Kepada Yth : Dibacakan pada : 19 Oktober 2011 PENINGKATAN KADAR KREATININ SERUM DALAM 24 JAM PERTAMA PASKA INTERVENSI KORONER DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN TESIS Oleh CUT ARYFA ANDRA NIM: 097115012 DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2011
DAFTAR ISI Halaman Lembar Pengesahan. ii Ucapan Terima Kasih... iv Abstrak... viii Daftar Isi.... ix Daftar Singkatan... xii Daftar Lambang.... xiii Daftar Gambar..... xiv Daftar Tabel..... xv BAB I. PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang... 1 I.2. Pertanyaan Penelitian,,,,,... 4 I.3. Hipotesa Penelitian.... 4 I.4. Tujuan Penelitian.... 4 I.5. Manfaat Penelitian.. 4 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA II.1. Contrast Induced Nephropathy.... 5 II.1.1. Definisi...... 5 II.1.2 Epidemiologi..... 5 II.1.3. Patogenesis... 8 II.1.3.1. Disfungi endotel 10 II.1.3.2. Toksisitas tubulus..... 10 II.1.3.3. Oksigen radikal bebas..... 10 II.1.4. Gambaran patologi..... 12 II.1.5. Faktor Risiko. 13 II.1.5.1. Penyakit Ginjal Kronik...... 13 II.1.5.2. Diabetes Mellitus....... 15 II.1.5.3. Usia Tua...... 16 II.1.5.4. Jenis Kelamin...... 16 II.1.5.5. Hipertensi...... 17 II.1.5.6. Faktor Risiko Jantung...... 17 II.1.5.7. Jumlah kontras dan osmolaritas..... 18 II.1.6. Pencegahan.. 21 II.1.6.1. Modifikasi faktor-faktor risiko... 21 II.1.6.2. Terapi. 22 II.1.6.2.1. Terapi yang telah terbukti.. 22 II.1.6.2.2. Terapi yang belum terbukti.... 23 II.2. Media Kontras... 25
II.2.1. Jenis-Jenis...... 25 II.2.2. Kejadian thrombosis.. 26 II.2.3. Nefrotoksisitas... 27 II.3. Kerangka Teori... 29 II.4. Kerangka Konsep... 30 BAB III. METODE PENELITIAN III.1. Desain Penelitian..... 31 III.2. Tempat dan Waktu Penelitian. 31 III.3. Subjek Penelitian. 31 III.4. Besar Sampel... 31 III.5. Kriteria Inklusi dan Ekslusi. 32 III.6. Cara Kerja 32 III.6.1. Metode Pengambilan Sampel.. 32 III.6.2. Pengukuran.. 33 III.7. Identifikasi Variabel 33 III.8. Analisa Data 34 III.9. Etika Penelitian 34 III.10. Alur Penelitian.... 35 III.11. Defenisi Operasional.. 36 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.1. Hasil Penelitian. 37 IV.1.1. Karakteristik Penelitian 37 IV.1.2. Karakteristik Subjek Penelitian 37 IV.1.3. Hasil.. 40 IV.1.3.1. Analisa Univariat..... 44 IV.1.3.2. Analisa Multivariat.... 46 IV.2. Pembahasan.. 49 IV.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian. 49 IV.2.2. Kejadian CIN. 50 IV.2.3. Faktor-faktor resiko CIN... 50 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN V.1. Kesimpulan. 54 V.2. Saran 54 V.3. Keterbatasan Penelitian... 55 Daftar Pustaka..... 56 Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Pasien
2. Surat Persetujuan Setelah Penjelasan 3. Status Pasien 4. Persetujuan Komite Etik 5. Riwayat Hidup Peneliti
DAFTAR SINGKATAN ACEI BB CHF CIN CTR DM EF GFR HF HOCM IMA IOCM JK LOCM LV MACE MCI NAC NO NSAID NYHA PCI PGK SKA SPSS TB TD : Angiotensin Converting Enzyme : Berat badan : Chronic Heart Failure : Contrast Induced Nephropathy : Cardio thoracix ratio : Diabetes mellitus : Ejection fraction : Glomerular filtration rate : Heart failure : High osmolar contrast media : Infark Miokardial Akut : Iso-osmolar contrast media : Jenis kelamin : Low osmolar contrast media : Left ventricle : Major Adverse Cardiac Events : Myocardial infarction : N-acetyl cystein : Nitric oxide : Non-Steriodal Anti Inflammatory Drugs : New York Heart Association : Percutaneus Coronary Intervention : Penyakit Ginjal Kronik : Sindroma Koroner Akut : Statistical Product and Science Service : Tinggi badan : Tekanan darah
DAFTAR LAMBANG n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan Zα : nilai baku normal berdasarkan nilai α (0,05) yang telah ditentukan oleh peneliti 1,96 Zβ : nilai baku normal berdasarkan nilai β (0,10) yang telah ditentukan oleh peneliti 1,28 Po : Proporsi CIN = 0,25 Qo : 1-Po = 0,75 Pa : 0,35 Qa : 1-Pa = 0,65 Pa-Po : beda proporsi yang bermakna = 0,10 < : kurang dari > : lebih dari : lebih dari sama dengan % : persentase α : alfa β : beta
DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1. Insidens kematian selama masa rawatan rumah sakit yang berhubungan dengan CIN 7 Gambar 2. Patogenesis terjadinya CIN 12 Gambar 3. Hubungan antara nilai GFR dengan kreatinin serum 14 Gambar 4. Resiko terjadinya CIN sesuai dengan stadium PGK 15 Gambar 5. Gambar 6. Gambar 7. Gambar 8. Gambar 9. Pengaruh gangguan ginjal dan DM terhadap insiden terjadinya CIN 15 Odds Ratio terjadi CIN berdasarkan jumlah media kontras yang digunakan 19 Insiden CIN meningkat dengan bertambahnya jumlah faktor resiko 20 Algoritme penatalaksaan pasien yang terpapar media kontras 24 Perbedaan proporsi variabel yang memiliki hubungan yang bermakna dengan terjadinya CIN 47
DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Insidensi terjadinya CIN setelah PCI 8 Tabel 2. Faktor-faktor yang berperan dalam patogenesis CIN 12 Tabel 3. Perubahan fisiologi yang terjadi setelah pemberian kontras 11 Tabel 4. Faktor risiko terjadinya CIN 13 Tabel 5. Skor resiko CIN yang dihubungkan dengan tindakan dialisis yang diperlukan 21 Tabel 6. Rekomendasi prevensi terhadap CIN 23 Tabel 7. Evaluasi strategi terapi untuk menurnkan resiko CIN 24 Tabel 8. Media kontras yang biasa digunakan 25 Tabel 9. Modifikasi media kontras termasuk ukuran molekul, komposisi non-ionic dan osmolaritas 26 Tabel 10. Data karakteristik subjek pasien 38 Tabel 11. Tabel 12. Data karakteristik subjek penelitian yang mengalami CIN dan tidak mengalami CIN 43 Analisa univariat faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadi CIN 45 Tabel 13. Analisa multivariat faktor-faktor resiko CIN 46 Tabel 14. Nilai Odds Ratio dari gabungan faktor resiko terjadinya CIN. 48
UCAPAN TERIMAKASIH Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala berkah, rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialis IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran /Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Rektor, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2. Prof. Dr. Soetomo Kasiman, Sp.PD (K) Sp.JP, selaku Ketua Departemen IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran /RSUP H.Adam Malik Medan disaat penulis melakukan penelitian dan juga sebagai guru dan pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan. 3. Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A (K) Sp.JP (K), Ketua Program Studi PPDS-I IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran disaat penulis melakukan penelitian dan sebagai Ketua Departemen IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran /RSUP H. Adam Malik Medan saat tesis ini selesai disusun yang banyak memberikan masukanmasukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini. 4. Dr. Zulfikri Muchtar, Sp.JP (K), Ketua Program Studi PPDS-I IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran saat ini yang banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini. 5. Dr. Refli Hasan, Sp. PD. Sp.JP (K) dan Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A (K) SP.JP (K), selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong,
membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini. 6. Guru-guru penulis: Prof. Dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP (K); Prof. Dr. Soetomo Kasiman, Sp.PD (K) Sp.JP; Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A (K) Sp.JP (K); Prof. Dr. Harris Hasan Sp.PD Sp.JP (K); Dr. Maruli T Simanjuntak Sp.JP (K); Dr. Nora C Hutajulu Sp.JP (K); Dr. Zulfikri Muchtar Sp.JP (K); Dr. Isfanuddin Nyak Kaoy Sp.JP (K); Dr. P. Manik Sp.JP (K); Dr. Refli Hasan Sp.PD Sp.JP (K); Dr. Amran Lubis Sp.JP (K); Dr. Nizam Z. Akbar SP.JP (K); Dr. Andre Pasha Ketaren Sp.JP; Dr. Zainal Safri Sp.PD Sp.JP; Dr. Andika Sitepu Sp.JP dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. 7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. 8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini. 9. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FKUSU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui diskusi-diskusi kritis dalam berbagai pertemuan formal maupun informal, serta selalu memberikan dorongan-dorongan yang membangkitkan semangat kepada penulis menyelesaikan Program Pendidikan Spesialis IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. 10. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan IImu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. 11. Semua subjek penelitian yang telah bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini. 12. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi Prof. Dr. T. Bahri Anwar Sp.JP (K) dan ibunda Hj. Mardiana Zulmy yang membesarkan penulis dengan penuh kasih sayang, senantiasa memberikan dukungan moril dan materi, bimbingan dan
nasehat, serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini hingga selesai. 13. Kepada kedua Bapak / Ibu mertua penulis, H.Nasrullah dan Hj. Laila Bibi yang selalu memberi dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus kepada penulis. 14. Kepada kedua kakak kandung penulis, Dr. Cut Adeya Adella Sp.OG dan Dr. Cut Aria Arina Sp.S beserta seluruh keluarga yang banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani Program Pendidikan Spesialis Kardiologi dan Kedokteran Vaskular. 15. Teristimewa kepada suamiku tersayang dr. Andi Khairul yang telah memberikan motivasi dan dorongan dalam penyelesaian tesis ini dan mendampingi penulis dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin. Medan, Oktober 2011 Dr. Cut Aryfa Andra
ABSTRAK Latar belakang dan Tujuan : Penggunaan media kontras dalam prosedur diagnostik dan intervensi terus meningkat sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan angka kejadian gangguan fungsi ginjal akibat penggunaan media kontras yang lebih dikenal dengan istilah contrast induced nephropathy (CIN). CIN merupakan tiga penyebab tersering terjadinya gagal ginjal akut (GGA) yang didapat di rumah sakit setelah pembedahan dan hipotensi. Dari seluruh prosedur yang menggunakan media kontras, angiografi koroner dan percutaneus coronary intervention (PCI) memiliki angka kejadian tertinggi untuk terjadinya CIN. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui angka kejadian penderita yang mengalami peningkatan kreatinin serum yang bermakna setelah intervensi koroner dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan peningkatan kreatinin serum tersebut. Metode : Penelitian ini adalah studi potong lintang dengan interval waktu yang bersifat analitik. Penelitian dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular divisi invasif nonbedah RSUP. H. Adam Malik Medan selama 3 bulan pada periode September 2010 sampai dengan November 2010. Hasil : Penelitian ini terdiri dari 282 orang subjek penelitian didapatkan jenis kelamin lakilaki sebanyak 200 orang (70,9%) dan perempuan 82 orang (29,1%). Usia terbanyak adalah 60 tahun sebanyak 180 orang (63,8%) sedangkan usia > 60 tahun sebanyak 102 orang (36,2%). Dari penelitian ini didapatkan CIN pada 51 orang (18%) setelah 24 jam intervensi koroner. Hasil analisa univariat faktor resiko terjadinya CIN adalah riwayat CHF, hipertensi, diabetes mellitus, GFR<60 ml/min/1,7 m 2. Dan dari hasil analisa multivariat faktor resiko terjadinya CIN adalah riwayat CHF (OR = 3,843; p = 0,011), Hipertensi (OR = 2,116; p = 0,025), DM (OR = 8,378; p < 0,001), GFR < 60 ml/min/1,7 m 2 (OR = 9,081; p = 0,006). Uji interaksi dari regresi logistik antara dua faktor yang mempengaruhi terjadinya CIN, subjek penelitian yang memiliki dua faktor resiko yaitu DM dan nilai GFR < 60 ml/min/1,7 m 2 memiliki resiko tertinggi untuk terjadi CIN dengan resiko CIN dapat meningkat hingga 12 kali lipat dengan nilai OR = 12,546 (95% i.k 4.865 50.743) dan p<0,001. Kesimpulan : CIN didapatkan pada 51 orang dari 282 subjek penelitian (18%) setelah 24 jam intervensi koroner. Riwayat CHF, hipertensi, diabetes mellitus, GFR<60 ml/min/1,7 m 2 merupakan faktor resiko terjadinya CIN. Subjek yang memiliki dua faktor resiko yaitu DM dan nilai GFR <60 ml/min/1,7 m 2 memiliki resiko tertinggi untuk terjadi CIN. Kata kunci : contrast induced nephropathy (CIN), intervensi koroner.