BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Telaah Pustaka 2.1.1 Definisi Diare Diare adalah peningkatan frekuensi buang air besar dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya yang terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam dengan atau tanpa lendir dan darah. Diare pada bayi secara praktis didefinisikan sebagai meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya (Juffrie et al., 2012). Anak usia 0-3 tahun rata-rata dapat mengalami tiga kali serangan diare dalam satu tahun (Rahmadani, 2013). 2.1.2 Etiologi Lebih dari 90% kasus diare adalah disebabkan oleh beberapa agen-agen infeksius (Ahlquist, 2005). Selain berasal dari agen infeksi, diare dapat disebabkan oleh faktor lain yaitu (gangguan penyerapan zat gizi) makanan atau malabsorbsi a. Faktor infeksi Infeksi pada saluran pencernaan merupakan penyebab utama Diare pada anak. Macam-macam agen Infeksi bakteri: Vibrio Colera, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas. Agen Infeksi virus: Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain. Agen Infestasi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur seperti candida albicans ). b. Faktor malabsorbsi Faktor malabsorbsi dibagi menjadi dua yaitu malabsorbsi karbohidrat dan lemak. Malabsorbsi karbohidrat dapat terjadi karena kepekaan terhadap lactoglobulin dalam susu formula dapat menyebabkan diare. Malabsorbsi lemak terjadi bila dalam makanan terdapat lemak yang disebut trigliserida. Jika tidak ada lipase dan terjadi kerusakan mukosa usus, diare dapat muncul karena lemak tidak terserap dengan baik (Juffrie et al., 2012). 6
2.1.3 Faktor Risiko Terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan diare, antara lain faktor lingkungan, faktor anak dan faktor ibu. Faktor lingkungan merupakan faktor yang sering diteliti dan dibahas dari berbagai aspek seperti sarana air bersih, penggunaan jamban dan kualitas bakteriologis air bersih. Faktor lingkungan merupakan faktor risiko paling rentan dan paling banyak diteliti yang dapat menyebabkan kejadian diare. Dari beberapa penelitian tersebut didapatkan nilai rata-rata odd ratio (OR) jenis SAB sebesar 3,19 dan rata-rata OR pencemaran SAB sebesar 7,89 sedangkan untuk jamban rata-rata OR kepemilikan jamban sebesar 3,32. Faktor risiko penyebab diare menurut faktor ibu yang menunjukkan hasil bermakna terhadap kejadian diare pada anak adalah perilaku hygiene ibu dan pengetahuan ibu. Faktor risiko yang dapat menimbulkan diare berdasarkan faktor anak yaitu status gizi anak dan riwayat ASI eksklusif (Adisasmito, 2007). 2.1.4 Patogenesis Rotavirus merupakan etiologi paling penting yang menyebabkan diare pada anak dan Balita, biasanya pada anak umur 6 bulan sampai 2 tahun (Suharyono, 2008). Setelah terpapar dengan agen tertentu, virus akan masuk kedalam tubuh bersama dengan makanan dan minuman. Kemudian virus akan menuju ke sel-sel usus halus dan akan menyebabkan infeksi dan merusak sel-sel epitel tersebut. Sel yang telah rusak akan akan digantikan oleh sel enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang sehingga fungsinya masih belum maksimal. Hal ini menyebabkan vili-vili usus halus mengalami atrofi dan tidak dapat menyerap cairan dan makanan dengan baik. Cairan dan makanan tersebut akan terkumpul diusus halus dan tekanan osmotik diusus akan meningkat sehingga banyak cairan yang tertarik ke dalam lumen usus dan menyebabkan hiperperistaltik usus sehingga terjadilah diare (Kliegman, 2006). 2.1.4 Manifestasi Klinis Gejala yang muncul pada pasien adalah adanya peningkatan frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi tinja cair, kadang disertai muntah, lemah, penurunan nafsu makan, rasa sakit pada bagian 7
perut, kejang perut dan kejang perut serta dapat juga muncul gejala lain seperti flu, demam, nyeri otot, kejang dan sakit kepala (Amirudin, 2007). Pada anak gejala yang muncul mula-mula anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang, dan gejala muntah-muntah. Bila anak banyak kehilangan cairan dan elektrolit, gejala dehidrasi yang muncul berupa penurunan berat badan, turgor kulit melambat, mata cowong, dan ubun-ubun besar menjadi cekung serta mukosa bibir dan mulut tampak kering (Ngastiyah, 2005). Diare merupakan salah satu mekanisme pertahanan tubuh untuk mengeluarkan sesuatu yang merugikan atau racun dari dalam tubuh, namun banyaknya cairan tubuh yang dikeluarkan bersama tinja dapat menyebabkan dehidrasi yang berakibat pada kematian. Keadaan ini harus dihadapi dengan serius mengingat banyaknya cairan yang keluar dari tubuh, sedangkan komposisi tubuh manusia pada umumnya 60% terdiri dari air, oleh karena itu itu bila seseorang menderita Diare berat, maka dalam waktu singkat saja tubuh penderita sudah kelihatan sangat kurus (Wijayanti, 2010). Dehidrasi merupakan suatu keadaan yang diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh yang berlebihan (Dorland, 2012). Dehidrasi dapat dinilai berdasarkan derajatnya, antara lain: a. Tanpa Dehidrasi. Biasanya tanda dehidrasi belum muncul pada derajat ini dikarenakan jumlah kehilangan cairan masih sekitar 5% berat badan. Kesadaran pasien masih baik, sadar, ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata masih ada, air liur masih ada, mukosa mulut dan bibir basah, turgor kulit masih baik yaitu <2 detik, dan akral masih teraba hangat. b. Dehidrasi Ringan atau Sedang. Pada kondisi ini tubuh kehiangan cairan sekitar 5-10% berat tubuh. Pada kondisi ini juga biasanya pasien mulai gelisah, rewel, ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata berkurang, mukosa mulut dan bibir kering, turgor kulit melambat akan tetapi akral masih teraba hangat. c. Dehirasi Berat 8
Pada kondisi dehidrasi berat tubuh kehilangan cairan lebih dari 10% berat badan. Keadaan pasien tampak lemah, letargi bahkan koma, ubun-ubun dan mata tampak cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering, turgor sangat lambat, dan akral teraba dingin. Tanda-tanda dehidrasi ini yang harus diperhatikan dan diberi penatalaksaan yang tepat sesuai dengan derajat dehidrasinya (IDAI, 2009). 2.1.5 Penegakkan Diagnosis Penegakkan diagnosis diare pada anak dapat dilakukan dengan anamnesis secara teliti dan pemeriksaan fisik yang tepat. Anamnesis dimulai dari menggali informasi mengenai frekuensi buang air besar anak dalam 24 jam, lamanya keluhan yang muncul, bentuk dan konsistensi feses, apakah disertai lender dan darah dalam feses, apakah disertai mual dan muntah, riwayat pemberian makanan pada anak dan riwayat konsumsi obat-obatan sebelumnya. Dan pada pemeriksaan fisik dimulai dari mencari tanda-tanda dehidrasi ringan, sedang atau berat seperti anak tampak rewel, gelisah, kesadaran berkurang, mata cekung, turgor kulit melambat, anak tampak kehausan atau bahkan mulai malas untuk minum dan terjadi peningkatan peristaltik usus (IDAI, 2009). Pemeriksaan penunjang hanya dilakukan pada keadaan tertentu seperti penyebab dari diare yang tidak diketahui, terdapat gejala dan tanda-tanda dehidrasi berat. Pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya pemeriksaan darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan antibiotic serta dapat juga dilakukan pemeriksaan feses makroskopis dan mikroskopis (Juffrie et al., 2012). 2.1.6 Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan diare pada Balita adalah Lintas Diare (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang telah didukung oleh IDAI dengan rekomendasi dari WHO. Program lintas diare terdiri dari rehidrasi menggunakan oralit osmolaritas rendah untuk menggantikan cairan yang hilang, pemberian zinc selama 10 hari berturut-turut, meneruskan pemberian ASI dan Makanan pendamping ASI, penggunaan antibiotik secara selektif, dan edukasi kepada orang tua dan pengasuh. a. Berikan Oralit. 9
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah tangga seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah. Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk mengganti cairan yang hilang. Bila penderita tidak bisa minum harus segera di bawa ke sarana kesehatan untuk mendapat pertolongan cairan melalui infus. Dosis oralit yang diberikan berbeda-beda tergantung dari usia dan jenis dehidrasi yang mucul pada penderita. Pada dehidrasi ringan atau tanpa dehidrasi usia kurang dari satu tahun berikan 1 / 4-1 / 2 gelas setiap kali anak mencret. Untuk anak usia 1-4 tahun oralit yang diberikan sebanyak 1 / 2-1 gelas setiap kali anak mencret. Sedangkan untuk anak usia diatas 5 tahun jumlah oralit yang dianjurkan sebanyak 1-1 1 / 2 gelas setiap kali anak mencret. Pada dehidrasi sedang dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml / kgbb dan selanjutnya diteruskan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi. Pada kasus dehidrasi berat yang tidak dapat minum harus segera dirujuk untuk diberi terapi cairan melalui infus. b. Berikan Zink Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare. Pemberian Zinc selama diare terbukti dapat mengurangi lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Dosis zink yang diberikan sebanyak 10 mg/hari untuk anak usia kurang dari 6 bulan dan 20 mg/hari untuk anak usia lebih dari 6 bulan selama 10 hari. c. Berikan ASI atau Makanan 10
Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama pada anak agar tetap kuat serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan. d. Berikan antibiotik sesuai indikasi Pemberian antibiotik sebaiknya dihindari karena biasanya kasus diare pada bayi disebabkan oleh infeksi virus, kecuali pada kasus diare dengan darah dan suspek kolera. e. Edukasi Edukasi kepada orang tua atau pengasuh pasien sangat penting dalam penanggulangan kasus diare pada anak. Para pengasuh dan orang tua harus dibeti tahu kapan harus diberikan cairan oralit dirumah dan kapan anak harus dibawa atau segara dirujuk kepetugas kesehatan jika frekuensi diare meningkat, muntah berulang, makan atau minum sedikit, timbul demam, feses berdarah dan diare tidak membaik dalam tiga hari (Kemenkes RI,2011). 2.1.7 ASI dan Determinan Pemberian ASI ASI (air susu ibu) adalah cairan putih yang dihasilkan oleh kelenjar payudara Ibu melalui proses menyusui (Khasanah, 2011). ASIeksklusif (menurut WHO) adalah pemberian ASI saja pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa tambahan cairan ataupun makanan lain. ASI dapat diberikan sampai bayi berusia 2 tahun (Kristiyansari, 2009). ASI eksklusif adalah pemberian hanya ASI saja tanpa makanan dan minuman lain. ASI eksklusif dianjurkan sampai 6 bulan pertama kehidupan (Depkes RI, 2008). ASI merupakan makanan terbaik untuk bayi, selain itu ASI memiliki banyak manfaat untuk bayi karena kandungan-kandungan yang ada didalamnya yang sangat baik untuk tumbuh kembang bayi. Air susu ibu selain sebagai sumber nutrisi dapat memberi perlindungan kepada bayi melalui berbagai zat kekebalan yang dikandungnya zat kekebalan atau zat protektif tersebut antara 11
lain IgG, IgM, IgA, IgD Bifidobacterium bifidum, laktoferin, laktoperoksidase, lysozyme Makrofag, neutrofil, limfosit dan lipid (Kemenkes RI, 2011). Walaupun ibu dalam kondisi kekurangan gizi sekalipun, ASI tetap mengandung nutrisi esensial yang cukup untuk bayi dan mampu mengatasi infeksi melalui komponen sel fagosit dan imunoglobulin (Munasir, 2008). ASI akan merangsang pembentukan daya tahan tubuh bayi sehingga ASI berfungsi pula sebagai imunisasi aktif (Roesli, 2005). Hal ini terlihat dari lebih rendahnya penyakit otitis media, pneumonia, bakteriemia, meningitis dan infeksi traktus urinarius pada bayi yang mendapat ASI dibanding bayi yang mendapat PASI (Matondang, 2008). Kandungan protein ASI cukup tinggi dan komposisinya berbeda dengan protein yang terdapat dalam susu sapi. Protein dalam ASI dan susu sapi terdiri dari protein whey dan casein. Protein dalam ASI lebih banyak terdiri dari protein whey yang lebih mudah diserap oleh usus bayi, sedangkan susu sapi lebih banyak mengandung protein casein yang lebih sulit dicerna oleh usus bayi (Hendarto, 2008). Dari kandungan-kandungan dalam ASI tersebut dapat menghindarkan bayi dari diare. ASI sangat bermanfaat untuk bayi dan bagi ibu, manfaat itu antara lain (Kristiyansari, 2009): a. Manfaat bagi bayi 1. ASI merupakan makanan bagi bayi karena mengandung komposisi yang tepat 2. ASI dapat meningkatkan kecerdasan bayi. 3. Bayi yang diberi ASI akan jarang terserang penyakit karena mengandung zat protektif 4. Menghindarkan bayi dari karies gigi. 5. Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan bayi. b. Manfaat bagi Ibu 1. Menghindarkan ibu dari kanker payudara 2. Mengurangi perdarahan pasca persalinan karena oksitosin yang dikeluarkan saat bayi menghisap ASI 3. Sebagai alat kontrasepsi alami 12
4. Sebagai penyatu antara ibu dan bayi. Begitu banyak manfaat dari pemberian ASI tersebut akan sangat menguntungkan bagi ibu dan bayi, dengan diberikan ASI maka kejadian Diare baik itu karena infeksi ataupun akibat gangguan dari absorbsi bisa menurun. Selain itu pemberian ASI akan menghindarkan ibu dari penyakit ganas seperti kanker payudara. Pemberian ASI eksklusif sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti pekerjaan ibu, tingkat pendidikan ibu, urutan kelahiran bayi, dukungan suami, dukungan petugas kesehatan, sosial budaya dan usia ibu. Sebanyak 31 dari 42 ibu bekerja (73,8%) tidak memberikan ASI eksklusif,dan 22 dari 38 ibu tidak bekerja (57,9%) memberikan ASI eksklusif. Sebanyak 41 dari 69 ibu berpendidikan tinggi(59,4%) tidak memberikan ASI eksklusif dan 5 dari11 ibu berpendidikan rendah (45,5%) memberikan ASI eksklusif pada bayinya.untuk urutan kelahiran bayi, 28 dari 40 bayi yang lahir sebagai anak pertama (70%) tidak diberikan ASI eksklusif dan sebanyak 21 dari 40 bayi yang lahir selain sebagai anak pertama (52,5%) diberikan ASI eksklusif. Sebanyak 41 ibu dari 69 ibu dengan suami yang mendukung pemberian ASI eksklusif (59,4%) tidak memberikan ASI eksklusif dan sebanyak 5 dari 11 ibu yang menyatakan suami yang kurang mendukung pemberian ASI eksklusif (45,5%) memberikan ASI eksklusif. Sebanyak 41 dari 74 ibu yang menyatakan petugas kesehatan mendukung pemberian ASI eksklusif (55,4%) tidak memberikan ASI eksklusif dan sebanyak 6 ibu yang menyatakan petugas kesehatan kurang mendukung pemberian ASI eksklusif (100%) tidak memberikan ASI eksklusif. Sebanyak 35 dari 52 ibu usia <20-30 tahun (67%) tidak memberikan ASI eksklusif dan sebanyak 16 dari 28 ibu usia lebih dari 30 tahun (57,1%) memberikan ASI eksklusif. Dari sekian banyak faktor yang mempengaruhi seorang ibu dalam memberikan ASI eksklusif terdapat dua faktor yang mempunyai pengaruh paling besar yaitu usia dan pekerjaan ibu. Pada wanita yang tidak bekerja berpeluang memberikan ASI eksklusif 4 kali dibandingkan pada wanita yang bekerja, karena pada saat bekerja wanita tersebut memiliki peran ganda. usia merupakan salah satu faktor yang dapat menggambarkan 13
kematangan seseorang secara fisik, psikis dan sosial, sehingga membuat seseorang mampu lebih baik dalam proses pembentukan perilakunya (Rahmawati,2010). 14
15 (Wijaya, 2012) Pengetahuan (p=0,001, OR=16) 2.2 Kerangka Teori Pendidikan (p=0,410) (Rahmawati, 2010) Usia (p=0,091) Diare Paritas (p=0,735 Kepemilikan Jamban (OR=3,32) (Adisasmito, 2007) Pencemaran SAB (OR=7,89) Lingkungan (Ahlquist, 2005) Penurunan Status Imun Jenis SAB (OR=3,19) Imunisasi tidak lengkap (p=0,421) Dukungan Sosial (p=0,000) (Hamisah, 2011) ASI Non eksklusif (Cahyaningrum, 2015) Status Gizi Buruk (p=0,001, OR=0,46) Gambar 1. Kerangka Teori Pekerjaan (p=0,008 OR=3,137) Ibu ASI Eksklusif Anak
2.3 Kerangka Kosep Variabel Bebas: Variabel Terikat: ASI Eksklusif, ASI Noneksklusif, Usia Ibu dan Pekerjaan Ibu Diare Variabel Pengganggu: BBLR, cacat bawaan, dan status imunisasi Gambar 2. Kerangka Konsep Keterangan: ----------- : Tidak diteliti 2.4 Hipotesis Hipotesis dalam penelitian ini adalah terdapat hubungan antara pemberian ASI baik ekslusif maupun non ekslusif dan determinannya terhadap kejadian Diare pada bayi usia 0-24 bulan di RS KIA Rachmi Yogyakarta pada Januari 2015-Desember 2015. 16