berperan serta aktif atas Pengelolaan Hutan Rakyat khususnya di wilayah kelola Kabupaten Jombang. Untuk itu KSU SAB berkomitmen untuk patuh terhadap Prinsip dan Kriteria Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI- BPPHH/2012 dalam mengelola Hutan Rakyat. Ada v Aturan untuk mengendalikan anggota telah dijabarkan dalam AD/ART. Ada v Hak dan kewajiban anggota diatur AD pasal 8 dan pasal 9, yaitu : 1. Setiap anggota berhak : a. Memperoleh pelayanan dari koperasi. b. Menghadiri dan berbicara dalam Rapat Anggota. c. Memiliki hak suara yang sama d. Memilih dan dipilih menjadi Pengurus dan Pengawas. e. Mengajukan pendapat, saran dan usul untuk kebaikan dan kemajuan koperasi. f. Memperoleh bagian Sisa Hasil Usaha. 2. Setiap anggota mempunyai kewajiban yang sama untuk : a. Membayar simpanan wajib sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Anggaran Rumah Tangga atau diputuskan dalam Rapat Anggota. b. Berpartisipasi dalam kegiatan usaha koperasi. c. Mentaati ketentuan Anggaran Dasar, EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 9

NO JENIS DOKUMEN b. Persyaratan menjadi anggota KECUKUP AN DOKUMEN BERKEKUATA N HUKUM YA TIDAK KETERANGAN Anggaran Rumah Tangga, keputusan Rapat Anggota dan ketentuan Iainnya yang berlaku dalam koperasi. d. Memelihara serta menjaga nama balk dan kebersamaam dalam koperasi. e. Menanggung kerugian usaha Koperasi secara terbatas maksimal sebesar simpanan pokok dan simpanan wajib. 3. Anggota luar biasa mempunyai hak yang sama dengan anggota biasa kecuali : a. Tidak mempunyai hak suara dalam Rapat Anggota. b. Tidak dapat dipilih menjadi Pengurus Koperasi. c. Dapat dipilih menjadi Pengurus Koperasi apabila di Wilayah Keanggotaannya sudah benar-benar tidak ada yang mampu menjadi pengurus Koperasi. 4. Anggota Luar Biasa mempunyai kewajiban ; a. Membayar Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib menurut ketentuan yang diputuskan Rapat Anggota b. Berpartisipasi didalam kegiatan usaha Koperasi. c. Mentaati ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, keputusan Rapat Anggota dan ketentuan Iainnya yang berlaku dalam Koperasi. d. Memelihara dan menjaga nama balk Koperasi dan Kebersamaan Koperasi. e. Menanggung kerugian usaha Koperasi secara terbatas maksimal sebesar simpanan pokok dan simpanan wajib Ada v Syarat dan Tata Cara Menjadi Anggota diatur dalam Anggaran Rumah Tangga pasal 3, yaitu:. Permintaan menjadi anggota diajukan secara tertulis/lisan oleh warga perorangan kepada pengurus Koperasi Serba Usaha Hutan Rakyat Sengon Agung Bersama.. Persyaratan Administasi : a. Warga Negara Indonesia dibuktikan dengan foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) terbaru. b. Memiliki kesinambungan kegiatan dengan kegiatan koperasi. c. Memiliki kemampuan penuh untuk melakukan tindakan hukum dan atau tidak berada dibawah pengampuan atau perwalian. d. Bersedia membayar simpanan pokok Rp. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 9

NO JENIS DOKUMEN c. Aturan pencabutan/ pembekuan sebagai anggota d. Sistem pengawasan internal dan kontrol terhadap anggota. KECUKUP AN DOKUMEN BERKEKUATA N HUKUM YA TIDAK KETERANGAN 100.000,- (seratus ribu rupiah) yang dapat diangsur selama 4 kali serta simpanan wajib. e. Menyetujui anggaran dasar dan anggaran rumah tangga dan ketentuan Iainnya dalam koperasi. f. Bertempat tinggal kedudukan didalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan memiliki mata pencaharian tetap. g. Mengisi Formulir Pendaftaran Anggota h. Mengisi Formulir Permohonan Menjadi Anggota. i. Menandatangani Formulir Komitmen Calon Anggota. j. Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi dan kelengkapan administrasinya kepada Pengurus Koperasi. Tidak Ada v Berakhirnya anggota diatur dalam AD. Pasal 12, yaitu: Anggota tersebut meninggal dunia Koperasi membubarkan diri atau dibubarkan oleh Pemerintah. Berhenti atas permintaan sendiri, atau Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi persyaratan keanggotaan dan atau melanggar ketentuan Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga dan ketentuan lain yang berlaku Ada v Sistem sudah diatur dan diimplementasinya sesuai dengan AD/ART Koperasi Serba Usaha "Sengon Agung Bersama" e. Aturan lain Tidak Ada v - B. Dokumen Teknis 1 Nama dan informasi setiap anggota 2 Rekaman pelatihan Ada v Nama dan informasi setiap anggota terlampir dalam dokumen pengajuan Sertifikasi Pengelolaan hutan rakyat KSU SAB dengan beberapa informasi didalamnya berupa : Nama Anggota Alamat Bukti Kepemilikan Luas Areal Jenis Tanaman Ada v Sosialisasi tentang SVLK telah dilakukan di KSU SAB, diantaranya: EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 9

NO JENIS DOKUMEN 3 Peta kawasan hutan 4 Bukti kepemilikan lahan 5 Dokumen terkait dengan pelaksanaan manajemen hutan KECUKUP AN DOKUMEN BERKEKUATA N HUKUM YA TIDAK KETERANGAN 1. Sosialisasi SVLK yang dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 25 September 2013, tempat di Kantor KSU SAB. 2. Sosialisasi SVLK yang dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 06 September 2013, tempat di Kantor KSU SAB 3. Pendampingan SVLK yang dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 05 Juli 2013 tempat di Kantor KSU SAB. 4. Sosialisasi VLK yang dilaksanakan pada hari Senin tanggal 25 Februari 2013, tempat di Kantor KSU SAB. Pelatihan yang pernah dilakukan di KSU SAB, diantaranya : 1. Diklat Teknik Perbanyakan Tanaman Secara Vegetatif Untuk Tanaman Perkebunan yang dilaksanakan pada tanggal 2013. 2. Pelatihan Pestisida Nabati oleh BBPPPTP. 3. Diklat K3 dan B3 yang dilaksanakan tanggal 22 September 2012. Ada v Terdapat peta blok kawasan hutan yang tergabung kedalam anggota KSU SAB Ada v Terdapat bukti kepemilikan tanah berupa Surat Keterangan Kepemilikan Tanah yang ditandatangani oleh Kepala Desa setempat yang dilampiri dengan SPPT. Ada v Terdapat SOP Produksi KSU SAB : SOP Penebangan SOP Lacak Balak EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 9 dari 9