BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah diskriptif untuk mengetahui gambaran kelengkapan berkas rekam medis, degan pendekatan crossectional yaitu semua variable yang diamati pada waktu yang bersamaan yaitu formulir rawat inap pada penyakit Diabetes Mellitus tahun 2015. B. Variabel Penelitian 1. Analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien diabetes mellitus dengan kuantitatif, meliputi: a. Review identifikasi b. Review autentifikasi c. Review pencatatan d. Review pelaporan 2. Analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien diabetes mellitus dengan kualitatif, meliputi: a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Review kekonsistenan pencatatan diagnose c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 40
41 d. Review adanya informed consent e. Review cara/praktek pencatatan f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 3. DMR Rate (Delinguent Medical Record) C. Definisi Operasional 1. Analisis Kuantitatif No. Nama Variabel Definisi Operasional 1. Review Identifikasi Mengkoreksi identifikasi pasien harus diisi secara lengkap dan benar, sebagai identitas utama pasien yang harus dicantumkan terutama : RM.01, RM.02, dan RMI.17 lengkap meliputi : - Minimal no RM (sesuai Unit Numbering System) - Nama pasien (sesuai penamaan) - Umur - Jenis kelamin - Alamat Tidak lengkap : apabila no RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat, dan bangsal belum terisi lengkap. RM.03, RMI.10, RMI.12, RMI.15, RMI.16 dan RMI.19 lengkap meliputi : - No RM - Nama
42 2. Review Autentifikasi - Umur - Bangsal/ruang Tidak lengkap : apabila no RM, nama, jenis kelamin, dan bangsal/ruang belum diisi lengkap. Autentifikasi penulisan hasil-hasil pelayanan yang harus ada atau dibubuhi : Lengkap apabila : - Nama terang - Tanda tangan Tidak lengkap : apabila nama, tanda tangan dan tanggal belum diisi lengkap. 3. Review Pencatatan Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item, pada semua formulir RM DRM rawat inap dengan criteria sebagai berikut: a. Baik Semua terisi Tulisan bisa dibaca Tidak ada coretan Tidak ada tipe-x Cara pembetulan dengan setiap baris yang salah, menambah catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, membuat tanggal dan
43 menandatanganinya, kemudian membuat entri yang benar. b. Tidak baik Jika ada salah satu item yang tidak terisi. 4. Review Laporan Meneliti kelengkapan laporan-laporan yang diperlukan atau necessary report. RM.01 lengkap meliputi : - Diagnosa utama - Keadaan keluar Tidak lengkap : apabila diagnosa utama dan keadaan keluar belum terisi lengkap. RM.02 lengkap meliputi : - Diagnosa masuk dirawat - Diagnosa akhir - Laboratorium Tidak lengkap : apabila diagnosa masuk dirawat, diagnosa akhir dan laboratorium belum terisi lengkap. RM.03 lengkap meliputi : - Diagnosa sementara - Terapi sementara - Diagnosa akhir
44 - Diagnosa sementara Tidak lengkap : apabila diagnosa sementara, terapi sementara, diagnosa akhir dan diagnosa sementara belum terisi lengkap. RMI.10 lengkap meliputi : - Tanggal atau jam - Perjalanan penyakit - Diagnosa - Perintah pengobatan/tindakan yang diberikan Tidak lengkap : apabila tanggal atau jam, perjalanan penyakit, diagnosa, dan perintah pengobatan/tindakan yang diberikan belum terisi lengkap. RMI.12 lengkap meliputi : - Pemeriksaan darah tepi - Pemeriksaan widal - Biakan empedu Tidak lengkap : apabila pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan widal, dan biakan empedu tidak terisi lengkap. RMI.15 lengkap meliputi : - Nama obat dan dosis - Jam diberikan obat
45 - Infus dan oksigen - Dieet Tidak lengkap : apabila nama obat dan dosis, jam diberikan obat, infus dan oksigen, dieet tidak terisi lengkap. RMI.16 lengkap meliputi : - Suhu - Denyut nadi - Pernafasan - Tensi Tidak lengkap : apabila suhu, denyut nadi, pernafasan, dan tensi tidak terisi lengkap. RMI.17 lengkap meliputi : - Keluhan pasien - Diagnosa medis - Hasil-hasil Lab.Ro konsultasi - Keadaan pasien saat keluar Tidak lengkap : apabila keluhan pasien, diagnosa medis, hasil-hasil lab dan keadaan pasien saat keluar tidak terisi lengkap. RMI.19 lengkap meliputi : - Tanggal/jam - Diagnosa keperawatan
46 - Tujuan keperawatan DRM yang lengkap DRM dikatakan lengkap jika semua review identifikasi, autentifikasi, pencatatan, dan pelaporan terisi dengan lengkap 2. Analisis Kualitatif No Nama Variabel Definisi Operasional 1. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Dikatakan lengkap dan konsisten apabila diagnosa masuk/ alasan dirawat, diagnosa tambahan, diagnosa akhir dan diagnosa utama sama/ sesuai dari awal hingga akhir perawatan. Dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari komponen tersebut tidak tercatat dalam formulir. 2. Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai akhir konsisten antara satu bagian ke bagian yang lain, pencatatan mencerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien, terdapat 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten. Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten dalam pencatatan
47 apabila ada salah satu formulir yang tidak terisi. 3. Review Pencatatan saat Perawatan dan Pengobatan Dikatakan lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila keadaan pasien jelas saat dirawat, mencatat seluruh hasil tindakan yang telah dilakukan kepada pasien, dan meyimpan seluruh hasil pemeriksaan. Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada pencatatan pada formulir rekam medis pasien. 4. Review adanya Informed Consent Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada lembar Informed Consent untuk setiap dilakukannya tindakan kepada pasien yang terisi nama dan nomor rekam medis pasien, yang isinya mengenai persetujuan tindakan dan menandatangani persetujuan tersebut. Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada tanda tangan dan data pasien. 5. Review cara/praktek pencatatan Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada waktu saat pencatatan, tulisan mudah dibaca dan jelas, tinta tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien, dan bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, tidak menggunakan tipe-x.
48 Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada pencatatan data pasien. 6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti Dikatakan lengkap dan konsisten apabila memiliki semua catatan mengenai kejadian yang menyebabkan tuntutan kepada institusi pelayanan baik oleh pasien atau pihak ketiga. rugi Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada catatan yang lengkap mengenai data pasien. Tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat / DMR Rate (Delinguent Medical Rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan. DMR = Jumlah berkas RM bandel x 100% Jumlah berkas RM yang diteliti Record) D. Populasi Populasi yang diteliti meliputi seluruh berkas rekam medis pada penyakit Diabetes Mellitus pasien rawat inap pada tahun 2015 di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang yaitu sebanyak 238 berkas.
49 E. Sampel Jumlah sampel dihitung dengan rumus : n = N 1 + N (d²) = 238 1 + 238 (0,1²) = 238 1 + 238 (0,01) = 238 1 + 2,38 = 238 3,38 = 70,41420 = 70 berkas Artinya : n = jumlah sampel N = jumlah populasi d = derajat penyimpangan (0,1) Adapun metode pengambilan sampel random sampling dengan cara acak menggunakan undian dengan sumber data yaitu indeks penyakit.[6]
50 F. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan untuk memperoleh data tentang analisis kelengkapan formulir rawa inap pada penyakit Diabetes Melitus adalah check list. - Data lengkap : menggunakan tanda ( ) - Data tidak lengkap : menggunakan tanda (-) G. Pengumpulan Data 1. Sumber Data Primer Adalah sumber data yang diperoleh langsung dari sumber asli (tidak melalui media perantara). Data primer dapat berupa opini subyek (orang) secara individu atau kelompok, hasil observasi terhadap suatu benda (fisik), kejadian atau kegiatan dan hasil pengkajian. Metode yang digunakan untuk data primer yaitu metode survei dan metode observasi. [13] Sumber data primer yang digunakan dalam penelitian ini adalah DRM Rawat Inap Penyakit dalam kasus Diabetes Mellitus Tahun 2015. 2. Sumber Data Sekunder Yaitu sumber data yang diperoleh secara tidak langsung melalui media perantara (diperoleh dan dicatat oleh pihak lain). Data sekunder umumnya berupa bukti catatan atau laporan historis yang telah tersusun dalam arsip yang dipublikasikan dan yang tidak dipublikasikan. [13]
51 Sumber data sekunder yang digunakan dalam penelitian ini adalah rekapitulasi laporan indeks penyakit diabetes mellitus tahun 2015 yang diperoleh dari petugas koding/ analisis reporting. H. Pengolahan Data Data yang diperoleh dengan tahap tersebut diatas kemudian diolah dengan cara : 1. Editing: meneliti kembali hasil pengumpulan data pada check list untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis. 2. Tabulasi: menyusun dan memasukkan data kedalam tabel untuk memudahkan dalah perhitungan dan analisa data. 3. Penyajian data: menyajikan data dalam bentuk tabel. I. Analisa Data Analisa data yang digunakan dalam penelitian adalah dengan deskriptif yaitu melakukan analisa dengan menggambarkan hasil penelitian dan membandingkan dengan teori yang ada berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat ditarik kesimpulannya tanpa uji statistik.