DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

dokumen-dokumen yang mirip
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

A D E N D U M D O KUMEN KUA L IFIKASI. Pengadaan Jasa Konsultan Perencana untuk Rehabilitasi Rumah Dinas Bea dan Cukai di Juwangen

KETENTUAN & PERSYARATAN DAFTAR PENYEDIA BARANG/JASA MAMPU (DPM) TAHUN 2018

JASA PENYEDIAAN TENAGA KERJA JASA PENUNJANG OPERASI DI WILAYAH KERJA SOUTHERN SUMATERA AREA PERIODE 1 JANUARI 2015 S/D 31 DESEMBER 2016

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

JASA PENGAMANAN STATION BOOSTER, METERING & WAREHOUSE PT. PERTAMINA GAS CSA TAHUN

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN

PENGADAAN : SEPEDA MOTOR SEBANYAK : 1 (SATU) UNIT

BAB I. UMUM. C. Pengadaan Jasa Konsultansi ini dibiayai sesuai Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP) PT. Jasa Raharja (Persero) tahun 2016.

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

P E N G U M U M A N PENERIMAAN PEGAWAI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KONSULTAN HUKUM DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

Nomor : S-002/WPB.03/KP.0110/PBJ/ Maret 2013 Lampiran : 1 Lembar Hal : Permohonan Perubahan Jadwal Lelang

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI PEMILIHAN LANGSUNG PASCAKUALIFIKASI METODE SATU FILE DAN EVALUASI SISTEM GUGUR KONTRAK HARGA SATUAN

RISALAH DAN BERITA ACARA PENJELASAN PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DINAS BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR KOTA TANGERANG SELATAN

KEMENTERIAN AGAMA MAN 2 MODEL PEKANBARU Jln. Diponegoro - Pekanbaru. Adendum Dokumen Pengadaan

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI PEMILIHAN LANGSUNG PASCAKUALIFIKASI METODE SATU FILE DAN EVALUASI SISTEM GUGUR KONTRAK HARGA SATUAN

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UNIT LAYANAN PENGADAAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number S15LL0010A

ADENDUM DOKUMEN PEMILIHAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENAMBAHAN LUAS DAN RENOVASI GEDUNG KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG BATAM

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KANTOR AKUNTAN PUBLIK DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO/Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number S15LL0002A

PENERIMAAN TENAGA JASA AHLI KONSULTAN PERORANGAN TAHUN ANGGARAN 2016

BERITA ACARA PENJELASAN (AANWIJZING) DOKUMEN KUALIFIKASI No. 11/PPN.KWD/PERENC.JL/II/2015

PEMERINTAH KOTA SURABAYA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH...

PENGUMUMAN PELELANGAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BARANG DAN JASA

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA NOTARIS DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

BERITA ACARA DAN ADDENDUM DOKUMEN PEMILIHAN TAHUN ANGGARAN 2013

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN KANTOR AKUNTAN PUBLIK

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

RISALAH/ADENDUM DOKUMEN LELANG

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

BERITA ACARA AANWIJZING Nomor : 602.1/300/PPBJ/DBMP/2011. Tanggal : 16 Juni 2011

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN LELANG NO. 02 /PLPP/0515

Berita Acara Penjelasan Pekerjaan

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN(AANWIJZING) Nomor : B.12/Proy/IX/2011 Tanggal : 21 September 2011

Pengadaan Barang dan Jasa di Pemerintahan

Gedung Oil Centre Lt.1

No. Nama Penyedia Jasa dan alamat Hasil evaluasi kualifikasi. PT. INTIMITRA CIPTAKARYA Seturan E-1/5 CaturTunggal, Depok, SlemanKota Cimahi

BAB I INSTRUKSI KEPADA PESERTA LELANG

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon Kebumen 54311

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda. PASIR PENGARAIAN

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG.. *)

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN / KEGIATAN (AANWIJZING) Nomor : W.6.PAS.6.PL

JASA PENGAMANAN DI WILAYAH OPERASI PT PERTAMINA GAS WESTERN JAVA AREA & KALIMANTAN AREA

TATA CARA PENGADAAN BADAN USAHA DALAM RANGKA PERJANJIAN KERJASAMA

BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN PEMILIHAN NOMOR : 32/PAN/BM-LEG/APBD/V/2011

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA SATUAN KERJA PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Lelang/Seleksi Umum

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

a. Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen ke Unit Layanan Pengadaan dalam Rangka Pemasukan Data Lelang NOTA DINAS

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN. Nama Penanggung jawab Nama & Alamat Perusahaan. Telepon kantor Jabatan dalam perusahaan

RISALAH AANWIJZING PROGRAM : PENGADAAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT JIWA/RUMAH SAKIT PARU-PARU/ RUMAH SAKIT MATA

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number S15LL0001A

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PENGUMUMAN LELANG NO. 03/PLPT/0414

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR DINAS PEKERJAAN UMUM

PENGUMUMAN Nomor : 814/ TENTANG LOWONGAN TENAGA TEKNIS DINAS PARIWISATA KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2018

UNIT LAYANAN PENGADAAN

PENGADAAN JASA KONSTRUKSI TKS 4221 PERENCANAAN PEMILIHAN PENYEDIA B/J

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KONSULTASI KEGIATAN PENGELOLAAN TPA LANGLING DINAS PERUMAHAN DAN PERKOTAAN KABUPATEN MERANGIN TAHUN ANGGARAN 2013

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI (REVISI)

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 406 /KMK.06/2004 TENTANG USAHA JASA PENILAI BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda. PASIR PENGARAIAN

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi Telp. (0760) , , TELUK KUANTAN 29562

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR : 4 Tahun 2008 TANGGAL : 4 Pebruari 2008 BAB I PENGORGANISASIAN KEGIATAN

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 6 TAHUN 2010

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Pemilihan /Seleksi Langsung

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda. PASIR PENGARAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN JASA AUDIT LAPORAN KEUANGAN BPJS KESEHATAN TAHUN BUKU 2017 NOMOR: 04/PLKAP/0717

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PADANG TAHUN 2018 NOMOR : 02/PLPADP/WIL-II/0118

KONSULTAN HUKUM (KH)

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG

Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

KOPS PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN DIREKSI PDAM TIRTA MAYANG KOTA JAMBI NOMOR 04 TAHUN 2015

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah II, Jalan Pemuda No Surabaya, Telepon: ext 703.

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 730 /Pan-PBJ/DTK/2011

Transkripsi:

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI DAFTAR ISI : 1. Kata pengantar; 2. Dasar pelaksanaan kualifikasi untuk calon peserta; 3. Jadwal kualifikasi; 4. Persyaratan kualifikasi calon peserta; 5. Kriteria evaluasi kualifikasi; 1. KATA PENGANTAR Terima kasih kami sampaikan kepada Penyedia Jasa yang mengikuti prakualifikasi, sebagai calon peserta dalam rangka Pengadaan : Pekerjaan : Konsultan Perencanaan dan Pembentukan DMA Definisi A. Pemilik : Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Surya Sembada Kota Surabaya. B. Pengguna Jasa : Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya, Jalan Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya 60131, Telepon 031-5039373, 2926666, Faximile 031-5030100. C. Panitia Pengadaan : Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Pada Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya. D. Sumber Dana : Anggaran Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Surya Sembada Kota Surabaya. E. Penyedia Jasa : Prakualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa yang telah teregistrasi di aplikasi eprocurement PDAM Surya Sembada Kota Surabaya dan telah memiliki IKP. Penyedia jasa mempunyai kompetensi dan kemampuan usaha untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Kerangka Acuan Kerja. Penyedia jasa dinyatakan lulus prakualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan kualifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat Perusahan/Tenaga Ahli, ijazah Tenaga Ahli, ijin usaha jasa konsultan sesuai bidang / sub bidang dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan. 1

F. Dokumen prakualifikasi : adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia pengadaan dan ditetapkan oleh pengguna jasa sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh penyedia jasa. H. Kerahasiaan Dokumen : Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta prakualifikasi dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya. I. Berlakunya Prakualifikasi : Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada pengumuman / undangan mengikuti prakualifikasi. J. Pengeluaran Biaya Prakualifikasi : Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses prakualifikasi ini menjadi beban dan tanggung jawab peserta prakualifikasi. Kepada Penyedia Jasa diminta mempelajari dengan seksama dokumen kualifikasi dan mengisi formulir kualifikasi secara cermat agar dapat terevaluasi dengan baik oleh panitia pengadaan. 2. DASAR PELAKSANAAN KUALIFIKASI 2.1. Pengadaan Jasa Konsultan Perencanaan dan Pembentukan DMA berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia, menggunakan Bahasa Indonesia dan Mata Uang Rupiah; 2.2. Peraturan Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya No. 2 Tahun 2007, tanggal 21 Pebruari 2007 Tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa beserta perubahannya; 2.3. Keputusan Direksi Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya Nomor : 318 Tahun 2014 tanggal 15 Juli 2014, tentang Penunjukan Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Untuk Tahun Anggaran 2014 pada Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya; 2.4. Dokumen Prakualifikasi yang merupakan bagian dari dokumen pengadaan, 3. JADWAL PRAKUALIFIKASI No Tahapan Mulai Selesai 1. Pengumuman 05 September 2014 11 September 2014 2. Pendaftaran 08 September 2014 11 September 2014 3. Pengambilan Dok. Prakualifikasi (download via sistem E-Proc) 08 September 2014 12 September 2014 4. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi 09 September 2014 15 September 2014 5. Evaluasi Prakualifikasi 16 September 2014 19 September 2014 6. Pengumuman Hasil Prakualifikasi 22 September 2014 23 September 2014 *) Keterangan : jika ada perubahan jadwal akan disampaikan kemudian. 2

4. PERSYARATAN KUALIFIKASI 4.1. Memiliki Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi untuk usaha Jasa Perencana dan Pengawas Konstruksi Bidang Perencanaan Rekayasa Sub Klasifkasi Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknis Sipil Air yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang dan masih berlaku; 4.2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir memiliki pengalaman sesuai Bidang / Sub Bidang termasuk pengalaman sub kontrak; 4.3. Materi Dokumen Prakualifikasi: Materi Dokumen Prakualifikasi No. Keterangan Dokumen Administrasi : 1. Surat Permohonan mengikuti Pra-Kualifikasi (Lampiran A) 1 asli 1 copy 2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Lampiran B) 1 asli 1 copy 3. Surat Ijin Usaha 2 copy 4. Daftar Personil / Tenaga Ahli beserta curriculum vitae yang 1 asli 1 copy berstempel perusahaan dan bertanda tangan Direktur 5. Daftar pengalaman perusahaan 5 (lima) tahun terakhir yang berstempel perusahaan dan bertanda tangan Direktur 1 asli 1 copy 4.4. Sertifikasi / Kualifikasi Personil Konsultan yang menangani Pekerjaan yang dimaksud harus didukung oleh personil inti yang profesional dengan spesifikasi sebagai berikut : No. Jabatan Pendidikan Pengalaman 1. Team Leader 2. 3. Senior Distribution Engineer Hidraulic Modelling Engineer 4. Programmer Utama S1 Teknik Sipil / Teknik Lingkungan S1 Teknik Sipil / Teknik Lingkungan S1 Teknik Sipil / Teknik Lingkungan S1 Ilmu Komputer / Teknik Informatika / Sistem Informasi Jumlah (orang) 20 tahun 1 19 tahun 2 12 tahun 2 2 tahun 1 5. Asisten Tenaga Ahli : AutoCAD Drafter D3 Sipil / STM Bangunan 2 Surveyor / Pengawas Pelaksana STM Bangunan 10 Tenaga Administrasi SMA Segala Jurusan 1 5. KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI 5.1. Penyerahan Dokumen Isian Prakualifikasi 5.1.1. Dokumen kualifikasi setelah diisi lengkap beserta lampirannya harus diserahkan dalam keadaan terjilid rapi dan dimasukkan dalam sampul/ amplop, selanjutnya diserahkan langsung / ditujukan kepada PDAM Surya Sembada Kota Surabaya, Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 2 Surabaya dan jelas tertulis Konsultan Perencanaan dan Pembentukan DMA. 3

5.1.2. Panitia Pengadaan berhak menolak dokumen yang terlambat. 5.1.3. Nama dan Alamat Penyedia Jasa harus tertulis jelas di sampul (cover) dokumen. 5.2. Kriteria Pelaksanaan Prakualifikasi 5.2.1. Hasil kualifikasi lulus / gugur didasarkan atas penilaian perusahaan penyedia jasa yang memenuhi persyaratan - persyaratan : a. Administrasi ( 4.1, 4.4 ) b. Pengalaman ( 4.2 ) c. Dokumen Administrasi Prakualifikasi ( 4.3 ) 5.2.2. Apabila Penyedia Jasa memberikan / menyerahkan rekaman (copy) Kontrak Pekerjaan yang pernah dilaksanakan ternyata tidak benar/palsu, maka Panitia Pengadaan akan menggugurkan Penyedia Jasa yang bersangkutan, tanpa klarifikasi apapun juga; 5.2.3. Panitia Pengadaan berwenang untuk menentukan dalam penilaian berhasil tidaknya Penyedia Jasa memenuhi persyaratan di atas; 5.2.4. Penyedia jasa dilarang melakukan kegiatan dalam bentuk apapun dengan Panitia Pengadaan yang berakibat terpengaruhnya proses kualifikasi; 5.2.5. Panitia Pengadaan akan mengumumkan hasil kualifikasi melalui papan pengumuman di Bagian Pengadaan PDAM Surya Sembada Kota surabaya atau melalui surat ke alamat masing-masing penyedia jasa yang sudah terdaftar. 5.3. Penilaian / Evaluasi Kelulusan 5.3.1. Memenuhi persyaratan dan kriteria sesuai butir 4.1 s/d 4.4; 5.3.2. Memiliki kemampuan menyediakan tenaga ahli / personil dan fasilitas sesuai ketentuan berdasarkan dokumen yang diminta/diserahkan. 5.4. Penetapan Lulus / Tidak Lulus 5.4.1. Peserta / Penyedia Jasa dalam kualifikasi dinyatakan gugur, bilamana salah satu persyaratan/ kriteria hasil evaluasi tidak terpenuhi / cacat secara hukum / tidak benar / palsu; 5.4.2. Penetapan Hasil Prakualifikasi a. Peserta yang lulus prakualifikasi dimasukkan dalam daftar pendek konsultan sekurang-kurangnya 3 (tiga) konsultan dan sebanyakbanyaknya 7 (tujuh) konsultan; b. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi lebih dari 7 (tujuh) konsultan, maka yang dimasukkan dalam daftar pendek adalah 7 (tujuh) konsultan peringkat terbaik; c. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi kurang dari 3 (tiga) konsultan, maka dilakukan prakualifikasi ulang dengan mengumumkan prakualifikasi kembali. 4

5.5. Prakualifikasi Ulang a. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang berjumlah minimal 2 (dua) konsultan, maka proses pelelangan dapat dilanjutkan; b. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang hanya 1 (satu) konsultan, maka dilakukan proses penunjukan langsung; 5.6. Panitia pengadaan akan memberitahukan secara tertulis hasil prakualifikasi kepada masing-masing peserta / penyedia jasa, baik yang LULUS maupun yang TIDAK LULUS, dan nama-nama peserta prakualifikasi yang lulus dicantumkan dalam daftar peserta seleksi Konsultan untuk diundang mengikuti proses seleksi selanjutnya. 5.7. Dokumen Prakualifikasi. Semua dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dan menjadi dokumen milik Panitia Pengadaan dan tidak akan dikembalikan kepada peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus. Menyetujui, Pemimpin Proyek Surabaya, 05 September 2014 Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Th. 2014 PDAM Surya Sembada Kota Surabaya K e t u a, Ttd. Ttd. MARVEN KATAMSI NIP. 1.96.01045 NANANG WIDYATMOKO, ST NIP. 1.06.01363 Mengetahui, Direksi PDAM Surya Sembada Kota Surabaya Direktur Utama Ttd. ASHARI MARDIONO MengetahuiMMengetahuii Pe 5

LAMPIRAN A : KEPALA SURAT (KOP) PERUSAHAAN SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI Surabaya.. 2014 Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi Yth. Panitia Pelelangan Jasa Konsultansi 2014 PDAM Surya Sembada Kota Surabaya Di Surabaya 1. Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi di PDAM Surya Sembada Kota Surabaya, untuk Pekerjaan Konsultan Perencanaan dan Pembentukan DMA. 2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari penanggung jawab perusahaan; 3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, PT.... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Meterai Rp.6.000,- Tanda Tangan dan Cap / Stempel Perusahaan (N a m a J e l a s ) Catatan : 1. Perusahaan yang dimaksud dalam formulir ini adalah penyedia Jasa Konsultansi 2. Pemohon harus Direktur Utama / Direktur / Penanggung Jawab Perusahaan 6

LAMPIRAN B : KEPALA SURAT (KOP) PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami : Nama Penanggung jawab Alamat Perusahaan Telepon Kantor Jabatan dalam Perusahaan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen dokumen dan formulir yang telah kami berikan tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut: a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PDAM Surya Sembada Kota Surabaya dan tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa di PDAM Surya Sembada Kota Surabaya selama 2 (dua) tahun; b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata ; c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab. Surabaya.2014 Nama Perusahaan Catatan : DirekturUtama/Penanggungjawab Perusahaan Meterai Rp. 6000,- Dan Cap Perusahaan ( N a m a j e l a s ) Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar 7