BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Peritonitis Peritonitis didefinisikan suatu proses inflamasi membran serosa yang membatasi rongga abdomen dan organ-organ yang terdapat didalamnya. Peritonitis dapat bersifat lokal maupun generalisata, bacterial ataupun kimiawi. Peradangan peritoneum dapt disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, bahan kimia iritan, dan benda asing. Berdasarkan sumber dan terjadinya kontaminasi mikrobial, peritonitis diklasifikasikan menjadi: primer, sekunder, dan tersier. Peritonitis primer disebabkan oleh infeksi monomikrobial. Sumber infeksi umumnya ekstraperitonial yang menyebar secara hematogen. Ditemukan pada penderita serosis hepatis yang disertai asites, sindrom nefrotik, metastasis keganasan, dan pasien dengan peritoneal dialisis. Kejadian peritonitis primer kurang dari 5% kasus bedah. Peritonitis sekunder merupakan infeksi yang berasal dari intraabdomen yang umumnya berasal dari perforasi organ berongga. Peritonitis sekunder merupakan jenis peritonitis yang paling umum, lebih dari 90% kasus bedah. Peritonitis tersier terjadi akibat kegagalan respon inflamasi tubuh atau superinfeksi. Peritonitis tersier dapat terjadi akibat peritonitis sekunder yang telah delakukan interfensi pembedahan ataupun medikamentosa. Kejadian peritonitis tersier kurang dari 1% kasus bedah.
2.2 SIRS dan Sepsis Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terjadi pada peritonitis dapat menjadi baik atau berkembang menjadi sepsis, sepsis berat (severe sepsis), dan syok sepsis (septic shock). SIRS yang berlanjut akan mengakibatkan sirkulasi yang abnormal (volume intravaskuler menurun, vasodilatasi perifer, depresi miokardial, dan peningkatan metabolisme). SIRS yang jatuh dalam keadaan sepsis terjadi gangguan keseimbangan systemic oxygen delivery/do2 dan kebutuhan oksigen jaringan (oxygen demand) sehingga berakibat hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan yang terjadi pada pasien kritis adalah awal terjadinya kegagalan organ multipel (multiorgan failure ) dan mortalitas. Perubahan pasien menjadi keadaan kritis terjadi dalam waktu singkat golden hours, sehingga diperlukan pertimbangan dan terapi difinitif yang maksimal untuk mendapatkan hasil (outcame) yang lebih baik. Golden hours dapat terlewatkan saja di ruang gawat darurat, bangsal, atau ICU. Angka mortalitas akibat sepsis berat di Amerika diperkirakan 750 ribu pertahun dan akan meningkat bila pasien jatuh dalam keadaan syok sepsis. Dalam setiap jamnya didapatkan 25 pasien mengalami sepsis beratdan satu dari tiga pasien sepsis berat berakhir dengan kematian. Angka insiden sepsis berat meningkat 91,3% dalam sepuluh tahun terakhir dan merupakan penyebab terbanyak kematian di ICU diluar penyebab penyakit jantung koroner. Angka insidensi syok sepsis masih tetap meningkat selama beberapa dekade, rata-rata angka mortalitas yang disebabkannya juga cenderung konstan atau hanya sedikit mengalami penurunan.
Fry (2000), menyederhanakan beberapa penelitian sebelumnya menjadi the stage of SIRS terdiri dari parameter hemodinamik sistemik pemantauan invasif, penilaian beberapa fungsi organ sekaligus, dan kadar laktat darah dan base deficit untuk penentuan status metabolik. Klasifikasi klinik itu berupa sarana pemantau apakah terdapat kemajuan klinis hasil dari tindakan resusitasi dan terapi suportif, atau pemantauan kemunduran keadaan umum akibat terpicu oleh pemicu-pemicu berikutnya. Sepsis intraabdomen dan peritonitis merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada penderita bedah dengan mortalitas sebesar 10-40%. Beberapa peneliti mendapatkan angka ini mencapai 60% bahkan lebih dari 60%. Pada penelitian ini yang akan diteliti adalah peritonitis difusa sekunder yang merupakan 90% penderita peritonitis dalam praktik bedah dan biasanya disebabkan oleh suatu perforasi gastrointestinal ataupun kebocoran. Tanda karakteristik sepsis berat dan syok sepsis pada stadium awal adalah hipovolemia, baik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume intravaskuler adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu. Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok sepsis yang dulu dikira hiperdinamik
(vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan aliran darah berkurang). Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok sepsis adalah gangguan ekstraksi oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2 (pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok sepsis dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan. Karakteristik lain sepsis berat dan syok sepsis adalah terjadinya hiperlaktatemia, mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dysoxia jaringan (produksi energi dalam keterbatasan oksigen). 2.3 Early Goal Directed Therapy (EGDT) Rivers (2001), dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa metode resusitasi yang berorientasi pada perbaikan oksigenasi jaringan sebagai tujuan akhir (end point) di unit gawat darurat, telah berhasil menurunkan angka mortalitas syok sepsis menjadi 16%. Resusitasi yang dikembangkan oleh Rivers dkk ini lebih kita kenal dengan metode resusitasi Early Goal Directed Therapy (EGDT). Kelompok studi The Surviving Sepsis Compaign (SSC) sejak tahun 2003 telah mengembangkan pedoman pengelolaan pasien dengan sepsis dalam bentuk rekomendasi. Pada edisi revisi tahun 2008 kelompok studi sepsis ini merekomendasikan EGDT sebagai metode resusitasi pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis 6 jam pertama pasien datang.
Penilaian awal hemodinamik pada temuan pemeriksaan klinis, tanda vital, central venous pressure /CVP, dan jumlah urin (urinary output) gagal mendeteksi keadaan hipoksia jaringan sistemik. Strategi resusitasi definitif yang berorientasi sasaran (Goal Directed Therapy) dengan memanipulasi cardiac preload, afterload, dan kontraktilitas untuk mencapai keseimbangan systemic oxygen delivery/do2 dan kebutuhan oksigen (oxygen demand). Hasil akhir yang diharapkan adalah tercapainya nilai normal dari saturasi oksigen vena sentral (central venous oxygen saturation/scvo 2.), konsentrasi laktat, base deficit, dan ph. Saturasi oksigen vena sentral adalah petunjuk yang mewakili nilai kardiak indeks yang merupakan target terapi homodinamik. Pada beberapa kasus pemasangan kateter arteri pulmonalis (pulmonary-artery catheter) dinilai tidak praktis, pengukuran saturasi oksigen vena (venous oxygen saturation) dapat diukur di sirkulasi sentral. Dalam perkembangannya protokol untuk penatalaksanaan sepsis berat dan syok sepsis pemeriksaan nilai serum laktat sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah pasien masuk ke IGD walau pun pada pasien tidak dijumpai adanya hipotensi, peningkatan nilai serum laktat 4 mmol/l merupakan indikasi terjadinya hipoksia dan perlu tindakan EGDT segera untuk optimalisasi pasien.
Resusitasi metode Early Goal Directed Therapy (EGDT) adalah: Pemberian oksigen ± Intubasi Endotrakeal dan Ventilasi Mekanik Kateterisasi arteri dan vena sentral Sedasi,Paralisis (jika intubasi), atau keduanya CVP < 8 mmhg Kristaloid Koloid 8 12 mmhg MAP < 65 mmhg > 90 mmhg Obat Vasoaktif 65 and 90 mmhg ScvO 2 < 70 mmhg Transfusi sel darah merah sampai hematokrit 30% 70% < 70% 70% Obat Inotropik No Tujuan Tercapai Yes Masuk Rumah Sakit
2.4 Serum Laktat Serum laktat adalah parameter yang sensitif untuk menilai adekuattidaknya oksigenasi sel. Serum laktat adalah produk akhir dari metabolisme anaerob dan marker spesifik untuk hipoksia jaringaan. Serum laktat akan meningkat sesuai dengan derajat hipoksia jaringan. Hipoksia menghambat fosforilasi oksidatif mitokondria yang kemudian akan menghambat sintesis ATP dan reoksidasi NADH. Hal ini akan menyebabkan penurunan rasio ATP/ADP dan peningkatan rasio NADH/NAD yang akan meningkatkan piruvat dengan menghambat piruvatdehidrogenase (PDH). Peningkatan rasio NADH/NAD mengaktivasi transformasi piruvat menjadi laktat dan konsekuensinya meningkatkan rasio laktat. Laktat diproduksi oleh semua jaringan, sedangkan mayoritas produksi terjadi di otot, otak, sel darah merah, dan medulla renalis. Nilai normal laktat darah arteri adalah 0,620 mmol/l dan darah vena 0,997 mmol/l. Produksi laktat 0,8 mmol/l/kg berat badan/jam atau setara dengan 1300 mmol/l perhari pada orang dengan berat badan 70 kg. Sekitar 60% laktat menjalani siklus intrahepatal dan diekskresi (lactate clearance) di ginjal dengan rata-rata 320 mmol/l perjam. Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai nilai normal kembali merupakan faktor prognostik yang penting keberhasilan penanganan kasus sepsis. Nilai laktat kembali normal dalam 24 jam akan 100% hidup, antara 24-48 jam, mortalitas 25%; dan lebih dari 48 jam, mortalitas menjadi 86%. Walaupun ambang batas serum laktat digunakan untuk memulai EGDT, perlu dipertimbangkan untuk disesuaikan kebawah, sebaiknya serum laktat
diperiksakan terlebih dahulu saat pasien tiba di IGD agar diperoleh golden hour dan optimalisasi resusitasi. Selain itu, serum laktat juga dapat digunaka untuk menstratifikasi resiko pasien di IGD dan ICU sehingga dapat ditentukan pasien mana yang berpotensi memperoleh keuntungan bila dilakukan resusitasi yang agresif. 2.5 Kerangka Teori Sepsis Hipoperfusi Jaringan Hipoksia Jaringan Metabolisme Anaerob Produksi Laktat Meningkat