DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Transkripsi

1

2 PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENGEMBANGAN BISNIS STOCKIST PT PJB KANTOR PUSAT DOKUMEN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 104.PQ/612/SPA-2/2014 TANGGAL : 10 DESEMBER 2014 satuan PENGADAAN dan logistik PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI KANTOR PUSAT

3 DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN... 5 A. UMUM... 5 B. NAMA PROYEK... 5 C. PEDOMAN PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI... 5 D. RENCANA KERJA... 5 E. HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)... 4 BAB II KETENTUAN UMUM PRAKUALIFIKASI... 7 A. DEFINISI... 7 B. SUMBER DANA... 7 C. PERSYARATAN UMUM PENYEDIA BARANG/JASA... 7 D. PERSYARATAN KHUSUS PENYEDIA BARANG/JASA... 8 E. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN... 8 F. BERLAKUNYA PRAKUALIFIKASI... 9 G. KERAHASIAAN DOKUMEN... 9 H. PENGELUARAN BIAYA PRAKUALIFIKASI... 9 I. BENTUK SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI DAN CARA PENYAMPAIAN... 9 BAB III METODE PENILAIAN PRAKUALIFIKASI B. UMUM C. PENILAIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI A. UMUM B. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI MILIK PANITIA C. SANGGAHAN D. BLACK LIST BAB V PENUTUP

4 LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 : Surat Pernyataan Minat Lampiran 2 : Surat Kesepakatan Pembentukan JO Lampiran 3 : Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Lampiran 4 : Contoh Pakta Integritas Lampiran 5 : Ketentuan Black List 4

5 BAB I PENDAHULUAN A. UMUM Penyedia Barang/Jasa yang mengikuti prakualifikasi seleksi umum ini harus membaca dan memahami dengan seksama semua ketentuan yang tertulis pada Dokumen Prakualifikasi ini. Sanggahan terhadap hasil prakualifikasi tidak akan ditanggapi di kemudian hari, jika alasannya karena tidak membaca, atau kurang memahami mengenai artinya, dan segala kerugian yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa B. NAMA PROYEK Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat. C. PEDOMAN PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI Proses seleksi umum melalui prakualifikasi ini berpedoman pada Surat Keputusan Direksi PT Pembangkitan Jawa-Bali Nomor 087.K/010/DIR/2012 tanggal 9 Oktober 2012 dan Nomor 090.K/010/DIR/2012 tanggal 9 Oktober D. RENCANA KERJA Proses prakualifikasi ini ditujukan untuk mengetahui kompetensi, kemampuan usaha serta persyaratan lainnya dari Penyedia Barang/Jasa yang berminat dan memenuhi kualifikasi untuk mengikuti Seleksi Umum Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat, sebelum melakukan penawaran. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan jasa konsultan ini dilaksanakan selama 8 (delapan) bulan terhitung sejak diterbitkannya Surat Penunjukan. E. HARGA PERKIRAAAN SENDIRI (HPS) Nilai HPS Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat sesuai Dokumen Prakualifikasi ini adalah sebesar : Rp ,- (Tiga milyar delapan ratus enam puluh satu juta Rupiah). F. JADUAL PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI 1) Pendaftaran Prakualifikasi: Tanggal Waktu Tempat : 18 Desember s/d 30 Desember 2014 (hari kerja) : Pukul WIB s/d WIB : Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Up. Panitia Pengadaaan 2 Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya Syarat : Surat tugas dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Kepala Cabang dan Kartu Pengenal 5

6 2) Pemasukan Dokumen Persyaratan Prakualifikasi: Tanggal Waktu Tempat : 22 Desember s/d 31 Desember 2014 (hari kerja) : Pukul WIB s/d WIB : Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Up. Panitia Pengadaan 2 Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya 3) Evaluasi dan Pembuktian Prakualifikasi: Tanggal : 2 Januari s/d 7 Januari 2015 Waktu : Pukul WIB s/d WIB Tempat : Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya 6

7 BAB II KETENTUAN UMUM PRAKUALIFIKASI A. DEFINISI Kata-kata berikut, kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain, yaitu : 1) PT Pembangkitan Jawa Bali selanjutnya disebut PT PJB. 2) Pengguna Barang/Jasa adalah PT PJB Kantor Pusat. 3) Penyedia Barang/Jasa adalah badan usaha, badan hukum, Join Operation yang kegiatan usahanya menyediakan barang/jasa, yang memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi ini. 4) Panitia Pengadaan adalah panitia yang diangkat/ditunjuk oleh Direktur Utama untuk melaksanakan pengadaan barang/jasa terkait Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat. 5) Dokumen Prakualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh Panitia Pengadaaan dan ditetapkan oleh Pejabat yang Berwenang sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh calon Penyedia Barang/Jasa, serta pedoman dalam melakukan evaluasi prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan. B. SUMBER DANA Sumber dana yang akan digunakan adalah Anggaran Investasi PT Pembangkitan Jawa Bali Kantor Pusat tahun C. PERSYARATAN UMUM PENYEDIA BARANG/JASA Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti proses prakualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1) Konsultan untuk Melakukan Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat adalah BUMN atau anak perusahaan di bidang Perusahaan Jasa Konsultan. 2) Konsultan harus bertanggung jawab selama pelaksanaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat, baik terkait perjanjian maupun semua persyaratan yang terkait dengan dokumen kualifikasi, dokumen penawaran dan dokumen perjanjian. 3) Memiliki Kemampuan Dasar (KD) sebesar 5 (lima) kali dari nilai pengalaman tertinggi (NPt) pada sub bidang pekerjaan yang sesuai/sejenis dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, atau senilai ekuivalen minimum Rp ,- (Tujuh ratus tujuh puluh dua juta duaratus ribu Rupiah). 4) Tidak sedang dalam status masuk Daftar Hitam (Black List) yang dikeluarkan oleh PT PJB atau di lingkungan PT PLN (Persero) group berkaitan dengan reputasinya dalam menyediakan barang/jasa. 5) Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut/pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau pengurus perusahaan (pemilik, komisaris dan/atau direksi) tidak sedang menjalani sangksi pidana. 6) Tidak sedang dalam sengketa dengan pihak/perusahaan lain. 7

8 7) Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan (Conflict of interest) baik dengan calon Penyedia Barang/Jasa lainnya, pejabat yang berwenang dan/atau pejabat Panitia Pengadaan. D. PERSYARATAN KHUSUS PENYEDIA BARANG/JASA 1) Memiliki izin usaha sesuai dengan bidang usahanya yaitu pada bidang Perusahaan Jasa Konsultan. 2) Merupakan konsultan yang memiliki pengalaman/pernah menyusun perencanaan strategis dan membangun sistem perencanaan dan eksekusi strategi dalam Pengembangan Bisnis Stockist sekurang-kurangnya 3 kali dalam 10 tahun terakhir, yang dibuktikan dengan Copy Kontrak, Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan. 3) Memiliki tenaga ahli di dalam tim yang dilibatkan dalam pekerjaan meliputi ahli di bidang Supply Chain Management, Teknologi Informasi, Keuangan, Management Sumberdaya Manusia, Assets Liability Management, Enterprise Risk management, Internal Audit, Financial Audit, dan Corporate Governance, yang dibuktikan dengan CV tenaga ahli yang akan dilibatkan dalam pekerjaan serta dokumen lain yang relevan. 4) Memiliki tenaga konsultan dengan tingkat pendidikan minimal S2 Ekonomi Bisnis, Manajemen Resiko, Akuntansi, Hukum Bisnis dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun, yang dibuktikan dengan CV. 5) Bersedia menjaga kerahasiaan data dan informasi sesuai kebijakan system manajemen keamanan informasi PT PJB. E. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN Peserta prakualifikasi wajib menyerahkan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1) Surat Pernyataan Minat (Lampiran 1). 2) Surat kesepakatan pembentukan Join Operation (JO), apabila berbentuk Join Operation) (Lampiran 2). Catatan : apabila Penyedia Barang/Jasa peserta seleksi umum dinyatakan sebagai pemenang, maka wajib untuk menyerahkan surat Perjanjian kerjasama yang telah disahkan oleh Notaris. 3) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi (Lampiran 3). 4) Copy Akta Pendirian atau Anggaran Dasar Perusahaan dan perubahannya yang terakhir. 5) Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang dikeluarkan oleh Pejabat Pemerintahan yang berwenang. 6) Copy Surat Ijin Usaha Perusahaan yang sesuai dan masih berlaku pada bidang sesuai BAB II huruf D nomor 1. 7) Copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 8) Copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP) 9) Copy Laporan Keuangan tahun 2012 yang telah diaudit oleh Akuntan Publik 10) Copy Laporan Keuangan tahun 2013 yang telah diaudit oleh Akuntan Publik. 11) Copy Bukti Laporan Pembayaran Pajak Tahunan, Pajak Pasal 21 / Pasal 23 / Pasal 25 / Pasal 29 dan PPN (bulan September, Oktober dan Nopember 2014). 8

9 12) Memiliki pengalaman minimal 3 (tiga) pekerjaan sejenis yang telah dilakukan dalam kurun waktu selama 10 (sepuluh) tahun terakhir yang dibuktikan dengan copy kontrak. 13) Referensi dari pengguna terkait, pengalaman menyusun perencanaan strategis dan membangun sistem perencanaan dan eksekusi strategi dan membangun sistem perencanaan dan eksekusi strategi di berbagai perusahaan ternama di dunia (bila ada) 14) Surat pernyataan perusahaan yang berisi kesanggupan melakukan pekerjaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat sesuai dengan semua persyaratan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Prakualifikasi ini. 15) Daftar Tenaga Ahli / Expert dilengkapi dengan Curriculum Vitae, copy Ijazah sesuai BAB II huruf D nomor 4 & 5. F. BERLAKUNYA PRAKUALIFIKASI Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat. G. KERAHASIAAN DOKUMEN Semua data, dokumen dan infomasi yang diterima dari Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi dijaga kerahasiannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya. H. PENGELUARAN BIAYA PRAKUALIFIKASI Semua biaya yang dikeluarkan oleh Penyedia Barang/Jasa sehubungan dengan proses prakualifikasi dan biaya-biaya yang berhubungan dengan pengiriman informasi tambahan yang diminta serta penyiapan dan kehadiran pada pertemuan-pertemuan klarifikasi yang diperlukan menjadi beban Penyedia Barang/Jasa. I. BENTUK SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI DAN CARA PENYAMPAIAN Dalam penyampaian dokumen prakualifikasi harus memuat : 1) Surat Penyampaian (Covering Letter) Dokumen Prakualifikasi untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat. 2) Dokumen prakualifikasi tersebut berikut kelengkapannya dimasukkan dalam 1 (satu) sampul. 3) Pada sampul muka dokumen prakualifikasi agar ditulis : Kepada : SATUAN PENGADAAN DAN LOGISTIK PT PJB KANTOR PUSAT UP. PANITIA PENGADAAN 2 Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya. 9

10 4) Pada sampul muka surat penyampaian sebelah kiri atas agar ditulis : Dokumen Prakualifikasi Untuk Pekerjaan : PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENGEMBANGAN BISNIS STOCKIST UNTUK PT PJB KANTOR PUSAT Dokumen Prakualifikasi Nomor : 104.PQ /612/SPA-2/2014 Tanggal : 10 Desember ) Seluruh dokumen disampaikan dengan sampul tertutup yang tidak tembus baca, serta dilem dengan baik dengan mencantumkan nama dan alamat peserta. 6) Dokumen prakualifikasi disampaikan langsung oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Panitia Pengadaan. 7) Penyampaian Dokumen prakualifikasi yang melampaui batas waktu yang telah ditentukan tidak dapat diterima. 8) Seluruh dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Prakualifikasi ini yang memerlukan tandatangan, harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa dari Pimpinan Perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akte pendirian perusahaan/perubahannya, atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama (Join Operation Agreement adalah yang berhak mewakili Join Operation, bertanggal, bermeterai Rp 6.000,- dan distempel. 9) Membuat daftar isi dari seluruh isi dokumen prakualifikasi. 10) Dokumen Prakualifikasi diberi label sesuai urutan daftar isi serta disisipi kertas warna sebagai pembatas. 10

11 A. UMUM BAB III METODE PENILAIAN PRAKUALIFIKASI 1) Penilaian kualifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan berdasarkan data dan informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi yang telah diisi dan disampaikan oleh Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi. 2) Panitia Pengadaan secara tertulis dapat meminta data/dokumen/informasi tambahan, penjelasan, klarifikasi dan verifikasi terhadap bagian bagian yang termuat dalam dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan. Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi diharuskan memenuhi permintaan tersebut secara tertulis dalam jangka waktu yang ditentukan oleh Panitia Pengadaan. 3) Apabila Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi gagal melengkapinya dalam batasan waktu yang ditentukan, maka Panitia Pengadaan akan melakukan evaluasi atau penilaian berdasarkan dokumen prakualifikasi yang diserahkan oleh peserta prakualifikasi secara apa adanya dan semua risiko yang timbul atas hasil evaluasi menjadi tanggungan peserta prakualifikasi. 4) Terhadap seluruh dokumen yang dipersyaratkan, apabila diperlukan pada saat melakukan evaluasi dan pembuktian dokumen prakualifikasi, Panitia Pengadaan dapat meminta peserta prakualifikasi untuk menunjukkan dokumen asli. Ketidakmampuan Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi untuk menunjukkan dokumen asli dianggap sebagai upaya pemalsuan dokumen. 5) Apabila ditemui data atau keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi dinyatakan gugur dan dimasukkan dalam daftar hitam PT PJB dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. B. PENILAIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI Penilaian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur dengan urutan tahapan berikut : 1) Penilaian Administrasi (Sistem gugur) Penilaian Administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi Penyedia Barang/Jasa sebagaimana tercantum pada Dokumen Prakualifikasi ini. Untuk penilaian prakualifikasi, apabila Panitia Pengadaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait lainnya. Panitia berhak melakukan klarifikasi dan verifikasi atas kebenaran data kepada pihak ketiga tanpa persetujuan dari peserta prakualifikasi. Kualifikasi peserta dinyatakan GUGUR apabila: a. Terlambat/melebihi batasan waktu memasukkan dokumen yang dipersyaratkan dalam waktu yang sudah ditentukan (Bab I huruf F nomor 2). b. Surat penyampaian dokumen yang dipersyaratkan dalam proses prakualifikasi tidak ditandatangani oleh Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akte pendirian perusahaan/perubahannya, atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik. 11

12 c. Penyedia Barang/Jasa menyerahkan lebih dari satu dokumen prakualifikasi untuk satu paket pekerjaan. d. Pemilik modal dan/atau pengurus suatu perusahaan menjadi pemilik modal dan/atau pengurus perusahaan lain sesama peserta prakualifikasi dalam satu paket pekerjaan. e. Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi tidak memenuhi Persyaratan Umum berdasarkan Dokumen Prakualifikasi ini (Bab II huruf C nomor 1 6). f. Tidak melampirkan seluruh kelengkapan dokumen Prakualifikasi yang dipersyaratkan sebagaimana dalam Dokumen Prakualifikasi ini (Bab II huruf E). 2) Penilaian Teknis (Sistem gugur) Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi dinyatakan gugur apabila : a. Tidak memenuhi persyaratan minimum kepemilikan tenaga ahli (Bab II huruf C Nomor 4 & 5 ). b. Tidak memenuhi persyaratan minimum kepemilikan pengalaman pekerjaan sejenis (Bab II huruf D Nomor 2). c. Tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum dalam Bab II huruf D. d. Peserta Lelang tidak memenuhi persyaratan Bab II E 1 s.d E.15 pada Dokumen Prakualifikasi 3) Penilaian Keuangan (Sistem gugur) Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi dinyatakan gugur apabila: a. Tidak memenuhi persyaratan kepemilikan minimum KD (Bab II huruf C nomor 3). 12

13 BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI A. UMUM Panitia pengadaan akan mengumumkan hasil prakualifikasi. Nama-nama Penyedia Barang/Jasa yang dinyatakan lulus prakualifikasi akan diundang untuk mengikuti seleksi umum umum PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENGEMBANGAN BISNIS STOCKIST UNTUK PT PJB KANTOR PUSAT melalui portal website PT PJB dan/atau Papan Pengumuman di Kantor PT PJB Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya. Jadwal pengadaan selanjutnya akan ditentukan kemudian. B. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI MILIK PANITIA Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan menjadi milik PT PJB dan tidak dapat dikembalikan kepada Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus C. SANGGAHAN 1) Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi yang berkeberatan atas penetapan/pengumuman hasil prakualifikasi dapat mengajukan sanggahan secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah tanggal pengumuman hasil prakualifikasi, dengan memberikan Jaminan Sanggah sebesar 2 (dua perseribu) dari nilai total HPS atau setinggi-tingginya sebesar Rp ,- (Lima puluh juta Rupiah). 2) Sanggahan hanya dapat diajukan terhadap adanya penyimpangan pelaksanaan prosedur kualifikasi yang diatur dalam Dokumen Prakualifikasi, KKN, dan/atau pelanggaran persaingan yang sehat. 3) Surat sanggahan diajukan kepada Pejabat yang Berwenang (Kepala Satuan Pengadaan-Logistik) dengan disertai dengan bukti-bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada Kepala Satuan Pengawasan Intern (KSPI). Surat sanggahan yang disampaikan kepada bukan Pejabat yang Berwenang, dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti. 4) Pejabat yang Berwenang (Kepala Satuan Pengadaan-Logistik) akan memberikan pendapat keterangan tertulis atas substansi permasalahan yang disanggah kepada yang mengajukan sanggahan, disertai dengan bukti-bukti secara proporsional sesuai dengan permasalahannya, selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya sanggahan. 5) Penyedia Barang/Jasa yang tidak puas dengan jawaban sanggahan sebagaimana dimaksud huruf 4 diatas, dapat mengajukan sanggahan banding kepada Direktur Utama, dengan tembusan kepada Kepala Satuan Pengawasan Intern (KSPI), selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya jawaban sanggahan. 6) Direktur Utama akan memberikan jawaban selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya surat sanggahan banding. 7) Proses kualifikasi/seleksi umum dapat dilanjutkan setelah Pejabat yang Berwenang memberikan jawaban kepada yang mengajukan sanggahan. 13

14 8) Apabila sanggahan ternyata benar, maka dilakukan penilaian kembali atau dilakukan pengumuman prakualifikasi ulang. Panitia Pengadaan akan mengembalikan Jaminan Sanggah. 9) Apabila sanggahan tidak benar dan cenderung mengada-ada, maka kepada yang bersangkutan tidak diikutsertakan pada proses selanjutnya (seleksi umum), dan Jaminan Sanggah dicairkan dan menjadi milik PT PJB. Kepada Penyedia Barang/Jasa yang melakukan sanggahan dikenakan sanksi Black List selama 1 (satu) tahun. 10) Sanggahan Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi hanya diberikan 1 (satu) kali dan jawaban atas sanggahan banding bersifat akhir/final. 11) Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi yang berkeberatan dan tidak mengajukan sanggahan secara tertulis, tetapi menyebarkan ke publik dapat dikenakan sanksi Black List selama 2 (dua) tahun dan apabila ternyata mengada-ada maka dapat dikenakan sanksi Black List selama 5 (lima) tahun. D. BLACK LIST Ketentuan mengenai hal-hal yang menyebabkan Penyedia Barang/Jasa (termasuk pemilik dan pengurusnya) dapat dikenakan sanksi Black List, adalah sebagaimana Lampiran 5 dalam Dokumen Prakualifikasi ini. 14

15 15

16 Lampiran 1 : Surat Pernyataan Minat PQ No. : 104.PQ/612/SPA-2/2014 Tanggal : 10 Desember 2014 Nomor :. KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT Kepada Yth. : Panitia Pengadaan 2 Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya Lampiran : ( ) berkas Perihal : Pernyataan Minat Mengikuti Prakualifikasi dan Seleksi umum Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat Dengan hormat, 1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama (nama perusahaan/joint Operation) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi pengumuman prakualifikasi, yang bertandatangan di bawah ini menyatakan berminat dan sanggup untuk mengikuti seluruh proses prakualifikasi dan seleksi umum sampai dengan selesai, untuk paket pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat. 2. Terlampir bersama surat ini kami sertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam pengumuman prakualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan apabila dibutuhkan oleh Panitia Pengadaan. 3. Kami bersedia memfasilitasi PT PJB untuk melakukan Pengembangan Bisnis Stockist ke Proyek yang sedang dilaksanakan, atau pemeriksaan dan/atau penyelidikan, verifikasi pernyataanpernyataan, dokumen dan informasi yang kami serahkan sehubungan dengan permohonan ini. Surat ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari peserta seleksi umum dengan prakualifikasi untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia Pengadaan. 4. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa: a. PT PJB, berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi; dan b. PT PJB, baik secara institusi maupun bagian, tidak dapat dituntut atas tindakan pembatalan tersebut. 5. Kami menyatakan bahwa penawaran yang diajukan akan ditandatangani oleh seluruh mitra Join Operation* agar secara hukum mengikat, baik secara bersama-sama dan sendiri-sendiri (khusus untuk join operation). 6. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi yang diberikan dalam dokumen prakualifikasi ini adalah benar dan masih berlaku. Setiap peryataan dan/atau informasi yang terbukti tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi black list dan atau dituntut dimuka hukum. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. (Perusahaan / Join Operation) meterai & diberi tanggal (... nama terang & jabatan...) 16

17 Lampiran 2 : Surat Kesepakatan Pembentukan JO PQ No. : 104.PQ/612/SPA-2/2014 Tanggal : 10 Desember 2014 Nomor :. KOP PERUSAHAAN SURAT KESEPAKATAN PEMBENTUKAN JOIN OPERATION Kepada Yth. : Panitia Pengadaan 2 Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya Perihal : Pembentukan Join Operation Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini, 1. PT... dengan persentase kemitraan...% 2. PT... dengan persentase kemitraan...% 3. PT... dengan persentase kemitraan...% Sehubungan dengan prakualifikasi untuk seleksi umum Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat, dengan ini menyatakan: 1. Bahwa kami akan melaksanakan perjanjian untuk membentuk Join Operation yang dimaksud apabila kami dinyatakan lulus proses prakualifikasi untuk seleksi umum pekerjaan sebagaimana tersebut di atas. 2. Bahwa kami telah menentukan... (nama perusahaan mitra utama/leader) dalam hal ini diwakili oleh... (nama direktur utama mitra utama/leader) sebagai mitra utama/leader dari Join Operation ini untuk tujuan penawaran. (apabila berbentuk join operation, maka disebutkan seluruh perusahaannya). 3. Bahwa seluruh mitra dalam join operation harus bertanggung jawab secara bersama-sama (tanggung renteng) atas pelaksanaan Pekerjaan/kontrak. 4. Bahwa Join Operation tersebut akan menjadi Join Operation yang sepenuhnya dibentuk untuk tujuan pelaksanaan Pekerjaan/kontrak dimaksud. 5. Bahwa kami akan melegalkan kesepakatan pembentukan Join Operation ini dalam bentuk Perjanjian Kerjasama yang dibuat oleh Notaris, apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan dalam seleksi umum ini. 6. Bahwa komposisi Join Operation tersebut tidak akan berubah dalam jangka waktu pelaksanaan Pekerjaan/kontrak tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari PT PJB. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. PT... PT... PT... Ttd ttd ttd Nama terang & jabatan Nama terang & jabatan Nama terang & jabatan 17

18 Lampiran 3 : Formulir Isian Penilaian Kualifikasi PQ No. : 104.PQ/612/SPA-2/2014 Tanggal : 10 Desember 2014 KOP PERUSAHAAN Nomor :. FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Kepada Yth. : Panitia Pengadaan 2 Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Perihal : Data Kualifikasi Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultansi Pengembangan Bisnis Stockist untuk PT PJB Kantor Pusat Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama Alamat : Telepon & Fax : Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: 1. Saya Secara hukum memiliki kapasitas untuk menandatangani surat perjanjian/kontrak atau melakukan perikatan berdasarkan Akta Pendirian / Anggaran Dasar Perusahaan... dan/atau perubahannya... (disebutkan secara jelas nomor, tanggal dan nama notaris pembuatnya. Jika JO maka Surat dimaksud adalah Perjanjian JO). 2. Saya dan perusahaan yang saya wakili, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan dan/atau pengurus perusahaan (pemilik, komisaris dan/atau direksi) tidak sedang menjalani sanksi pidana. 3. Saya tidak pernah dihukum/dinyatakan bersalah berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4. Tidak akan terlibat pertentangan kepentingan (conflict of Interest) baik dengan calon Penyedia Barang / Jasa lainnya, pejabat yang berwenang dan/atau pejabat Panitia Pengadaan. 5. Tidak sedang dalam sengketa dengan pihak/perusahaan lain. 6. Saya dan perusahaan yang saya wakili, tidak sedang dalam sanksi Black List oleh PT PLN (Persero) dan anak perusahaannya. 7. Data-data perusahaan adalah sebagai berikut : A. DATA ADMINISTRASI Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : 18

19 Nomor Telepon : Nomor Facsimile : Alamat B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN Akta Pendirian Perusahaan : Nomor Akta : Tanggal : Nama Notaris : Perubahan yang terakhir Nomor Akta : Tanggal : Nama Notaris : C. PENGURUS PERUSAHAAN Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan dst Komisaris No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan dst D. IJIN USAHA Surat Ijin Usaha... Nomor : Tanggal Terbit : Masa Laku : Instansi Pemberi Ijin : Jenis Usaha : Surat Ijin Usaha... Nomor : Tanggal Terbit : Masa Laku : 19

20 Instansi Pemberi Ijin : Jenis Usaha : E. DATA KEUANGAN Susunan Kepemilikan Saham / Modal No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan Prosentase dst Pajak NPWP F. Data Personalia Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir : Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh / PPN (3 bulan terakhir) Bulan / Tahun : Nomor : Tanggal : Bulan / Tahun : Nomor : Tanggal : Bulan / Tahun : Nomor : Tanggal : 1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Pengalaman Kerja (tahun) Penguasa an Bahasa PTN/ PTS Ket : - Kolom 8 ditulis sesuai pendidikan pada kolom 4 - Untuk perguruan tinggi luar negeri nilai sama dengan PTN 20

21 G. Data Pengalaman Perusahaan (pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai) No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas Kontrak *) Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA. Serah Terima Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] PT/JO [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan materai Rp 6.000,- tanda tangan dan cap perusahaan] (nama lengkap wakil sah) [jabatan] [Untuk JO:] Untuk dan atas nama setiap anggota JO: [setiap anggota JO harus menandatangani dengan cap perusahaan, dan cukup dengan 1 (satu) materai Rp 6.000,- untuk semua anggota] 21

22 Lampiran 4 : Contoh Pakta Integritas PQ No. : 104.PQ/612/SPA-2/2014 Tanggal : 10 Desember 2014 Yang bertanda tangan dibawah ini : KOP PERUSAHAAN PAKTA INTEGRITAS Nama :... Mewakili : PT... Jabatan :... Dalam rangka Pelelangan Pengadaan Barang/Jasa sesuai Dokumen Prakualifikasi No. 104.PQ/612/SPA-2/2014 dengan ini menyatakan bahwa : 1. Akan menaati peraturan tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT Pembangkitan Jawa-Bali, dan peraturan perundangan yang terkait dengan pengadaan; 2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama di antara para peserta Penyedia Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Pelaksana Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak wajar/sehat; 3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administratif dan denda serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Tidak akan melakukan praktek KKN; 5. Akan melakukan praktek persaingan yang sehat dalam proses pengadaan; 6. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dan atau praktek persaingan yang tidak sehat di dalam proses pengadaan ini; 7. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pengadaan jasa ini; 8. Meningkatkan Penggunaan Produksi Dalam Negeri dengan memperbesar TKDN sesuai ketentuan yang berlaku dan menggunakan produk berstandar; 9. Dalam keadaan tertentu akan mengikutsertakan Usaha Mikro, Usaha Kecil dan Koperasi Kecil sesuai kompetensi teknis yang dimiliki untuk bagian pekerjaan yang bukan pekerjaan utama. 10. Dalam melakukan pengadaan akan selalu berpegang pada konsep ramah lingkungan. 11. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.... (nama kota),... (tanggal)... (bulan)... (tahun) Penyedia Barang/Jasa : (tanda tangan) METERAI Rp 6000 (nama jelas) 22

23 Lampiran 5 : Ketentuan Black List PQ No. : 104.PQ/612/SPA-2/2014 Tanggal : 10 Desember 2014 Hal-hal yang dapat menyebabkan Penyedia Barang/Jasa masuk dalam black list atau daftar hitam perusahaan adalah: Selama 6 bulan 1) Tidak memperbaharui persyaratan sebagai Penyedia yang telah habis masa berlakunya lebih dari 1 bulan. 2) Penyedia yang mendaftar untuk ikut pelelangan namun tidak memasukkan Dokumen Penawaran tanpa alasan yang profesional. 3) Penyedia yang terdaftar dalam DPP, tidak memberikan respon atau merespon dengan alasan yang tidak profesional pada saat diundang untuk mengikuti Pelelangan selama 3 (tiga) kali tidak berturut-turut. Selama 12 bulan 1) Pelanggaran ketiga dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan sanksi 6 (enam) bulan. 2) Apabila sanggahan tidak benar dan cenderung mengada-ada. 3) Peserta yang lulus kualifikasi dan diundang untuk memasukkan penawaran namun tidak memasukkan Dokumen Penawaran. 4) Peserta Pengadaan menyatakan tidak mampu melaksanakan pengadaan sesuai Dokumen Pengadaan atau tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaannya. Selama 24 bulan 1) Pelanggaran keempat dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan sanksi 6 (enam) bulan. 2) Pelanggaran kedua dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan sanksi 12 (duabelas) bulan. 3) Melakukan kecurangan pada saat pengumuman lelang, misalnya dengan menghalangi tersebarnya pengumuman. 4) Melakukan kecurangan dalam proses pelelangan, termasuk melakukan persekongkolan (konspirasi) dengan pihak lain atau menghalang-halangi pihak lain terlibat dalam pengadaan. 5) berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan/Pelaksana Pengadaan/Pejabat yang Berwenang dalam bentuk dan cara apapun,baik langsung maupun tidak langsung guna memenuhi keinginannya yang bertentangan dengan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan/Kontrak, dan/atau ketentuan peraturanperundangundangan. 6) Memalsukan persyaratan sebagai Penyedia. 7) Peserta lelang yang berada dalam satu kekuatan pengaruh pemilik modal dan/atau kepengurusan,sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil dan/atau meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan orang lain. 8) Peserta lelang yang keberatan atas proses pelelangan dan tidak mengajukan sanggahan secara tertulis tetapi menyebarkan ke publik dan ternyata informasi tersebut benar. 9) Penyedia memalsukan data tingkat komponen dalam negeri atau Standarisasi Produk. 10) Tidak mengutamakan Usaha Mikro, Usaha Kecil atau Koperasi Kecil sebagaimana disyaratkan dalam Kontrak. 23

24 11) Mengundurkan diri pada saat akan ditetapkan sebagai pemenang lelang atau tidak mau ditunjuk sebagai pemenang atau tidak bersedia menandatangani kontrak dengan alasan yang profesional. 12) Penyedia Barang yang lalai/tidak bersedia memperbaiki cacat mutu/kerusakan karena mutu pada masa pemeliharaan/garansi. 13) Mensubkontrakkan sebagian pekerjaan spesialis kepada yang bukan spesialis 14) Penyedia barang/jasa lalai atau tidak menyelesaikan kontrak, atau lalai tidak memenuhi ketentuan dalam kontrak sehingga dikenai sanksi pemutusan kontrak. Selama 60 bulan 1) Pelanggaran kelima dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan sanksi 6 (enam) bulan 2) Pelanggaran ketiga dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan sanksi 12 (dua belas) bulan. 3) Pelanggaran kedua dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan sanksi 24 (dua puluh empat) bulan. 4) Calon Pemenang dan 2 (dua) Pemenang Cadangan melakukan penipuan atau pemalsuan informasi kualifikasi, maupun pemalsuan dokumen-dokumen kelengkapan penawaran. 5) Mengundurkan diri pada saat akan ditetapkan sebagai pemenang lelang I/II/III atau tidak mau ditunjuk sebagai pemenang atau tidak bersedia menandatangani kontrak dengan alasan yang tidak profesional. 6) Peserta lelang yang keberatan atas proses pelelangan dan tidak mengajukan sanggahan secara tertulis tetapi menyebarkan ke publik dan ternyata informasi tersebut tidak benar atau mengada-ada 7) Penyedia melanggar Hak Kekayaan Intelektual. 8) Mensubkontrakkan seluruh pekerjaan. Ketentuan Black List diatas tidak berlaku apabila: 1. Kesalahan, kelalaian Penyedia disebabkan oleh Perusahaan. 2. Bertentangan dengan Keputusan Pengadilan. 24