RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: ANTONI Jenis Kelamin: Laki-laki Tanggal Lahir: 21/05/1974 Usia: 39 Status Merokok: Merokok RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi) Mata Uang Polis: IDR Premi: Masa Pembayaran Premi: Mode Pembayaran Premi: 15 Tahun Tahunan JENIS PERTANGGUNGAN JANGKA WAKTU(¹) NILAI PERTANGGUNGAN BIAYA BULANAN(²) PREMI TAHUNAN Dasar Manulife Value Protector Absolute Tambahan Manulife Crisis Cover Ultimate Advanced Hospital Benefit Plus - PC1 - Cashless Facility 60 Rp50.000.000,00 Rp11.300,00 Rp11.967.800,00 60 Rp100.000.000,00 Rp27.300,00 41 Rp0,00 Rp283.500,00 Waiver of Premium Base 60 Rp0,00 Rp35.000,00 Total Premi Rp11.967.800,00 Alokasi Investasi Persentase Investasi dari Premi Manulife Dana Ekuitas 50 % Manulife Dana Ekuitas Small-Mid Capital 50 % Catatan: 1. Jangka Waktu di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 2. Biaya Bulanan di sini adalah biaya untuk pembayaran Premi Risiko Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 1 dari 13

PERTANGGUNGAN DASAR ANDA RINGKASAN MANFAAT Manulife Value Protector Absolute Bagi Anda yang mengutamakan fleksibilitas dalam perencanaan keuangan jangka panjang, Manulife Value Protector Absolute adalah pilihan yang sangat tepat. Karena selain memberikan perlindungan asuransi jiwa hingga Tertanggung berusia 99 tahun, Anda dapat memilih besaran Uang Pertanggungan Dasar. Manulife Value Protector Absolute juga akan memaksimalkan investasi Anda sejak tahun pertama, sehingga Anda tidak hanya akan memperoleh perlindungan asuransi jiwa melainkan juga investasi yang optimal. Besarnya porsi investasi dari Premi yang Anda bayarkan yang akan diinvestasikan adalah sebagai berikut : Tahun Premi Dasar Top-Up Berkala Top-Up 1 0% 100% 100% 2 45% 100% 100% 3 90% 100% 100% 4 90% 100% 100% 5 90% 100% 100% 6 dan seterusnya 102% 100% 100% Bonus Unit untuk Meningkatkan Investasi Anda Mulai tahun polis ke-6 dan seterusnya, Anda akan memperoleh tambahan bonus 2% Unit atas Premi Dasar yang Anda bayarkan. Bonus unit ini akan dialokasikan secara merata kepada pilihan investasi Anda dan akan berakumulasi sesuai dengan pertumbuhan masing-masing pilihan investasi tersebut. Manfaat Pertanggungan Manfaat Meninggal Apabila Tertanggung meninggal dunia pada Masa Pertanggungan, maka Yang Ditunjuk Menerima Manfaat akan memperoleh 100% Uang Pertanggungan ditambah dengan seluruh Nilai Polis (jika ada) beserta hasil pengembangannya (jika ada). Manfaat Akhir Polis Apabila Tertanggung mencapai usia 99 tahun, maka Anda sebagai Pemegang Polis akan memperoleh Manfaat Akhir Kontrak sebesar Nilai Polis (jika ada) beserta hasil pengembangannya (jika ada). PERTANGGUNGAN TAMBAHAN ANDA 1. Advanced Hospital Benefit Plus ("Advanced HB Plus") Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit atas dirawatnya Tertanggung di Rumah Sakit karena Penyakit atau Kecelakaan dan dapat dilengkapi dengan fasilitas Cashless sehingga mempermudah proses perawatan di Rumah Sakit tanpa perlu melakukan Pembayaran Tunai. Program ini memberikan perlindungan hingga Pertanggungan Dasar berakhir atau Tertanggung mencapai usia 80 tahun, mana yang lebih dahulu terjadi. Pembayaran Premi Risiko atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan secara bulanan, melalui pemotongan Unit pada Nilai Polis untuk Biaya Pertanggungan Tambahan, selama Masa Pertanggungan Tambahan. 2. Manulife Crisis Cover Ultimate(¹) Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat 56 Penyakit Kritis atas diri Tertanggung tanpa mengurangi besaran Uang Pertanggungan untuk Manfaat Meninggal dari Pertanggungan Dasar. Pertanggungan Tambahan ini dapat diperbarui tanpa seleksi risiko ulang hingga Tertanggung mencapai usia 99 tahun, hingga berakhirnya Pertanggungan Dasar atau sampai dengan Tertanggung Meninggal, mana yang lebih dahulu terjadi. Pembayaran Premi Risiko atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan secara bulanan, melalui pemotongan Unit pada Nilai Polis untuk Biaya Pertanggungan Tambahan, selama Masa Pertanggungan Tambahan. 2 dari 13

3. WP99 Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Pembebasan Premi Dasar dan Top Up Berkala (jika ada) hingga Tertanggung mencapai usia 99 tahun, hingga berakhirnya Pertanggungan Dasar atau sampai dengan Tertanggung meninggal, mana yang lebih dahulu terjadi, apabila Tertanggung didiagnosa menderita salah satu dari 56 penyakit kritis. Maksimal Top Up Berkala (jika ada) yang dibebaskan adalah 2 (dua) kali dari Premi Dasar. Pembayaran Premi Risiko atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan secara bulanan, melalui pemotongan Unit pada Nilai Polis untuk Biaya Pertanggungan Tambahan, selama Masa Pertanggungan Tambahan. PILIHAN DANA INVESTASI ANDA 1. 2. Manulife Dana Ekuitas Pilihan investasi dengan pertumbuhan yang agresif dan bertujuan untuk memberikan pertumbuhan investasi jangka panjang yang superior melalui investasi dalam portofolio yang terdiversifikasi dalam saham-saham yang terdaftar di Bursa Efek Indonesia. Manulife Dana Ekuitas Small Mid Capital Pilihan investasi dengan pertumbuhan yang agresif dan bertujuan untuk memberikan pertumbuhan investasi jangka panjang yang superior melalui investasi dalam portofolio yang terdiversifikasi dalam saham-saham dengan kapitalisasi kecil dan menengah yang terdaftar di Bursa Efek Indonesia. Catatan: Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk namun tidak terbatas pada syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis. 1. Maksimal Manfaat Pertanggungan Tambahan yang terkait dengan Penyakit Kritis per Tertanggung yang dapat dibayarkan untuk seluruh polis yang dimiliki di Manulife Indonesia adalah sebesar US$250.000 (atau nilai lain yang ekuivalen dengan kurs Rupiah) atau 50% X tabel faktor X penghasilan kotor tahunan, mana yang lebih kecil. 3 dari 13

USIA AKHIR TAHUN TABEL ILUSTRASI (DALAM Rp. ('000)) DENGAN ALTERNATIF MASA PEMBAYARAN PREMI 15 TAHUN(⁵) PREMI TAHUNAN + REGULAR TOP UP TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹)(⁶) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang (⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 40 1 11.968 6.910 0 50.000 6.743 7.073 7.338 41 2 11.968 6.910 0 50.000 19.364 20.659 21.719 42 3 11.968 6.910 0 50.000 29.707 32.774 35.350 43 4 11.968 6.910 0 50.000 40.430 45.960 50.746 44 5 11.968 6.910 0 50.000 51.544 60.316 68.148 45 6 11.968 6.910 0 50.000 67.481 80.507 92.488 46 7 11.968 6.910 0 50.000 84.033 102.529 120.046 47 8 11.968 6.910 0 50.000 101.285 126.625 151.331 48 9 11.968 6.910 0 50.000 119.192 152.918 186.779 49 10 11.968 6.910 0 50.000 137.757 181.597 226.944 50 11 11.968 6.910 0 50.000 156.980 212.869 272.451 51 12 11.968 6.910 0 50.000 176.842 246.939 323.995 52 13 11.968 6.910 0 50.000 195.584 282.255 380.558 53 14 11.968 6.910 0 50.000 214.919 320.752 444.683 54 15 11.968 6.910 0 50.000 234.870 362.742 517.422 55 16 0 0 0 50.000 235.777 387.943 578.601 56 17 0 0 0 50.000 236.335 415.261 647.936 57 18 0 0 0 50.000 236.503 444.884 726.543 58 19 0 0 0 50.000 236.243 477.023 815.703 59 20 0 0 0 50.000 235.519 511.916 916.875 60 21 0 0 0 50.000 234.212 549.739 1.031.644 61 22 0 0 0 50.000 227.377 585.761 1.156.804 62 23 0 0 0 50.000 219.847 625.026 1.299.120 63 24 0 0 0 50.000 211.389 667.654 1.460.786 64 25 0 0 0 50.000 202.138 714.166 1.644.702 65 26 0 0 0 50.000 192.024 764.921 1.853.951 4 dari 13

USIA AKHIR TAHUN PREMI TAHUNAN + REGULAR TOP UP TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹)(⁶) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang (⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 66 27 0 0 0 50.000 180.680 820.010 2.091.740 67 28 0 0 0 50.000 165.911 877.689 2.359.852 68 29 0 0 0 50.000 149.683 940.398 2.664.749 69 30 0 0 0 50.000 132.072 1.008.795 3.011.739 70 31 0 0 0 50.000 112.957 1.083.394 3.406.660 71 32 0 0 0 50.000 92.014 1.164.562 3.855.963 72 33 0 0 0 50.000 65.384 1.249.106 4.363.348 73 34 0 0 0 50.000 36.325 1.340.983 4.940.626 74 35 0 0 0 50.000 4.596 1.440.803 5.597.458 75 36 0 0 0 50.000 *** 1.549.269 6.344.889 76 37 0 0 0 50.000 *** 1.667.127 7.195.480 77 38 0 0 0 50.000 *** 1.791.218 8.159.508 78 39 0 0 0 50.000 *** 1.926.564 9.257.325 79 40 0 0 0 50.000 *** 2.074.217 10.507.589 80 41 0 0 0 50.000 *** 2.235.475 11.931.710 81 42 0 0 0 50.000 *** 2.432.927 13.575.614 82 43 0 0 0 50.000 *** 2.651.656 15.451.223 83 44 0 0 0 50.000 *** 2.891.055 17.588.193 84 45 0 0 0 50.000 *** 3.153.088 20.023.012 85 46 0 0 0 50.000 *** 3.439.900 22.797.257 86 47 0 0 0 50.000 *** 3.753.840 25.958.316 87 48 0 0 0 50.000 *** 4.097.082 29.559.798 88 49 0 0 0 50.000 *** 4.472.614 33.663.417 89 50 0 0 0 50.000 *** 4.883.171 38.338.974 90 51 0 0 0 50.000 *** 5.332.455 43.666.739 91 52 0 0 0 50.000 *** 5.825.399 49.739.102 5 dari 13

USIA AKHIR TAHUN PREMI TAHUNAN + REGULAR TOP UP TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹)(⁶) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang (⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 92 53 0 0 0 50.000 *** 6.372.073 56.666.106 93 54 0 0 0 50.000 *** 6.972.841 64.562.308 94 55 0 0 0 50.000 *** 7.633.019 73.563.299 95 56 0 0 0 50.000 *** 8.358.564 83.823.768 96 57 0 0 0 50.000 *** 9.156.466 95.520.503 97 58 0 0 0 50.000 *** 10.033.758 108.854.372 98 59 0 0 0 50.000 *** 10.997.831 124.054.020 99 60 0 0 0 50.000 *** 12.056.113 141.379.381 Catatan: (1) Angka yang tercantum hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk perhitungan di masa mendatang. (2) Manulife tidak akan secara otomatis menagih besaran Top Up yang tercantum pada tabel proyeksi diatas kepada Pemegang Polis. Keputusan untuk melakukan Top Up sebesar jumlah yang tercantum pada kolom Top Up merupakan wewenang Pemegang Polis. (3) Apabila calon Tertanggung meninggal, Manfaat Meninggal yang dibayarkan kepada Yang Ditunjuk ialah sebesar 100% Uang Pertanggungan dasar dan Nilai Polis. (4) Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 5 (lima) tahun pertama Polis, meskipun Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, dengan ketentuan Premi jatuh tempo telah dibayarkan tepat waktu dan tidak ada Pengambilan Unit (5) Adapun ketentuan Alternatif Masa Pembayaran Premi adalah sebagai berikut: - Pada dasarnya Masa Pembayaran Premi produk ini sampai dengan usia 99 tahun. - Ilustrasi Masa Pembayaran Premi diatas hanya untuk keperluan gambaran ilustrasi saja dan tidak mengikat serta tidak dimaksudkan sebagai dasar utama atau satu-satunya keputusan perencaan investasi Anda. Nilai Polis bergantung pada Harga Unit yang sewaktu-waktu dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. - Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas Dana tersebut. - Kategori rendah, sedang, dan Tinggi merupakan asumsi perusahaan dan dapat berubah sesuai dengan kondisi pasar. - Sama seperti produk asuransi jiwa plus investasi (Unit Link) pada umumnya, produk ini memiliki risiko investasi. - Dalam hal Nilai Polis lebih kecil dari jumlah Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada), dan Biaya Administrasi bulanan jatuh tempo, maka atas kebijakan Penanggung akan diberlakukan pemotongan Nilai Polis secara harian atas biaya-biaya dimaksud hingga Nilai Polis tersebut tidak cukup lagi untuk memotong biaya-biaya tersebut yang mengakibatkan Polis menjadi lewat waktu. Dalam hal demikian dapat menyebabkan Premi yang telah dibayarkan tidak mencukupi, sehingga Pemegang Polis harus melanjutkan pembayaran Premi melewati jangka waktu yang digambarkan di atas. (6) Setelah 5 (lima) tahun pertama Polis, apabila Nilai Polis bernilai 0 (nol) atau negatif dan tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, maka Polis akan menjadi berakhir. Dalam hal demikian disarankan kepada Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Top Up untuk menghindari Pertanggungan berakhir namun Top Up tersebut tidak menjamin Pertanggungan tidak berakhir. 6 dari 13

Manulife Value Protector Absolute i) BIAYA POLIS Biaya Pemeliharaan (persentase dari Premi Dasar yang dialokasikan bukan untuk investasi Unit Linked) Biaya yang dikenakan atas Premi Dasar yang dibayarkan yang besarnya sebagaimana tercantum berikut ini: Tahun Polis ii) Biaya Pertanggungan Dasar Berdasarkan usia, jenis kelamin dan Uang Pertanggungan Dasar. Biaya ini akan dipotong setiap bulan dari Unit pada Nilai Polis. iv) Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi Tidak ada biaya untuk 4 (empat) kali transaksi pertama dalam 1 (satu) Tahun Polis dan biaya sebesar Rp. 50.000 akan dikenakan untuk setiap perubahan alokasi dana investasi berikutnya yang dilakukan dalam 1 (satu) Tahun Polis yang sama. v) Biaya Administrasi Bulanan Biaya sebesar Rp. 30.000 (tiga puluh ribu Rupiah) akan dikenakan setiap bulan. vi) Biaya Pengelolaan Dana (per tahun) (persentase dari dana investasi kelolaan) Persentase Biaya Pemeliharaan dari Premi Dasar 1 100% 2 55% 3 10% 4 10% 5 10% 6 dan seterusnya 0% iii) Biaya Pertanggungan Tambahan Berdasarkan jenis Pertanggungan Tambahan yang dipilih dan besarnya Uang Pertanggungan Tambahan. Biaya ini akan dipotong setiap bulan dari Unit pada Nilai Polis. Untuk masing-masing dana investasi adalah sebagai berikut: - Manulife Dana Ekuitas: 2.5% - Manulife Dana Ekuitas Small-Mid Capital: 2.5% Catatan : Untuk setiap Pembatalan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pembatalan Unit. Dan untuk setiap Pengambilan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dicadangkan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pengambilan Unit. 7 dari 13

CATATAN 1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 2. Pertanggungan diberikan hingga Tertanggung mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun. Apabila terjadi kejadian meninggal pada periode tersebut, maka Yang Ditunjuk Menerima Manfaat akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Nilai Polis (jika ada) dikurangi dengan kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada). 3. Apabila Anda melakukan Pembatalan Unit (dengan menarik seluruh Nilai Polis), maka Polis akan berakhir dan Anda akan mempunyai hak atas Nilai Polis (jika ada), setelah dikurangi Biaya Pembatalan Unit dan biaya lainnya (jika ada). 4. Manfaat Akhir Masa Pertanggungan yaitu apabila Tertanggung hidup hingga mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun, maka Anda akan menerima Nilai Polis (jika ada) dikurangi kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada). 5. Dana dinyatakan dalam satuan Unit dengan nilai yang sebanding terhadap Nilai Aktiva Bersih (NAB) dari Dana tersebut. Harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas Dana tersebut. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas Dana menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 6. Harga Jual adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembentukan Unit. Harga Beli adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembatalan atau pemindahan Unit. Besarnya selisih Harga Jual dan Beli adalah 2% (dua per seratus). 7. Pemegang Polis dapat melakukan Pengambilan Unit (Penarikan Sebagian dari Nilai Polis) setiap saat. 8. Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 5 (lima) tahun pertama Polis, meskipun Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, dengan ketentuan Premi jatuh tempo telah dibayarkan secara tepat waktu oleh Pemegang Polis, tidak pernah terjadi pemotongan Unit atas Nilai Polis yang terbentuk untuk digunakan membayar Premi dan Pemegang Polis tidak pernah melakukan Pengambilan Unit selama kurun waktu 5 (lima) tahun pertama Polis tersebut. 9. Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka ketentuan berikut akan berlaku: a. Apabila Nilai Polis mencukupi untuk membayar Premi maka Penanggung akan melakukan pemotongan Nilai Polis untuk pembayaran Premi tertunggak. b. Dalam hal Nilai Polis lebih kecil dari Premi tertunggak namun lebih besar dari jumlah Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada), dan Biaya Administrasi bulanan, maka Nilai Polis akan dipotong untuk membayar biaya-biaya dimaksud. c. Dalam hal Nilai Polis lebih kecil dari jumlah Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada), dan Biaya Administrasi bulanan jatuh tempo, maka atas kebijakan Penanggung akan diberlakukan pemotongan Nilai Polis secara harian atas biayabiaya dimaksud hingga Nilai Polis tersebut tidak cukup lagi untuk memotong biaya-biaya tersebut yang mengakibatkan Polis menjadi lewat waktu. 10. Penambahan Top-Up Berkala dilakukan bersamaan dengan pembayaran Premi untuk menambah nilai investasi. 11. Pemegang Polis dapat melakukan Top Up setiap saat untuk meningkatkan hasil investasi. 12. Angka pada Nilai Polis hanya merupakan proyeksi dari jumlah yang diinvestasikan pada dana investasi dan tidak dijamin. Angka ini dapat lebih kecil atau lebih besar dari hasil investasi pada keadaan yang sebenarnya. Tingkat hasil investasi yang dicantumkan dalam ilustrasi ini diasumsikan merupakan tingkat hasil investasi setelah memperhitungkan biaya pengelolaan dana investasi. Perubahan pilihan dana investasi, hasil investasi dan/atau nilai tukar mata uang akan mempengaruhi jumlah yang diperlihatkan. 13. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dan status merokok dari Tertanggung di atas. 14. Pembelian Unit dilakukan dengan Harga Jual yang berlaku pada hari kerja berikutnya setelah seluruh Premi yang terdiri dari Premi Pertanggungan Dasar, Premi Pertanggungan Tambahan atau Ekstra Premi (jika ada) diterima sepenuhnya oleh Penanggung. Premi Pertanggungan Dasar akan dialokasikan untuk Investasi dan Biaya Pemeliharaan. Alokasi Investasi akan membentuk Nilai Polis. Besarnya Alokasi Investasi adalah sesuai dengan tabel di bawah ini: Premi Tahun ke-1 Tahun ke-2 Tahun ke-3 Tahun ke-4 Tahun ke-5 Tahun ke-6 dan seterusnya Premi Dasar 0% 45% 90% 90% 90% 102% Top-Up Berkala 100% 100% 100% 100% 100% 100% Top-Up 100% 100% 100% 100% 100% 100% *Catatan : Mulai tahun polis ke-6 dan seterusnya, akan diberikan tambahan bonus 2% unit atas Premi Dasar yang dibayarkan. 8 dari 13

15. Pertanggungan Tambahan a. Pertanggungan Tambahan yang dapat ditambahkan adalah Accidental Death and Disability Benefit, Manulife Crisis Cover Ultimate, HealthSafe, Yearly Renewable Term, Waiver Premium 99 dan Advanced Hospital Benefit Plus. b. Advanced Hospital Benefit Plus ("Advanced HB Plus") Memberikan manfaat berupa penggantian atas biaya perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan, yang dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai usia 79 (tujuh puluh sembilan) atau 24 (dua puluh empat) tahun untuk Tertanggung anak. Pertanggungan Advanced HB Plus berakhir pada saat Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Tambahan atau Pertanggungan Dasar berakhir atau Peserta (Tertanggung) mencapai usia 80 (delapan puluh) tahun atau 25 (dua puluh lima) tahun untuk Tertanggung anak, mana yang lebih dahulu terjadi. Rincian Manfaat Advanced HB Plus dapat dilihat di dalam Lampiran Ilustrasi, dan ketentuan lainnya dapat dilihat di dalam Polis. 9 dari 13

Pertanggungan Tambahan ini memberikan Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan dengan perlindungan 24 jam di seluruh dunia. Tertanggung dan/atau Tanggungan dari Pertanggungan Tambahan Advanced Hospital Benefit Plus ini diikutsertakan dalam Pelayanan Evakuasi Darurat dan fasilitasnya mengacu pada Buku Panduan yang dilampirkan bersama Polis. Berikut adalah tabel keterangan maksimum limit untuk Plan - PC: MANFAAT MAKSIMUM MANFAAT PER-KETIDAKMAMPUAN Plan - PC-1 (PER ORANG DALAM RIBUAN Rp. ('000)) Biaya Kamar per hari (Maksimum 60 hari) 800 Biaya Unit Perawatan Intensive (HCU/ICU/ICCU/PICU) per hari (Maksimum 18 hari) Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit per hari (Maksimum 60 hari) 800 Biaya Umum Rumah Sakit 25.000 Biaya Dokter Ahli Bedah 32.000 Biaya Dokter Rujukan 800 Biaya Dokter Ahli Bius 9.600 Biaya Kamar Operasi 6.400 Biaya Rawat Jalan Akibat Kecelakaan 2.000 c. Manulife Crisis Cover Ultimate (MCCU) with COR Memberikan manfaat pembayaran Uang Pertanggungan MCCU apabila Tertanggung didiagnosa menderita salah satu dari 56 Penyakit Kritis tanpa mengurangi besaran Uang Pertanggungan untuk Manfaat Meninggal dari Pertanggungan Dasar. Pertanggungan MCCU atas diri Tertanggung dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai Usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun. Pertanggungan MCCU berakhir pada saat Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Tambahan atau Pertanggungan Dasar berakhir atau Tertanggung mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun, mana yang lebih dahulu terjadi. d. Waiver of Premium 99 (WP 99) with COR Memberikan Manfaat Pembebasan Premi Dasar dan Top Up Berkala (jika ada) apabila Tertanggung didiagnosa menderita salah satu dari 56 Penyakit Kritis. Pertanggungan WP 99 ini dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai Usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun. Pertanggungan WP 99 berakhir pada saat Pertanggungan Dasar berakhir atau Tertanggung mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun, mana yang lebih dahulu terjadi. Maksimal besarnya Top Up Berkala (jika ada) yang dibebaskan adalah 2 (dua) kali dari Premi Dasar. 800 10 dari 13

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN 1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh agen asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini. 2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. 4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat: a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, b. Premi Pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"), c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung 5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia. 6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis. 7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku. 8. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung, untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai saya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi saya dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi kepada saya. 9. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 10. Saya dengan ini mengerti dan menyadari sepenuhnya bahwa penempatan investasi pada dana investasi yang berbasis ekuitas memiliki risiko pada naik turunnya Nilai Aktiva Bersih (NAB) atas dana investasi tersebut sesuai dengan kondisi bursa di mana dana investasi tersebut ditempatkan. 11. Saya mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa ilustrasi resmi yang diterima oleh Penanggung adalah ilustrasi dengan pembayaran Premi seumur hidup (sampai dengan usia 99 tahun) dan mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa ilustrasi dengan Alternatif Masa Pembayaran Premi tersebut hanya untuk keperluan gambaran ilustrasi saja dan tidak dimaksudkan sebagai dasar utama atau satu-satunya keputusan perencaan investasi Anda. Nilai Polis bergantung pada Harga Unit yang sewaktu-waktu dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas Dana tersebut. Dalam hal Nilai Polis lebih kecil dari jumlah Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada), dan Biaya Administrasi bulanan jatuh tempo, maka atas kebijakan Penanggung akan diberlakukan pemotongan Nilai Polis secara harian atas biaya-biaya dimaksud hingga Nilai Polis tersebut tidak cukup lagi untuk memotong biaya-biaya tersebut yang mengakibatkan Polis menjadi lewat waktu. Dalam hal demikian dapat menyebabkan Premi yang telah dibayarkan tidak mencukupi, sehingga Pemegang Polis harus melanjutkan pembayaran Premi melewati jangka waktu yang digambarkan pada Tabel Alternatif Masa Pembayaran Premi. 11 dari 13

Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh agen asuransi Perusahaan yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini....,... Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis PERNYATAAN AGEN ASURANSI Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi yang...,... ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini. Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi 12 dari 13

PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia) Manulife Indonesia Manulife Indonesia menawarkan produk dan jasa yang paling komperhensif dalam industri jasa finansial di Indonesia melalui produk asuransi jiwa dan employee benefits dari PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia serta melalui layanan reksa dana dan manajemen aset dari PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melalui jaringan kantor pemasaran di 24 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 12.000 karyawan dan agen profesional dan memiliki sekitar 1,8 juta kontrak nasabah yang aktif. Manulife Financial Manulife Financial merupakan grup penyedia layanan keuangan terdepan dari Kanada yang beroperasi di Asia, Kanada dan Amerika Serikat. Para nasabah melihat Manulife sebagai penyedia solusi keuangan yang kuat, andal, terpercaya dan terdepan untuk keputusan-keputusan penting keuangan mereka. Jaringan internasional para karyawan, agen, dan mitra distribusi kami menawarkan produk dan jasa perlindungan keuangan dan wealth management kepada jutaan nasabah. Kami juga menyediakan jasa manajemen aset kepada nasabah institusi di seluruh dunia. Dana yang dikelola oleh Manulife Financial dan seluruh anak perusahaannya mencapai C$555 miliar (US$547 miliar) per 31 Maret 2013. Perusahaan beroperasi sebagai Manulife Financial di Kanada dan Asia dan sebagai John Hancock di Amerika Serikat. Manulife Financial Corporation diperdagangkan dengan simbol 'MFC' di TSX, NYSE, dan PSE, dan dengan simbol '945' di SEHK. Manulife Financial dapat ditemukan di internet dengan alamat www.manulife.com. 13 dari 13