D I.,«: ~.."'. I" )<-"" ',LoP:.(..-,.. r \!)"-. r-.~..,...).xf..> UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA Nota: 1 Senarai semak, Borang Lampiran A dan Borang KLN(P) 01/2014 boleh dimuaturun melalui Portal Canseleri di www.uitm.edu.mv 2. Permohonan perlu di hantar ke Canseleri selewat-lewatnya 1 bulan sebelum tarikh pe~alanan. Sila tandakan 0 dipetak yang berkenaan: 1 Borang Lampiran AD {Chin~ D 2. Borang KLN(P) 01/2014 L--J 3. Borang Cuti Rehat (Persendirian, Umrah & Haji) permohonan cuti secara online perlu diisi seperti biasa. 4, Surat dari Travel Agency (untuk Umrah & Haji) 5. D Salinan Borang Insuran Kesihatan (Persendirian -Borang asal perfu dihantar ke Bhgn. Perhubungan & Kebajikan) D. 6. lain-lain lampiran (sekirany ads) Catatan (untuk kegunaan Canseleri):
iii Borang KLN(P) 01/2014 \ ".1" Of:"-'J\ J I:.:";:.'.L...(':-!I ';'" 6~tt'i*t r.i~. TEKNOLOGI ~ MARA PERMOHONAN PERJALANAN KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIR1AN Nama Pegawai No. Kad Pengenalan I I No. Pekerja Jawatan/Gred Bahagian/Fakulti/Cawangan : No. Telefon Pejabat/No. HIP: I I Email. Tarikh Lawatan daripada I (Tarikh berto/ak dari Malaysia) I hingga (Tankh t/ba di Malaysia) Negara Yang Dilawati Tujuan Lawatan Alamat Semasa Bercuti Tarikh Mula Cuti Jumlah Hari Cuti I I Tarikh Akhir Cuti : I I Tarikh Kembali Bertugas.Sila sertakan kelulusan cuti rehat yang te/ah diluluskan oleh Ketua Jabatan..Sila sertakan surat dari : i. Travel Agency (Umrah) ii. Jemputan Konvokesyen (Konvokesyen PegawailAnakIPasangan)
(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) Program Pre Diploma Program Diploma/Asasi Program 8arjana Muda Program Master/PhD Program Profesional Program Pengajian Luar Kampus (PLK) & 8etara 8epenuh Masa (88) *Cuti Belajar Bergaji Penuh (CBBP) c=j c=j *Bagi stat akademik yang sedang Cub' Befajar Bergaji Penuh (CBBP) di dafam atau di fuar negara perlu dapatkan kebenaran bertufis daripada Penyefia (Akademik) di pusat pengajian untuk ke fuar negara dan memakfumkan kepada Ketua Jabatan dan Naib Canselor untuk direkodkan. Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 1 Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012 Tarikh I I Tandatangan Ulasan Ketua Jabatan T arikh I.I Tandatangan [=~~== Ulasan Naib Canselor T arikh I I Tandatangan Naib Canselor.Sila bemubung terus ke Bahagian Perhubungan Insurans Kesihatan Oi Luar Negara alas urusan persendirian. & Kebajikan Stat (BPKS), Pejabat Pendaftar bagi Kemudahan Perlindung. c~==
Borang PKLN(P) 02/2014 PENGISYTIHARAN PERJALANAN KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN Nama Pegawai No. Kad Pengenalan No. Pekerja ---,- ".. Jawatan/Gred Bahagiari/F akulti/cawanga n No. TelefonPejabat/Nq. HIP,-- E'-mel.."""'".. Nama Hubungan Alamat Sema~a Bercuti No. Telefon PejabatlNo. HIP 1
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada. II Tandatangan [~~=~=~J Ulasan Ketua Jabatan rl Tandatangan: [==~~~==J Ulasan Naib Canselor Tarikh II Tandatangan Naib Canselor [~=~=~~~~J.Si/a bemubung terils ke Sahagian Perhubungan & Kebajikan Star (SPKS). Pejabal Pendaltar bagi Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihalan OJ Luar Negara alas urusan persendirian.
,-" BORANG PERMOHONAN I(E LUAI:!. NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIH:A T AN DI LUAR NEGARA AT AS URUSAN PERSENDIRIAN ~~~r!rana fpckcliling Pcrkbidmatan BilangAn 8 Tnhun 2004) 1. Butir Diri Pegnwai (i) Nama Pegawai: (ii) Jnwatan: 1.--.t (jii) No. Kad PengenaJl\i1~ ~ (vi) Alamat Jabatan dad No. T~l~ron (v) No. Pasport Antarabangsa: I" --) (~ii) AI8111at Rumah dan 'No. Tel~fon: 2. Butir LRWRtR" (i) Negara dijawali: r' -1 (ij) Tujuan lawatan:! -\. (iii) Jika negara Komunis;"aiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan I I Kcmcnterian Kcs~lamatan Dalam Negerl/Kemcnterian Luar Negeri sckiraaya :1..';...1. tclah dipcrolchi:," - (iv) Tarikh lawatan darlpada: (v) lumlah hari 11l"'atoa: hari I (tartk/1 bcrtolsk darl Malaysia) hingga I 3. Permohonan PCgRWRi, Sa)/a mengak,u bahawa maklumat dll dan 2 dl atas adajah benar dan m~mohon kejulusan untuk ke luar n~gara. (tarikh liba dj Malaysia) Taiikb Nama p~nub Tandatangan dad Cop labalnn S. Pernlolionan Kemudab:lrl Perlindung:ln Insurans Kesihatan (jikll pegawlli belum menggunakan kemtldahan perlindungari-insurnns kesihotnn dalam tahun [ni) Saya ingin!l1emohon kemuda:/1an perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berka/tan perrnohonan kcmudahan perlindllngan insurans adalahseperti berikut: (8) But!r DiriWaris c, (1) NanIa Wilfis: :.j.--'.. ~,,,-, (ii) No, Kad Pengenalan: -=-_:,;"."'-~:'ii;".':i~ (iii) Hubungan dengan pegawa!: ~-" --~ - (iv) A(ama.~Rul)1acb dm.n_o:. Tclcfon: (b) Sila ke.mukakan tudtutnn boyaran premium insurar$ kc$lhatad kcprda alsmat di bswrh:._.~ " ~- -
2. Borang PCR/2006Pind.2 ~'~." '~'."'~' --'."' I,".'.'~:,).").-.'...'.V'1J;f:.). UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA PERMOHONAN CUTI REHAT Baki Cuti ( Diisi oleh pemohon) : A UNTUK DIPENUHI OLEH PEMOHON Ketua Bahagian/Fakulti/Pengarah : Saya ingin memohon cuti selama.. hari mulai. hingga kerana,, "..." ",.."",..,... Nama Pemohon: Jawatan: No. Pekerja : Fakulti I Sahagian: Tandatangan: """"""""'.". Tarikh: 8, UNTUK KEGUNAAN KETUA BAHAGIAN/FAKUL TI/PENGARAH Permohonqn cuti boleh I tidak boleh diluluskan Tandatangan:., T arikh : c. UNTUK PEGAWAI MELULUSKAN CUTI Permohonan cuti diluluskan I tidak diluluskan bagi tempoh hingga.. Tandatangan: Tarikh Peringatan: 1 Sekiranya tuan/puan bercuti di luar (outstation), sila catitkan alamat di mana tuan/puan dapat dihubungi sekiranya perlu Permohonan untuk bercuti keluar Negara hendaklah diluluskan oleh Naib Canselor UiTM