LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR : 5 TAHUN 1989 SERI : B.3 PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR 12 TAHUN 1988 TENTANG TARIF BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING, BALAI PENGOBATAN DAN BALAI KESEJAHTERAAN IBU DAN ANAK DI KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KEPALA DAERAH TINGKAT II SUMEDANG Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 105/Men.Kes/SK/II/1988, tanggal 15 Pebruari 1988, klasifikasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang telah mengalami peningkatan menjadi Kelas C, dengan demikian yang semula merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas akan ditingkatkan menjadi Unit Pelaksan Daerah; b. bahwa dengan Peningkatan kelas tersebut pada butir a diatas, maka tarif pelayanan kesehatan yang dituangkan dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 1978 yang telah diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 8 Tahun 1987, khusus untuk tarip peyayanan kesehatan pada Puskesmas, Puskesmas, Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Balai Kesehatan ibu dan Anak Perlu diatur secara tersendiri; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir a dan b diatas dipandang perlu untuk dituangkan dalam Peraturan
Daerah. Mengingat : : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Pemerintahan di Daerah ; 2. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Barat ; 3. Undang- undang Nomor 12 Drt Tahun 1957 tentang Peraturan Umum retribusi Daerah; 4. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan sebagian Urusan Pemerintah Pusat mengenai Kesehatan Kepala Daerah. 6. Keputusan bersama Menteri Kesehatan dan Menteri dalam Negeri Nomor 684 a/men.kes/skb/ix/1987 87/Tahun 1987 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan Dasar ; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 1974 tentang Bentuk Peraturan Daerah ; 8. Keputusan Menteri Dalam Kesehatan Nomor 66/Men.Kes/SK/II/1987 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah ; 9. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat Nomor 974/Kep.713-Huk/88 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah ; 10. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat Nomor 074/Kep.713-Huk/88 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan dan Penggunaan Retribusi Pelayanan Kesehatan Dasar. DENGAN PERSETUJUAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG
MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG TENTANG TARIF BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING, BALAI PENGOBATAN DAN BALAI KESEJAHTERAAN IBU DAN ANAK DI KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimakusd dengan : a. Daerah adalah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang ; b. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang ; c. Bupati Kepala Daerah adalah Bupati Kepala Daerah Tingkat II Sumedang ; d. DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang ; e. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang f. Tarif adalah Nilai pembayaran sejumlah uang yang dikeluarkan seseorang sebagai imbalan jasa karena mendapatkan dan pelayanan ; g. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah semua jenis pemeliharaan kesehatan perorangan yang dilakukan pada pelaksana pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Poliklinik Umum, Rumah Sakit Umu kelas D ; h. Rawat Nginap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk Puskesmas dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi perawatan, diagnose, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
BAB II UNIT PELAYANAN KESEHATAN Pasal 2 Pusat Kesehatan Masyarakat, Pusat Kesehatan Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan dan Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak adalah Unit Kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada masyarakat dalam pemeriksaan, pengobatan dan perawatan oleh tenaga medis dan para medis yang diberi tanggung jawab Kepala Dinas Kesehatan. BAB III CARA PENENTUAN TARIF Pasal 3 Tarif yang digunakan pada Pusat Kesehatan Masyarakat, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak dibedakan antara tarif untuk pasien yang berobat jalan dan tarif untuk pasien yang dirawat. Pasal 4 Cara penentuan tarif sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 Peraturan Daerah ini adalah sebagai berikut : a. Tarif Pengobatan Berjalan diperhitungkan biaya-biaya pemeriksaan, obat-obatan ditambah nilai jasa laboratorium sederhana ; b. Tarif Perawatan diperhitungkan keseluruhan dari harga bahan untuk makanan ditambah biaya jasa perawatan. Pasal 5 (1) Bagi penderita yang tidak mampu diberikan pelayanan kesehatan secara cuma-cuma; (2) Pernyataan bahwa penderita tidak mampu sebagaiman dimaksud dalam ayat (1) pasal ini harus senantiasa berdasarkan surat keterangan yang dikeluarkan Kepala Desa atau Pejabat lain yang berwenang dan berlaku untuk masa 3 (tiga) bulan.
BAB IV JENIS-JENIS TARIF Pasal 6 Jenis-jenis tarif pengobatan dan perawatan terdiri dari : I. Tarif Rawat Jalan ; II. Tarif Perawatan/Pengobatan Gigi ; III. Tarif Perawatan di Puskesmas ; IV. Tarif Pengawasan Medis ; V. Tarif Pertolongan Persalinan ; VI. Tarif Tindakan Operasi ; VII. Tarif Laboratorium ; VIII. Tarif Obat-obatan/Alat Kesehatan ; IX. Tarif Sewa Kamar ; X. Tarif Sewa Ambulance/Kendaraan Jenazah ; XI. Tarif Administrasi ; XII. Tarif Peserta Perum Husada Bhakti. BAB V BESARNYA TARIF Pasal 7 Besarnya tarif pengobatan dan perawatan adalah sebagai berikut : I. Tarif Rawat Jalan ; 1. Besarnya tarif pelayanan kesehatan dasar perpenderita setiap kali kunjungan adalah : a. Jasa Pelayanan obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan medik Rp. 300,00 b. Karcis Rp. 100,00 c. Embalage.. Rp. 100,00 2. Hasil pungutan retribusi tersebut dalam butir 1 adalah : a. 75 % disetor ke Kas Daerah ;
b. 25 % merupakan potongan langsung oleh Unit Pelayanan Kesehatan untuk keperluan pembiayaan Operasional ; c. Biaya Operasional sebagaimana dimaksud dalam huruf b penggunaannya diatur sebagai berikut : c.1. 30% untuk biaya pembinaan ; c.2. 20% untuk biaya pengembangan ; c.3. 50% untuk biaya pelayanan ; II. Tarif Perawatan/Pengobatan Gigi ; 1. Tanpa Komplikasi.. Rp. 1.500,00 2. Dengan Komplikasi.... Rp. 5.000,00 III. Tarif Perawatan di Puskesmas ; 1. Biaya Perawatan Rp. 2.000,00 2. Biaya Perawatan Bayi Sehat 50% Tarif biaya perawatan Ibu IV. Tarif Pengawasan Medis ; 1. Dokter Umum.. Rp. 500,00 V. Tarif Pertolongan Persalinan ; 1. Normal oleh Bidan Rp. 5.000,00 2. Normal oleh Dokter Umum.. Rp. 7.500,00 VI. Tarif Tindakan Operasi ; 1. Operasi Ringan Rp.10.000,00 VII. Tarif Laboratorium ; A. URINE/AIR SENI 1. Albumin.. Rp. 300,00 2. Reduksi... Rp. 400,00 3. Bilirubin.. Rp. 300,00 4. Urobilin.. Rp. 650,00 5. Sedimen.. Rp. 400,00 6. Reaksi. Rp. 400,00 7. Esbach... Rp. 600,00 8. Cali Mainini (CM). Rp. 700,00
9. Berat Jenis (BD).... Rp. 300,00 10. Test Kehamilan dari harga pembelian ditambah 50%. B. FAECES (TINJA) 1. Faeces Rutin Rp. 550,00 2. Faeces. Rp. 700,00 3. Faeces. Rp. 800,00 C. DARAH HAEMATOLOGI 1. HB.. Rp. 450,00 2. Leukosit.. Rp. 650,00 3. Hitung Jenis (Diffceunt). Rp. 1.000,00 4. LED/BSE... Rp. 450,00 5. Eritrosit... Rp. 700,00 6. Thrombosit.. Rp. 650,00 7. Waktu Pendarahan (BT). Rp. 550,00 8. Waktu Pembekuan (CT). Rp. 500,00 9. Romple Led (RL)... Rp. 300,00 VIII. Tarif Obat-obatan/Alat Kesehatan ; 1. Obat-obatan/Alat Kesehatan dari harga Pembelian + 20% IX. Tarif Sewa Kamar ; 1. Sewa Kamar Bersalin Rp. 3.000,00 2. Sewa Kamar Mati. Rp. 300,00 X. Tarif Sewa Ambulance/Kendaraan Jenazah ; 1. Dalam Kota.. Rp. 3.000,00 2. Luar Kota/Kilo Meter.. Rp. 300,00 XI. Tarif Administrasi ; 1. Kartu Rawat Nginap Penderita. Rp. 1.250,00 XII. Tarif Peserta Perum Husada Bhakti. 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama a. Retribusi.. Rp. 135,00/KTP b. Bantuan Obat.. Rp. 360,00/KTP
c. Bantuan Jasa Rp. 126,00/KTP 2. Tata cara penagihan, pembayaran, tatalaksana pelayanan kesehatan dan administrasi keuangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 diatas diatur dengan Keputusan Bupati Kepala Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB VI TATA ADMINISTRASI Pasal 8 (1) Tata Administrasai dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; (2) Kepala Dinas Kesehatan berkewajiban yang menyetorkan seluruh hasil pendapatan kepada pemegang kas Daerah Cq Bank Pembangunan Daerah Cabang Sumedang dengan mengirimkan tindasannya kepada Dinas Pemdapatan Daerah, Bagian Keuangan Setwilda dan Itwil kab. BAB VII. KETENTUAN PENUTUP Pasal 9 (1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka segala ketentuan yang mengatur tentang pungutan biaya pelayanan pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak yang pernah ada dinyatakan tidak berlaku lagi. (2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaan akan ditetapkan dalam Keputusan Bupati Kepala Daerah. (3) Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Sumedang, 3 Mei 1988 DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH BUPATI KEPALA DAERAH TINGKAT II SUMEDANG TINGKAT II SUMEDANG KETUA, ttd ttd (OMO RACHMAT ) (Drs. H. SUTARDJA) Peraturan Daerah ini disyahkan oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat dengan Surat Keputusannya tanggal 11 Maret 1989, Nomor 188.342/SK.344-Huk/89. GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA BARAT Ttd (H.R MOH. YOGIE S.M) Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Tanggal 18 Maret 1989 Nomor 5 Tahun 1989 Seri : B.13 SEKRETARIS WILAYAH/DAERAH, ttd (Drs. DENNY SUGANDI)