BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengasuh Skizofrenia Selama 50 tahun terakhir, munculnya perawatan berbasis komunitas, penutupan rumah sakit jiwa dan cepatnya pengeluaran pasien tanpa dukungan yang memadai dalam komunitas telah menyebabkan pergeseran progresif perawatan untuk pasien skizofrenik dari sistem kesehatan formal kepada penyedia layanan informal seperti keluarga dan organisasi sukarela. Skizofrenia merupakan suatu gangguan kronis, gangguan yang menyebabkan disabilitas yang mempengaruhi sekitar 1% dari populasi dengan prevalensi mulai dari 0,6 sampai 8,3 kasus per 1000 penduduk. Skizofrenia umumnya kronis dengan kekambuhan psikotik akut yang memerlukan rawat inapyangsering. Gambaran klinis tergantung pada fase penyakit mencakup berbagai gejala, gejala positif seperti delusi, halusinasi dan disorganisasi konseptual: gejala negatif menyajikan penarikan emosional dan sosial, afek tumpul dan kurangnya spontanitas: berbagai defisit kognitif: dan gejala afektif seperti depresi dan agitasi. Di luar berbagai gejala disabilitas tersebut, juga dijumpai disabilitas yang menonjol pada gangguan skizofrenia yaitu fungsional dan sosial.akibatnya, secara signifikan skizofrenia menimbulkan beban baik langsung dan tidak langsung bagi pasien, keluarga mereka dan masyarakat pada umumnya. Beban langsung meliputi biaya untuk rawat inap, perawatan psikiatri dalam waktu lama, obat-obatan dan dukungan ekonomi dan sosial.yang 2 2
menonjol di antara beban tidak langsung adalah hilangnya produktivitas.meskipun beban keluarga dan pengasuh penyedia perawatan dianggap signifikan, tidak ada estimasi beban yang dapat diandalkan yang berkaitan dengan perawatan tersebut. Meskipun obat merupakan dasar dari manajemen selama 50 tahun terakhir, intervensi lain seperti rehabilitasi dan dukungan psikososial sama-sama penting. Salah satu tantangan yang harus dihadapi dalam pengelolaan skizofrenia adalah sering perilaku ketidakpatuhan, tidak hanya dengan obat-obatan tetapi juga dengan janji dan intervensi terapi lainnya, yang menyebabkan sering kambuh sehingga memerlukan rawat inap.selain itu, lebih dari 30% dari pasien skizofrenik mungkin tidak merespons secara memadai terhadap obat standar.demikian pula, spektrum yang luas dari efek samping yang berkaitan dengan obat antipsikotik sering membatasi kegunaan mereka. Program rehabilitasi dan dukungan psikososial yang memadai penting namun sering kekurangan dana atau tidak tersedia. 2 Memberikan perawatan dapat berupa manajemen pendukung emosional pasien, fisik atau finansial, koordinasi / kesehatannya dan beberapa layanan sosial, kesehatan rutin ( memperoleh obat-obatan, pengobatan, follow-up, dll ), perawatan pribadi ( mandi, makan, perlengkapan mandi, pakaian dll ), transportasi, belanja, melakukan homecare kecil, manajemen keuangan dan berbagi rumah yang sama. Pengobatan pasien psikiatrik kronis umumnya dilakukan di rumah daripada di institusi seperti rumah sakit dan pusat perawatan sehingga keluarga pasien harus
berhadapan dengan tuntutan perawatan seumur hidup pada pasien kronis yang mana hal ini merupakan kebutuhan multidimensi dan masalah bagi mereka.faktor yang mempengaruhi beban pengasuh adalah umur, etnis dan jenis kelamin dari pengasuh, hubungan dengan pasien, status relawan untuk memberikan perawatan, tingkat pendidikan, status ekonomi, adanya penyakit kronis, coping skills, kepercayaan, dukungan sosial dan karakteristik budaya masyarakat. 9 Beberapa tahun terakhir telah terlihat peningkatan kesadaran peran pengasuh dalam perawatan jangka panjang pasien psikiatrik, dan literatur tentang beban pengasuh, hasil pengasuh yang buruk, kurangnya dukungan pengasuh, dan kurangnya keberhasilan, dengan intervensi yang bertujuan mengurangi beban memberi perawatan. Aydın dan kawan-kawan pada tahun 2009 dalam studinya mempelajari hubungan antara beban pengasuh dan sosiodemografi dan karakteristik skizofrenia. Mereka melaporkan bahwa beban perawatan meningkat seperti memperburuk skizofrenia, jumlah rawat inap meningkat, dan tingkat kecemasan dan depresi pada pengasuh meningkat. Kebanyakan studi meneliti keluarga pengasuh pasien skizofrenik termasuk orang tua, dan di antara orang tua para ibu adalah kelompok yang umum dijumpai.katschnig dan kawan-kawan melaporkan bahwa 77% subjek mereka terdiri dari orang tua (ibu 71%, ayah 6%). Hanya jumlah yang sangat kecil studi difokuskan pada kerabat lainnya, seperti saudara atau anak-anak 10 11
pasien, tetapi harus dipertimbangkan bahwa saudara atau anak-anak sangat jarang peduli untuk pasien.skizofrenik. Pengasuh adalah seseorang, baik anggota keluarga atau penyedia, yang memiliki tanggung jawab untuk memenuhi kebutuhan fisik dan psikologis bayi, anak, atau orang dewasa. Sementara orang mungkin menganggap fungsi pengasuh, pengasuh utama adalah individu yang membantu pasien dengan setidaknya satu kegiatan instrumental hidup sehari-hari, seperti mandi, makan, berpakaian, atau untuk mendapatkan janji, atau orang yang mengawasi pasien yang mengalami disabilitas. Dua jenis pengasuh utama yaitu: pengasuh formal, orang yang dibayar untuk memenuhi kebutuhan fisik dan psikologis pasien, dan pengasuh informal yaitu individu yang menyediakan kebutuhan tersebut secara sukarela. Studi menemukan hasil yang beragam untuk yang kondisinya paling umum.sebagian besar percaya bahwa depresi adalah konsekuensi yang paling umum dijumpai pada kesehatan mental dari pengasuh. Richard Schulz dan kawan-kawan dalam studinya, menemukan bahwa sepertiga dari pengasuh mengalami gangguan depresi selama tahun pengasuhan mereka, dibandingkan dengan kontrol hanya 5 persen dari selama periode waktu yang sama. 13 12 Meskipun prevalensi lebih rendah dari gangguan depresi atau ansietas, hal ini adalah salah satu yang paling memberatkan dan penyakit termahal di dunia. Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk menilai tingkat beban, tingkat stres dan kemampuan coping antara pengasuh pasien
skizofrenik, namun beberapa upaya telah dibuat untuk menemukan dan menjelaskan prevalensi, tingkat keparahan dan faktor yang mempengaruhi depresi antara pengasuh. Pengasuhan pada pasien skizofrenik adalah tugas besar dan sebagian pengasuh tampaknya siap menjadi bagian dan durasi penyakit seperti skizofrenia.diagnosis skizofrenia pada anggota keluarga dapat menyebabkan campuran emosi seperti shock, marah, depresi, kebingungan dan penolakan antara pengasuh.penyakit seperti skizofrenia dengan program beberapa rumah sakit, kambuh dan eksaserbasi akut dapat menyebabkan depresi dan stres kronis antara pengasuh. Pengasuhan itu sendiri merupakan konsep multi-tematik meliputi, fisik, psikologis, emosional, perubahan sosial dan keuangan bahwa pengasuh diperhadapkan dalam proses memberikan perawatan kepada anggota keluarga yang mengalami skizofrenia. Pengasuhan pada skizofrenia memikul tanggung jawab yang tidak dibayar dan tak terduga bagi pasien yang pada gilirannya, tidak dapat membalas dan mungkin memiliki kesulitan dalam pemeliharaan hubungan yang lebih dewasa.hal ini memberatkan pengasuhan dan mungkin bukan pengalaman yang memuaskan bagi banyak pengasuh.hal ini juga diketahui bahwa kerabat derajat pertama pasien skizofrenik (yang sering pengasuh) menderita morbiditas psikologis sendiri. Sejumlah studi di India telah meneliti beban keluarga dan stres pada pengasuh skizofrenia.studi bahkan menemukan beban pengasuh lebih besar daripada gangguan psikiatri kronik lainnya.studi keluarga skizofrenia menyatakan broken homes, pengasuhan anak yang buruk, kurangnya kohesi 1
sebagai unit keluarga, psikopatologi orangtua dan kekerasan keluarga, semua hal ini sebagai faktor risiko untuk pengembangan skizofrenia pada pasien.sudah tidak diragukan lagi bahwa pengasuh yang berasal dari lingkungan seperti itu juga rentan terhadap penyakit psikiatri.sementara pengasuh seringkali merupakan sumber bantuan ekonomi, sosial dan emosional bagi semua anggota keluarga mereka, kehidupan mereka sendiri dapat sangat dipengaruhi oleh peran pengasuhan. Gangguan fungsi keluarga berkontribusi terhadap depresi pada pengasuh dan telah dicatat dalam studi sebelumnya oleh salah satu authors.mengatasi perilaku pasien adalah tugas sulit lainnya bagi pengasuh.pasien skizofrenik menunjukkan sejumlah gejala positif, negatif, vegetatif dan simtom residual yang seringkali sangat sulit bagi pengasuh untuk memahami dan menanggapi.studi telah melaporkan bahwa gejala negatif skizofrenia ditemukan lebih sulit untuk diatasi pengasuh daripada gejala positif dan skizofrenia akut.telah dicatat bahwa pengasuh pasien skizofrenik sering kali tidak mampu menyelesaikan dan mencapai peran yang diinginkan dan tanggung jawab, pada pribadi, pekerjaan, keluarga dan tingkat sosial.perubahan peran dan konflik peran antara pengasuh telah dilaporkan dalam banyak studi.dalam studi yang ada, hanya beberapa upaya telah dilakukan untuk menemukan dan menjelaskan faktor yang mempengaruhi depresi antara pengasuh. 1 1
2.2. Depresi Depresi adalah salah satu konsekuensi yang paling penting yang merugikan pengasuh oleh karena hal ini umum dijumpai, terkait dengan kualitas hidup yang buruk, dan merupakan faktor risiko untuk kerugian lainnya termasuk penurunan fungsional dan kematian.penelitian sebelumnya menunjukkan depresi pada pengasuh merupakan hasil dari interaksi kompleks dari faktor-faktor yang meliputi karakteristik pasien dan pengasuh, serta faktor budaya.beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengasuh dengan kesehatan yang lebih buruk, atau sumber daya keuangan yang lebih sedikit, berada pada risiko tinggi untuk depresi. Penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa setidaknya sepertiga dari pengasuh mengalami peningkatan kecemasan atau depresi sehubungan dengan peran mereka sebagai pengasuh, dan beberapa peneliti menemukan hingga 60% dari pengasuh merasa sangat cemas dan depresif. Depresi merupakan salah satu gangguan psikologis yang paling umum terlihat pada pasien perawatan primer, dengan tingkat prevalensi sebesar 23%.Deteksi depresi pasien perawatan primer sangat penting karena 50-75% dari individu mencari pengobatan pada dokter untuk gangguan depresi mereka sedangkan hanya 16-23% yang mendatangi praktisi kesehatan mental.karena depresi sering tidak terdeteksi dalam perawatan primer, lebih dari setengah pasien dalam perawatan primer mengalami gangguan depresi mayor namun tidak diobati.pasien dengan depresi yang tidak diobati menunjukkan gangguan fungsional yang signifikan dan mortalitas dan 14 15
morbiditas yang lebih tinggi daripada rata-rata, dan cenderung menggunakan pelayanan medis.untuk meningkatkan tingkat deteksi dan pengobatan depresi dalam perawatan primer, penyedia layanan kesehatan primer menggunakan instrumen skrining seperti Beck Depression Inventory II (BDI-II).Namun, meskipun digunakan secara luas, relatif sedikit diketahui tentang sifat-sifat psikometri dari BDI-II pada pasien perawatan primer.bdi-ii adalah versi revisi dari 2l-item Beck Depression Inventory, yang menilai tingkat keparahan depresi pada orang dewasa dan remaja. Gejala yang tercantum untuk diagnosis episode depresi dalam ICD-10 dimana individu biasanya menderita suasana perasaan (mood), yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktifitas.biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah; konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekalipun), pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang. Tanda utama dari episode depresif adalah mood depresi atau hilang minat atau kesenangan yang menonjol selama sedikitnya 2 minggu dan menyebabkan distres atau hambatan yang bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, fungsi area lainnya pada seorang individu. Selama masa ini seseorang juga menampilkan sedikitnya 4 gejala tambahan dari mood 14 15
depresi adalah gejala yang paling khas terjadi pada lebih dari 90 % pasien.pasien melaporkan sendiri perasaan sedih, murung, hampa, putus asa, muram atau tenggelam dalam kesedihan.kualitas mood sebaliknya dilukiskan berbeda dari perasaan kesedihan yang normal atau duka cita. Anhedonia tidak mampu menikmati aktifitas yang biasa dilakukan adalah yang paling umum dialami pasien depresi.pasien atau keluarganya melaporkan dengan jelas adanya penurunan minat pada semua, atau hampir semua aktifitas yang sebelumnya dinikmati seperti seks, hobi, rutinitas sehari hari. 16 Perubahan nafsu makan sekitar 70 % pasien depresi yang diamati terdapat penurunan nafsu makan bersamaan dengan kehilangan berat badan.hanya sedikit pasien yang mengalami peningkatan nafsu makan, sering dikaitkan dengan makanan khusus seperti permen. Perubahan tidur sekitar 80 % pasien depresi mengeluhkan beberapa tipe gangguan tidur. Yang paling umum dan tidak menyenangkan adalah terjaga pada dini hari ( biasanya sekitar jam 4 5 pagi) dan kadang lebih berat gejala depresifnya pada awal hari. Sementara insomnia initial khususnya sering bersamaan dengan kecemasan (komorbid).beberapa pasien mengeluhkan hipersomnia daripada insomnia terdapat pada depresi atipikal dan gangguan afektif dan sering berkaitan dengan hiperfagia. Perubahan aktifitas fisik sekitar setengah dari pasien depresi menjadi lambat atau perlambatan dalam aktifitas normal mereka.mereka menunjukkan lambat berfikir, berbicara, pergerakan tubuh atau menurunnya 16 16-17 16
volume isi pembicaraan dengan jeda yang panjang sebelum menjawab. Pada sekitar 70 % pasien perempuan yang depresi dan 50 % laki laki yang depresi, kecemasan ditampilkan dalam bentuk agitasi psikomotor dengan melangkah mondar-mandir, tidak mampu duduk tenang dan meremas-remas tangan. 16 Hilang energi hampir semua pasien depresi melaporkan hilang energi secara bermakna khususnya kelelahan dan umumnya kurang efisien bahkan dalam tugas yang ringan. 16 2.3. Beck Depression Inventory II Beck Depression Inventory II merupakan update dari BDI asli, yang telah diubah sesuai dengan kriteria dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV; American Psychiatric Association, tahun 1994) untuk gangguan depresi mayor dan memperbaiki validitas isi instrumen. Sebagai contoh, instrumen revisi meliputi modifikasi pada 17 respons, termasuk opsi untuk kenaikan dan penurunan selera makan, berat badan dan tidur. Sebagai tambahan empat item dikeluarkan ( perubahanbentuk tubuh, kesulitan bekerja, penurunan berat badan, dan preokupasi somatik ) dan digantikan oleh empat item baru ( agitasi, tidak berharga, kehilangan energi, dan kesulitan konsentrasi ). Waktu untuk respons itu diperpanjang dari I minggu sampai 2 minggu agar sesuai dengan kriteria DSM IV untuk episode depresi mayor.bdi - II telah divalidasi pada pasien psikiatri rawat jalan remaja dan dewasa. Meskipun BDI - II menunjukkan reliabilitas test-
retest baik, konsistensi internal yang tinggi, dan validitasnya sedang sampai tinggi, struktur faktor bervariasi di seluruh studi. Pengukuran BDI-II merupakan alat ukur yang sederhana, singkat dan jelas terdiri dari 21 butir pertanyaan penilaian sindrom depresif berdasarkan skala likert 0 hingga 3, dengan pengecualian pada butir nomor 16 dan 18. Pertanyaan butir 16 mengenai perubahan pola tidur dan butir 18 mengenai perubahan selera makan.peserta ditanya menjelaskan bagaimana perasaannya dalam periode 1 hingga 2 minggu terakhir.waktu yang dibutuhkan untuk dapat menyelesaikan BDI-II adalah 5 10 menit.interpretasi klinis untuk skor BDI-II adalah; 0-13 depresi minimal, 14-19 14,18 depresi ringan, 20-28 depresi sedang, 29-63 depresi berat. 19-21
KERANGKA TEORI Skizofrenia Pengasuh pasien skizofrenik Faktor yang mempengaruhi beban pengasuhan Umur Etnis Jenis kelamin Hubungan dengan pasien Status yang memberikan perawatan Tingkat pendidikan Status ekonomi Penyakit kronis Coping style Dukungan social Karakteristik budaya Memberikan perawatan manajemen pendukung emosional pasien fisik atau finansial koordinasi /kesehatan dan layanan sosial kesehatan rutin ( memperoleh obat-obatan) perawatan pribadi (mandi,makan,pakaian) belanja pekerjaan rumah manajemen keuangan berbagi rumah Depresi
KERANGKA KONSEP PengasuhPasien Skizofrenik 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Pendidikan 4. Pekerjaan 5. Lama sakit 6. Hubungan kekerabatan Depresi