Dokumen 1a. Formulir Permohonan (Baru) BARU PERIHAL : Permohonan Izin Mendirikan Dan Operasional Klinik Up. Kepala Badan : Pemilik Klinik atas nama Perorangan/Badan Usaha *)... Klinik Pratama Rawat Jalan: Klinik :... Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : 2. Fotokopi NPWP Perorangan; 3. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha dan pengesahannya; 4. Fotokopi Dokumen Lingkungan Hidup, seperti Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL);
5. Salinan/fotokopi bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan, bukti kepemilikan lain yang sah atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan oleh notaris. 6. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik; 7. Profil Klinik; 8. Surat Keterangan dari UPT Puskesmas (Untuk Perorangan dan Badan Usaha) dan Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik diketahui Kepala Puskesmas Setempat; 9. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik; 4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian); 5. Data tenaga kesehatan lain : a. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan: - Photo copy surat tanda registrasi (STR) - Photo copy surat izin kerja (SIK) b. Tenaga non kesehatan 6. Rekomendasi Dinas Kesehatan; Pemohon / Pemilik (Stempel badan Usaha bila pemohon badan usaha)
Dokumen 1b. Formulir Permohonan (Baru) BARU Klinik Pratama Rawat Inap dan pelayanan : Pimpinan BADAN HUKUM Klinik Pratama Rawat Inap: Klinik :... Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : Apoteker : A 2. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik; 3. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;
4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian); 5. Data tenaga kesehatan lain : a. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan: - Photo copy surat tanda registrasi (STR) - Photo copy surat izin kerja (SIK) b. Tenaga non kesehatan 6. Rekomendasi Dinas Kesehatan; Pimpinan BADAN HUKUM (Stempel Badan Hukum)
Dokumen 1c. Formulir Permohonan (Baru) BARU Klinik Utama Rawat Jalan dan Pelayanan : Pemilik Klinik atas nama Perorangan/Badan Usaha *)... Klinik Utama Rawat Jalan: Klinik :... Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : 2. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik; 3. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik; 4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian); 5. Data tenaga kesehatan lain :
b. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan: - Photo copy surat tanda registrasi (STR) - Photo copy surat izin kerja (SIK) c. Tenaga non kesehatan 6. Rekomendasi Dinas Kesehatan; Pemohon / Pemilik (Stempel badan Usaha bila pemohon badan usaha)
Dokumen 1d. Formulir Permohonan (Baru) BARU Klinik Utama Rawat Inap dan Pelayanan : Pimpinan BADAN HUKUM Klinik Utama Rawat Inap: Klinik :... Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : Apoteker : A 2. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik; 3. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;
4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian); 5. Data tenaga kesehatan lain : c. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan: - Photo copy surat tanda registrasi (STR) - Photo copy surat izin kerja (SIK) d. Tenaga non kesehatan 6. Rekomendasi Dinas Kesehatan; Pimpinan BADAN HUKUM (Stempel Badan Hukum)
Dokumen 1e. Formulir Permohonan (Perpanjangan) PERPANJANGAN Klinik Pratama Rawat Jalan dan Pelayanan : Pemilik Klinik atas nama Perorangan/Badan Usaha *)... Klinik Pratama Rawat Jalan: Klinik :... Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : 2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli). Pemohon / Pemilik (Stempel badan Usaha bila pemohon badan usaha)
Dokumen 1f. Formulir Permohonan (Perpanjangan) PERPANJANGAN Klinik Pratama Rawat Inap dan Pelayanan : Pimpinan BADAN HUKUM Klinik Pratama Rawat Inap: Klinik :... Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : Apoteker : A 2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli). Pimpinan BADAN HUKUM (Stempel Badan Hukum)
Dokumen 1g. Formulir Permohonan (Perpanjangan) PERPANJANGAN Klinik Utama Rawat Jalan dan Pelayanan : Pemilik Klinik atas nama Perorangan/Badan Usaha *)... Klinik Utama Rawat Jalan: Klinik :... Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : 2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli). Pemohon / Pemilik (Stempel badan Usaha bila pemohon badan usaha)
Dokumen 1h. Formulir Permohonan (Perpanjangan) PERPANJANGAN Klinik Utama Rawat Inap dan Pelayanan : Pimpinan BADAN HUKUM Klinik Utama Rawat Inap: Klinik :... Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I : Apoteker : A 2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli). Pimpinan BADAN HUKUM (Stempel Badan Hukum)