PERAN ASESOR INTERNAL DALAM PERSIAPAN AKREDTASI RS Dr.dr.Sutoto,M.Kes
Curiculum Vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes JABATAN SEKARANG: Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014 Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015 Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015 Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia) Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional PENDIDIKAN: 1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude) PENGALAMAN KERJA Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998 Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979 Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992 Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001-2005 Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Sutoto.KARS Feb-Juli 2010) 2
Asesor internal Tugas: Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan menggunakan instrumen yang digunakan oleh surveior KARS. Instrumen: 1. Check-list Telaah Dokumen 2. Format telaah rekam medis tertutup 3. Format telaah pemeriksaan fasilitas 4. Form Kajian Tenaga keperawatan 5. Form Kajian Tenaga Kesehatan profesional lainnya 6. Lembar kualifikasi staf medis dll
CEK-LIS: TELAAH DOKUMEN
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI 1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari Hari Pertama Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW 08.00 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) 08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior 09.30-9.45 REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45-12.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS* Telaah dokumen SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*. 12.00-12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait, Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien 12.30-13.30 ISHOMA 13.30-15.30 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur MPO Telusur Individu APK, AP, PP, PAB 15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior Telusur MDGs Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Hari Kedua 08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45-09.00 REHAT KOPI 09.00-12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00-13.00 ISHOMA 13.00-14.30 Telusur MFK Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 14.30-15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior 15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS 15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga 08.00-09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00-10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00 11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15-11.30 REHAT KOPI 11.30 13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan 13.00 14.00 ISHOMA 14.00 15.00 Penyusunan Laporan 15.00 16.00 Exit Conference Penutupan
CARA DAN PROSES SURVEI METODE TELUSUR (TRACER METHODOLOGY) Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit
SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI- BUKTI IMPLEMENTASI Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi jantung paru (RJP/CPR) Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai standar WHO Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan menerma perintah lisan/via telepon Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari sumber aslinya dll
Metode Telusur 1. Telusur individual/pasien 2. Telusur sistem 1. penggunaan data 2. manajemen obat 3. pencegahan pengendalian infeksi 3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan 4. Telusur program spesifik 1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan 2. integrasi laboratorium
2. TELAAH DOKUMEN POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA DOKUMEN SECARA TERATUR PERKELOMPOK SURVEIOR SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST DOKUMEN
TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 4 (EMPAT ) BULAN KEBELAKANG MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUT MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP BERBAGAI STANDAR YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS
TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA Meminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu (High volume, High risk, Operasi, Hemodialisis, ekselensi RS) Telusur di ruang rawat RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan Perawat
Contoh Pertanyaan Untuk Pasien Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada pasien apakah berkenan untuk di wawancarai Menanyakan berapa lama mondok?, siapa dr yang merawat apakah dokter memberikan penjelasan perencanaan pelayananan (HPK 6.1) Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll)? Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan infus kepada saudara? (identifikasi pasien SKP 1) Bila anda mengalami efek samping obat, perlukah anda memberitahu petugas kesehatan (MPO 7)?
Contoh Pertanyaan untuk Perawat Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK 2.2) Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan dan bagaimana anda melaporkan kepada dokter serta bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4) Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan resusitasi, jelaskan? (2.3) Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat lewat telepon diterima secara benar Apa yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien? ( SKP2) Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat, dan obat telah sesuai dengan perintah dokter? (SKP1, SKP2) Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan adalah obat High alert? jelaskan ( 5benar +double check)
Contoh Pertanyaan untk dokter 1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian obat atau tindakan secara lisan/telpon telah diterima oleh penerima instruksi dengan benar? (SKP 2) 2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang anda akan beri tindakan adalah pasien yg tepat (SKP1) 3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang anda buat aman? (kriteria peresepan, MPO 4) 4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah obat dalam formularium? (2.1)
TELUSUR LINGKUNGAN
WAWANCARA DENGAN PIMPINAN Tujuan MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS Peserta dari rumah sakit (TERBATAS) Direktur Utama rumah sakit. Para Direktur rumah sakit Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian. Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit. Ketua Komite Medis. Komite mutu
SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA MASALAH YG DIBAHAS: Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit. STANDAR YG DIBAHAS TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI YANG DIBAHAS Struktur organisasi. Uraian misi rumah sakit. Anggaran belanja. Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra). Manajemen sumber daya manusia. Rencana manajemen informasi. Rencana manajemen mutu. Lembar kerja peraturan dan perundangan.
QUESTION?