LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI AIR MINUM INDONESIA (LSP AMI) FORM APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI NAMA ASESI NAMA ASESOR
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga : Jurusan/Program : Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian Proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi Kontek asesmen Acuan pembanding : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja* : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/sop: AIR MINUM INDONESIA TUK : *) Coret yang tidak sesuai, 20 PEMOHON FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 1 / 8
Bagian 2 : Daftar Pada bagian 2 ini, cantumkan yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok (Cluster Units). No Kode Unit Judul Unit Keterangan (Standar Khusus/SKKNI) 1 PAM.MO01.001.01 Menerapkan proses pengolahan air minum 2 PAM.MO01.002.01 Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas 3 PAM.MO01.003.01 Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja 4 PAM.MO02.001.01 memelihara unit air baku dan pengendapan pendahuluan 5 PAM.MO02.002.01 memelihara unit pengaduk cepat 6 PAM.MO02.003.01 memelihara sarana pencampur kimia 7 PAM.MO02.004.01 memelihara pompa pembubuh 8 PAM.MO02.005.01 memelihara unit pengaduk lambat 9 PAM.MO02.006.01 memelihara unit pengendapan 10 PAM.MO02.007.01 memelihara unit penyaring Standar Khusus BNSP KEP 102/BNSP/VI/2010 11 PAM.MO02.010.01 memelihara meter induk 12 PAM.MO02.011.01 13 PAM.MO02.013.01 14 PAM.MO02.014.01 memelihara bangunan pengambilan air baku, air pernukaan (water intake) memelihara waduk tempat penyimpanan sementara air baku (impounding reservoir) Melakukan pemeliharaan perpipaan pada instalasi pengolahan air minum 15 PAM.MO02.015.01 Mencari dan memperbaiki kebocoran pipa 16 PAM.MO02.016.01 17 PAM.MO02.019.01 Memeriksa, memelihara dan memperbaiki katup-katup udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya memelihara peralatan mesin/pompa distribusi Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti- yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 2 / 8
Menerapkan proses pengolahan air minum Bukti-bukti lainnya yang relevan Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas Bukti-bukti lainnya yang relevan Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 3 / 8
memelihara unit air baku dan pengendapan pendahuluan Bukti-bukti lainnya yang relevan memelihara unit pengaduk cepat Bukti-bukti lainnya yang relevan memelihara sarana pencampur kimia Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 4 / 8
memelihara pompa pembubuh Bukti-bukti lainnya yang relevan memelihara unit pengaduk lambat Bukti-bukti lainnya yang relevan memelihara unit pengendapan Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 5 / 8
memelihara unit penyaring Bukti-bukti lainnya yang relevan memelihara meter induk Bukti-bukti lainnya yang relevan memelihara bangunan pengambilan air baku, air permukaan (water intake) Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 6 / 8
memelihara waduk tempat penyimpanan sementara air baku (impounding reservoir) Bukti-bukti lainnya yang relevan Melakukan pemeliharaan perpipaan pada instalasi pengolahan air minum Bukti-bukti lainnya yang relevan Mencari dan memperbaiki kebocoran pipa Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 7 / 8
Memeriksan, memelihara dan memperbaiki katup-katup udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya Bukti-bukti lainnya yang relevan memelihara peralatan mesin/pompa distribusi Bukti-bukti lainnya yang relevan Rekomendasi : ASESMEN DILANJUTKAN ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN Nama Tanda tangan / Tanggal PEMOHON Catatan : Nama No. Reg. ASESOR Tanda tangan / Tanggal FR-APL-01 OPERATOR UNIT AIR BAKU DAN UNIT PRODUKSI 8 / 8