FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK KERJA IKATAN APOTEKER INDONESIA (isi dengan huruf kapital) Kepada Yth. Ketua PC IAI Badung Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Industri Farmasi & Pedagang Besar Farmasi Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon Nomor KTP No. KTA Nama Lengkap Gelar Tempat, Tgl.Lahir Alamat (sesuai KTP) Handphone Email No. STRA Masa Berlaku s/d No. Sertifikat Kompetensi Masa Berlaku s/d B. DATA SARANA KEFARMASIAN Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Nama Sarana Alamat Lengkap Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Jenis Sarana Industri Obat Industri Obat Tradisional Industri Kosmetika Pedag Sebagai kelengkapan permohonan terlampir : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku 2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku 3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi 6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain 7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan perusahaan 8. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker bermaterai cukup 9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat) 10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar Kab/Kota setempat) 11 Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab) (Tangga
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih. 1., (nama kota/kab, tanggal) Pemohon lembar pertama untuk pengurus
2
al-bulan-tahun) gang Besar Farmasi
...
TANDA TERIMA BERKAS FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN IJIN PRAKTIK ATAU KERJA IKATAN APOTEKER INDONESIA (di Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama dengan lampiran sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku 2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku 3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi 6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain 7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan Rumah Sakit / Puskesmas 8. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker bermaterai cukup 9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat) 10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar Kab/Kota setempat) 11. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)., Petugas, Berkas Lengkap Belum Lengkap Catatan :.. Lembar kedua untuk pendaftar
3
isi oleh petugas) Ada Tidak Ada..