23 Form 1. (Lampiran 1) DATA INFORMASI AKADEMIK MAHASISWA Nama Mahasiswa : NRP : Semester :. Jurusan :. Keterangan : 1. Jumlah SKS yang telah ditempuh :... 2. Indeks Prestasi Kumulatif :... 3. Mata Kuliah yang relavan dengan PKL / Skripsi Mata Kuliah Nilai a).. b).. c).. (Nilai tidak sah bila terdapat coretan/ tip-ex) Bangkalan,. Dosen Wali. NIP..
24 Form 2 (Lampiran 2) FORMULIR PERSIAPAN PENYUSUNAN PKL / SKRIPSI NAMA : NRP : JURUSAN : SEMESTER : RENCANA JUDUL : 1. Dosen wali 2. Ketua Jurusan 3.Calon Pembimbing Utama 4.Calon Pembimbing anggota 5. Ketua Jurusan
25 Nomor : Lampiran : Perihal : Form 3 (Lampiran 3) Kepada Yth : Bapak/Ibu Pimpinan Instansi/Lembaga/Perusahaan di.. Dalam rangka penyelesaian tugas akhir mahasiswa kami, maka dengan ini mohon perkenan dan kerjasama untuk memberikan ijin magang/penggunaan lokasi/ijin penggunaan alat dan atau segala sesuatu yang berkenaan dengan keperluan tersebut pada lembaga yang Bapak/Ibu pimpin untuk mahasiswa : Nama : NRP : Jurusan : Alamat : Judul PKL/Sripsi : Demikian surat ini, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Bangkalan, Dekan Fakultas Pertanian
26 KARTU BIMBINGAN PKL/SKRIPSI Form 4 (Lampiran 4) Nama NRP Jurusan Judul :. :.. :.. :.... Dosen Pembimbing: 1.. 2 No Tanggal Materi Bimbingan TT Pembimbing Bangkalan, Pembimbing
27 Form 5 (Lampiran 5) DAFTAR NILAI PELAKSANAAN PKL/MAGANG/SKRIPSI *) Nama : NRP : Jurusan : Judul :.... Pembimbing Lapang : Sasaran Penilaian : No Uraian Nilai 1 Kreatifitas 2 Disiplin 3 Tanggungjawab 4 Kerjasama 5 Pemenuhan Jam Kerja Rata-rata Pembimbing Lapang Selang Nilai > 80 100 A > 75 80 B+ > 69 75 B > 60 69 C+ > 55-60 C *) Coret yang tidak perlu
28 Nama NRP Jurusan Judul Skripsi Dosen Pembimbing Utama Dosen Pembimbing Anggota Pelaksanaan : FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL /HASIL PKL/SKRIPSI *) :. :. :. Form 6 (Lampiran 6) : :... : 1. Hari/Tanggal :.. 2. Waktu : 3. Tempat : Mengetahui, Ketua Jurusan Bangkalan, Mahasiswa Ybs.. Pembimbing Utama, Menyetujui,.. Pembimbing Anggota. *) Coret yang tidak perlu
29 Form 7(Lampiran 7) PENGUMUMAN SEMINAR PROPOSAL/HASIL PENELITIAN *) Seluruh mahasiswa Jurusan.. diharap menghadiri seminar proposal/ hasil penelitian pada: Hari/tanggal :. Jam :. Tempat : Pemakalah : NRP :.. Judul Penelitian :.... Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Bangkalan,.. Ketua Jurusan : *) Coret yang tidak Perlu
30 Form 8 (Lampiran 8) DAFTAR HADIR SEMINAR PROPOSAL /HASIL PKL/SKRIPSI *) Nama : NRP : Jurusan : Hri/Tanggal/Jam :.. Judul :... No NRP Nama Tanda tangan Bangkalan,.. Dosen Pembimbing, *) Coret yang tidak perlu..
31 Form 9 (Lampiran 9) KARTU KEHADIRAN SEMINAR PKL/PROPOSAL/HASIL PENILITIAN *) Nama NRP. Jurusan :.. :.. :.. No. Tanggal Judul Pemakalah Tanda tangan Dosen Pembimbing Pemakalah *) Coret yang tidak perlu
32 Form 10 (Lampiran 10) FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PKL *) 1. Nama Mahasiswa :.. 2. NRP :.. 3. Jurusan :.. 4. Alamat :.. 5. Hari/Tanggal/Jam :.. 6. Judul PKL :.. Mengetahui : Dosen Wali, Bangkalan, Mahasiswa, NRP. Dosen Pembimbing Utama, Menyetujui: Dosen Pembimbing Anggota, *) Menyerahkan Foto Copy KRS terakhir dan nilai dari Pembimbing Lapang
33 FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI Form 11 (Lampiran 11) 1. Nama Mahasiswa : 2. NRP : 3. Tempat / Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Judul Skripsi : 6. Menyerahkan Foto Copy : KRS terakhir Transkrip Sementara Kartu Mahasiswa Bukti Pembayaran SPP Terakhir dan Bukti Pembayaran Ujian Skripsi Surat Bebas Peminjaman Peralatan Laboratorium. 7. Bersedia mematuhi segala aturan yang telah ditetapkan Bangkalan, Mengetahui Dosen Wali Mahasiswa... NRP. Dosen Pembimbing Utama, Menyetujui Dosen Pembimbing Anggota,
34 Form 12(Lampiran 12) Nomor : / J.Unijoyo/1.13/AK/I/2005 Lampiran: Perihal : Undangan Seminar/Ujian Proposal/Hasil PKL/Skripsi *) Kepada Yth.. Di Tempat Dengan Hormat, Mengharap kehadiran Bapak/Ibu Dosen pembimbing, pada pelaksanaan seminar /ujian/proposal/hasil skripsi *) mahasiswa Nama : NRP : Jurusan : Judul :. Yang dilaksanakan pada: Hari :. Tanggal :. Jam :. Tempat :. Demikian, atas kehadirannya disampaikan terima kasih Bangkalan, Ketua Jurusan *)Coret yang tidak perlu.
35 Form 13 (Lampiran 13) NILAI SEMINAR PROPOSAL/HASIL PKL/SKRIPSI *) Nama :.. NRP : Jurusan :. Judul Makalah:.. Sasaran penilaian: 1. Cara Penyajian :... 2. Penguasaan Materi :... 3. Obyektifitas dalam menanggapi pertanyaan :... 4. Ketepatan jawaban atas pertanyaan yang diajukan :... Jumlah :... Rata-rata :... Nilai huruf :... Pembimbing Utama Bangkalan,.. Pembimbing Anggota Selang Nilai > 80 100 A > 75 80 B+ > 69 75 B > 60 69 C+ > 55-60 C *) Coret yang tidak perlu
36 Form 14 (Lampiran 14) FORMULIR PERSETUJUAN WAKTU UJIAN PKL / SKRIPSI Nama : NRP : Jurusan : Semester : Hari/Tanggal/Jam : Judul : 1. Ketua Jurusan 2. Pembimbing Utama 3. Pembimbing Anggota 4. Calon Penguji 5. Calon Penguji 6. Ketua Jurusan
37 Form 15 (Lampiran 15) DAFTAR HADIR PENGUJI UJIAN Nama Mahasiswa NRP Hari / Tanggal Pukul Judul : : : : : : NO NAMA GOL/ JABATAN FUNGSIONAL KEDUDUKAN PENGUJI 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota TANDA TANGAN Bangkalan Ketua Penguji,
38 BERITA ACARA UJIAN PKL / SKRIPSI Form 16 (Lampiran 16) Pada Hari :.Tanggal Jam WIB Telah Diselenggarakan Ujian PKL / Skripsi bagi Mahasiswa : Nama :. NRP :. Jurusan :.. Angkatan :.. Judul Skripsi :.. Dosen Pembimbing Utama :.. Dosen Pembimbing Anggota :.. TEAM PENGUJI TANDA TANGAN 1... 1. 2... 2. 3... 3. 4... 4 5 5... Bangkalan, Mahasiswa yang diuji NRP.
39 REKAP NILAI UJIAN PKL / SKRIPSI *) Form 17 (Lampiran 17) Nama :... NRP :... Jurusan :... Judul :......... Dujikan pada Hari/Tanggal/Jam :. TIM PENGUJI No Nama Penguji Nilai Angka Nilai Huruf 1 2 3 4 5 Jumlah Rata-rata Pembimbing anggota, Bangkalan, Pembimbing Utama,.. Selang Nilai > 80 100 A > 75 80 B+ > 69 75 B > 60 69 C+ > 55-60 C *) Coret yang tidak perlu
40 Form 18 (Lampiran 18) BOBOT NILAI PKL Nama N R P Jurusan Judul :.. :.. :.. : Sasaran Penilaian: NO URAIAN NILAI SKS NILAI X SKS 1. Proposal 0,3 2. Pelaksanaan 1,05 3. Pembimbingan 0,15 4. Ujian 1,5 TOTAL 3 Nilai PKL = ( Nilai x SKS ) = =.... =.....(huruf) SKS 3 Pembimbing Utama, Bangkalan, Pembimbing Anggota, SelangNilai > 80 100 A > 75 80 B+ > 69 75 B > 60 69 C+ > 55-60 C
41 Form 19(Lampiran 19) BOBOT NILAI SKRIPSI Nama : NRP : Judul :.. Sasaran Penilaian: No Uraian Nilai SKS (Nilai x SKS) 1. Proposal 0,3 2. Seminar: - Proposal - Hasil Penelitian 0,45 0,45 3. Pelaksanaan Penelitian 1,5 4. Pembimbingan 0,3 5. Ujian Skripsi : 3 T O T A L 6,0 Nilai = ( Nilai x SKS ) = =........ (huruf) SKS 6 Pembimbing Utama, Bangkalan, Pembimbing Anggota, Selang Nilai > 80 100 A > 75 80 B+ > 69 75 B > 60 69 C+ > 55-60 C
42 Telah terima PKL / Skripsi dari : Nama : NRP : Nama Penerima : Status Form 20(Lampiran 20) TANDA TERIMA LAPORAN PKL/SKRIPSI (Dikembalikan kepada Panitia) : 1. Pembimbing I 2. Pembimbing II 3. Perpustakaan Fakultas 4. perpustakaan Universitas Bangkalan, Yang Menerima Telah terima PKL/Skripsi dari, Nama : NRP : Nama Penerima : Status DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL MADURA Jl. Raya Telang, PO. Box 2, Kamal Bangkalan Madura TANDA TERIMA (Dikembalikan kepada Panitia) : 1. Pembimbing I 2. Pembimbing II 3. Perpustakaan Fakultas 4. Perpustakaan Universitas Bangkalan, Yang Menerima
43 Form 21 (Lampiran 21) KARTU BEBAS TANGGUNGAN Nama NRP Jurusan :.. :. :.. No Penyerahan/Bebs Tanggungan Tanda Tangan Stempel 1. Laporan PKL Kepada Fakultas ( 1 Eksemplar) Tanggal : Kepala Jurusan 2. Laporan Skripsi Kepada Fakultas ( 1 Eksemplar) Tanggal : Kepala Jurusan 3. Laporan PKL kepada Dosen Pembimbing (masing-masing 1 eksemplar) Tanggal : Pembimbing Utama Pembimbing Anggota Tanggal : 4. Laporan Skripsi kepada Dosen Pembimbing (masing-masing 1 eksemplar) Tanggal : Pembimbing Utama Pembimbing Anggota Tanggal : 5. Fotokopi Jurnal Penelitian dan buku pada Fakultas Tanggal: 6. Bebas tanggungan Perpustakaan Fakultas Tanggal:.. 7. Bebas tanggungan Keuangan Fakultas Tanggal : 8. Bebas Tanggungan Alat Laboratorium di lingkungan Fakultas Tanggal : 9. Laporan PKL Kepada Perpustakaan Universitas ( 1 Eksemplar) Tanggal : 10. Laporan Skripsi Kepada Perpustakaan Universitas ( 1 Eksemplar) Tanggal : Kepala Jurusan Staf Administrasi Pembantu Dekan Kepala Laboratorium Kepala Perpustakaan Kepala Perpustakaan
44 11. Buku Pertanian ke Perpustakaan Pusat UTM Tanggal: 12. Telah Menyerahkan buku Pertanian ke perpustakan Fakultas Pertanian Tanggal... 12. Bebas tanggungan Keuangan di KOPMA Tanggal. Kepala Perpustakaan Petugas Perpustakaan Ketua KOPMA