Dengan hormat, Dalam rangka menyelesaikan studi di Program Studi Psikologi, Fakultas Kedokteran, Saya bermaksud mengadakan penelitian. Untuk itu Saya membutuhkan sejumlah data yang hanya Saya peroleh dengan adanya kerjasama dari Anda dalam mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini terdiri dari dua bagian, dimana setiap bagian memiliki petunjuk pengisian masing-masing. Saya berharap agar Anda memperhatikan setiap petunjuk dari kuesioner dengan baik. Baca dan pahamilah setiap pernyataan, dan kemudian berilah jawaban pada pernyataan yang menggambarkan diri Anda, sesuai dengan petunjuk pengisian pada setiap bagian. Setelah itu, periksalah kembali jawaban Anda supaya tidak ada pernyataan yang terlewati. Pilihlah pernyataan yang benar-benar sesuai dengan diri Anda yang sesungguhnya. Setiap orang mempunyai jawaban yang berbeda-beda sehingga tidak ada jawaban yang benar dan tidak ada jawaban yang salah. Karena itu, Saya berharap Anda bersedia memberikan jawaban Anda sendiri sejujur-jujurnya, tanpa mendiskusikannya dengan orang lain. Semua jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian ini saja. Bantuan Anda dalam menjawab setiap pernyataan pada kuesioner ini merupakan bantuan yang amat besar artinya bagi kualitas penelitian ini. Untuk itu, Saya mengucapkan terima kasih. Hormat Saya, Peneliti Astry Evana P.Y.H
IDENTITAS DIRI 1. Usia : tahun 2. Jenis kelamin*) : L / P 3. Pendidikan Terakhir*) : SD/SMP/SMU/D1/D2/D3/S1/S2 4. Suku : *) Coret yang tidak sesuai Saat ini Anda : (beri tanda checklist) Bekerja, dengan pendapatan: ( lingkari pilihan Anda ) a. < Rp 500.000,00 b. Rp 500.000,00 Rp 1.000.000,00 c. Rp 1.000.001,00 Rp 2.000.000,00 d. Rp 2.000.001,00 Rp 3.000.000,00 e. Rp 3.000.001,00 Rp 4.000.000,00 f. > Rp 4.000.000,00 Tidak Bekerja
Bagian 1 PETUNJUK PENGISIAN Pada bagian pertama ini akan disajikan 50 pernyataan Anda diminta untuk memberikan pendapat atas pernyataan tersebut dengan cara memberi tanda silang ( X ) pada kolom yang sesuai dengan pendapat Anda. Adapun pilihan kolom yang tersedia, yaitu: STS : Sangat Tidak Setuju; jika Anda merasa benar-benar tidak setuju dengan pernyataan tersebut TS : Tidak Setuju; jika Anda merasa tidak setuju dengan pernyataan tersebut S : Setuju; jika Anda merasa setuju dengan pernyataan tersebut SS : Sangat Setuju; jika Anda merasa benar-benar setuju dengan pernyataan tersebut Berikut ini contoh pengerjaannya: No. Pernyataan 1. Saya sering merasa sendirian Jika Anda salah memberi tanda silang ( X ), maka beri tanda sama dengan ( = ) diatas jawaban yang salah tersebut, dan berilah tanda silang ( X ) pada jawaban yang lebih sesuai. Contoh: No. Pernyataan 1. Saya sering merasa sendirian Isilah pernyataan yang ada sesuai dengan diri Anda dan usahakan agar tidak ada satu pernyataan pun yang terlewatkan. SELAMAT BEKERJA
No Pernyataan Pilihan Jawaban 1 2 3 Saat ini, mempunyai pasangan secepatnya bukan menjadi salah satu prioritas hidup saya Ketika saya dalam masalah, saya sering merasa sedih karena tidak memiliki pacar yang dapat menghibur saya Saya merasa tidak memiliki seseorang yang khusus yang dapat dijadikan tempat untuk berbagi kesenangan dan kesedihan dengan saya 4 Walaupun tidak mempunyai kekasih, saya tetap merasa bahagia Ketidakhadiran seorang pacar dalam hidup saya, tidak membuat saya 5 merasa bosan dalam menjalani kehidupan sehari-hari 6 7 8 9 Saya dapat memfokuskan diri pada kebutuhan-kebutuhan saya ketika memiliki pasangan Saya tidak merasa malu ketika berkumpul bersama teman-teman yang sudah berpasangan Ketiadaan seorang pacar sekarang ini, tidak membuat saya merasa cemas Salah satu keinginan saya yang terbesar saat ini adalah mempunyai seseorang yang mencintai saya dengan tulus 10 Saya menjadi lebih pemurung ketika tidak memiliki pasangan Saya merasa nyaman datang ke acara-acara tertentu walaupun tanpa 11 pasangan 12 13 14 15 Saya merasa khawatir karena belum juga mempunyai seorang pacar hingga saat ini Saya merasa malu karena belum dapat membangun hubungan yang khusus dengan seseorang Ketidakhadiran seorang pacar tidak berpengaruh terhadap kemampuan saya dalam berkonsentrasi menyelesaikan tugas-tugas Saya tidak memiliki pacar saat ini dikarenakan saya kurang memiliki daya tarik terhadap lawan jenis 16 Hidup terasa menjemukan tanpa seorang kekasih di sisi saya 17 Saya tidak merasa diejek saat ada teman yang meminta pendapat mengenai kado yang akan diberikan pada pasangannya
18 19 20 21 22 23 Saya marah dengan keadaan saya saat ini karena belum juga mendapatkan seorang pacar Kegagalan saya dalam membina hubungan dengan lawan jenis bukan diakibatkan oleh kebodohan saya Ketiadaan hubungan yang khusus dengan seseorang membuat saya merasa tertekan Saya merasa terkucil dari lingkungan karena status lajang yang saya miliki Ketidakhadiran seorang pacar tidak membuat saya ingin melarikan diri ke tempat lain Saya suka bertanya kepada diri saya sendiri mengapa hingga sekarang ini, saya belum juga memiliki seorang pacar 24 Ketiadaan seorang kekasih membuat hidup saya kurang berwarna Saya merasa kehilangan rasa percaya diri ketika tidak memiliki 25 seorang pacar 26 Saya harus mempunyai pacar sesegera mungkin Pertanyaan mengenai siapa pacar saya sekarang ini membuat saya 27 merasa tidak nyaman 28 29 30 31 32 33 Walaupun tanpa adanya seorang kekasih, tidak membuat saya memutuskan hubungan dengan dunia luar Saya merasa orang-orang disekitar saya dingin dan tidak peduli karena saya belum juga memiliki pasangan Ketiadaan seorang pacar membuat saya tidak percaya diri untuk berkumpul dengan teman-teman saya yang sudah memiliki pasangan Walaupun saya belum juga memiliki pasangan, hal itu tidak membuat saya khawatir Saya tidak merasa terasing saat berkumpul dengan orang-orang yang telah berpasangan Saya merasa tersindir ketika orang lain membicarakan status lajang yang saya miliki 34 Ketiadaan pasangan membuat saya merasa ada yang kurang dari diri saya
35 Saya merasa diasingkan ketika tidak ada orang yang perduli terhadap kehidupan pribadi saya 36 Ketidakhadiran seorang pacar, tidak membuat saya merasa sedih Saya memiliki kerinduan untuk bisa bersama dengan seseorang yang 37 khusus 38 39 Saya merasa gundah ketika orang tua menanyakan siapa pacar saya saat ini Walaupun saya masih sendiri, hal itu tidak berarti saya akan menerima siapapun untuk menjadi pacar saya 40 Saya dapat menerima status lajang yang saya miliki Ketiadaan pasangan membuat saya sering merasa tidak sanggup 41 melakukan segala sesuatu 42 Saya sering merasakan adanya kekosongan dalam diri saya karena tidak mempunyai pacar Mohon Periksa Kembali Jawaban Anda Agar Tidak Ada Yang Terlewatkan..TERIMA KASIH..
Bagian 2 PETUNJUK PENGISIAN Pada bagian kedua ini akan disajikan 30 pernyataan Anda diminta untuk memberikan pendapat atas pernyataan tersebut dengan cara memberi tanda checklist ( ) pada salah satu kotak pilihan jawaban yaitu dan yang disediakan Berikut ini contoh pengerjaannya: 1. Saya merasa mampu untuk mendapatkan seorang pacar Jika Anda salah memberi tanda checklist ( ), maka beri tanda sama dengan ( = ) diatas jawaban yang salah, dan berilah tanda checklist ( ) pada jawaban yang sesuai Contoh: 1. Saya merasa mampu untuk mendapatkan seorang pacar Pilihlah pernyataan benar-benar sesuai dengan diri Anda dan usahakan agar tidak ada satu pernyataan pun yang terlewatkan. SELAMAT BEKERJA
1. Ketika saya sudah merasa tidak nyaman dengan status lajang yang saya miliki, maka saya merasa seharusnya berkonsultasi dengan orang tua 2. Untuk bisa mendapatkan seorang pacar hanya diperlukan usaha dari diri saya 3. Keberhasilan saya dalam menjalin hubungan dengan orang lain adalah karena saya pandai memanfaatkan kesempatan yang ada 4. Keinginan untuk memiliki pacar diputuskan oleh diri saya sendiri 5. Tidak adanya pasangan di sisi saya merupakan faktor kebetulan saja 6. Untuk mendapatkan perhatian lawan jenis, saya harus terus meningkatkan kemampuan saya dalam bergaul 7. Saya memperhatikan faktor nasib dalam mencari pasangan 8. Orang tua mempunyai pengaruh yang besar dalam menentukan kriteria pasangan hidup saya 9. Bila saya berusaha untuk memperluas pergaulan yang saya miliki, saya yakin dapat memperoleh seorang pacar 10. Saya merasa bahwa kondisi saya yang tidak punya pacar merupakan takdir yang memang seharusnya terjadi 11. Saya menggunakan berbagai kesempatan untuk bergaul dengan lawan jenis
12. Kegagalan saya dalam membangun hubungan yang khusus dengan seseorang dikarenakan nasib saya sedang tidak mujur 13. Kesendirian yang saya alami berhubungan dengan kurangnya kesempatan yang saya miliki 14. Saya percaya bahwa teman-teman saya dapat membuat saya memperoleh pasangan 15. Kesendirian yang saya alami saat ini karena saya kurang memiliki waktu untuk bertemu dengan lawan jenis 16. Saya yakin dapat memperoleh pacar yang saya inginkan dengan usaha yang keras 17. Saya sering memperhatikan kesempatan yang ada untuk dapat berkenalan dengan lawan jenis 18. Memang sudah nasib saya untuk tidak memiliki pacar pada saat ini 19. Kesendirian yang saya alami berkaitan dengan adanya pengaruh dari orang-orang disekitar saya 20. Kemampuan saya dalam bergaul dengan orang lain merupakan modal utama saya dalam memperoleh pasangan 21. Untuk memperoleh seorang pacar, saya membutuhkan bantuan dari orang lain 22. Bagaimana cara saya mendapatkan pasangan tergantung pada perilaku yang saya tunjukkan
23. Kegagalan saya dalam mendapatkan pasangan berhubungan dengan kurangnya dukungan dari orang terdekat saya 24. Saya yakin dapat menemukan pasangan hidup saya dengan hanya mengandalkan kemampuan saya saja 25. Nasib saya sering buruk bila berkaitan dengan mencari pasangan Mohon Periksa Kembali Jawaban Anda Agar Tidak Ada Yang Terlewatkan..TERIMA KASIH..