PEDOMAN PELAYANAN GIZI KLINIK

PEDOMAN PELAYANAN GIZI KLINIK RS HERMINA SOLO TAHUN 2015 1

PANDUAN PELAYANAN GIZI KLINIK I. Definisi Pelayanan gizi di rumah sakit adalah merupakan bagian dari pelayanan medik di rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien baik rawat inap maupun rawat jalan. Pelayanan ini diselenggarakan oleh Dr. SPGK atau dokter yang mempunyai kompetensi bidang Gizi Klinik. Dalam pelaksanaannya pelayanan ini didukung oleh tenaga perawat, dietisien, dan bidang lain yang terkait untuk memberikan pelayanan terapi gizi satu pintu bagi pasien rawat inap dan rawat jalan. Sesuai dengan kemampuan rumah sakit, pelayanan Gizi Klinik dapat dikembangkan kegiatan mixing dan compounding formula enteral dan parenteral, termasuk dikembangkannya pelayanan functional food. Pelayanan Gizi Klinik Rumah Sakit dilaksanakan melalui pendekatan sistem pelayanan satu pintu (one gate system), artinya setiap pasien yang memerlukan pelayanan Gizi Klinik harus menjalani pemeriksaan/penilaian oleh Dokter yang mempunyai kompetensi dalam bidang gizi klinik (Dr. SPGK/Dokter yang telah mendapat pembekalan GK) untuk menegakkan diagnosis gizi serta menetapkan program terapi gizi klinik yang dibutuhkan. Terapi gizi klinik terhadap pasien dilakukan melalui pelayanan individu, kegiatan pelayanan ini terdiri dari pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan gizi klinik bagi pasien rawat jalan merupakan pelayanan terpadu yang dilaksanakan oleh Dr. SPGK atau Dokter yang telah mendapat pembekalan GK, dibantu oleh dietisien. Sedangkan pelayanan bagi pasien rawat inap merupakan pelayanan terpadu yang dilaksanakan oleh TTG. Selain itu, pelayanan gizi klinik memerlukan kerjasama dengan disiplin lain yang dilaksanakan dama sub komite terapi gizi, komite medik. Sub komite ini beranggotakan wakil Staf Medik Fungsional (SMF) multidisiplin, yang berfungsi memecahkan masalah gizi pasien dengan penyulit terapi gizi dan penyusunan pedoman/standar operasional medik gizi klinik. II. Ruang Lingkup Pelayanan gizi klinik di rumah sakit meliputi seluruh upaya kesehatan untuk mempertahankan dan atau meningkatkan status nutrisi pasien rawat inap maupun rawat jalan. Dalam pelayanan gizi klinik rumah sakit seperti juga pelayanan kesehatan lainnya melakukan upaya promotif, preventif, dan rehabilitatif. 2

Upaya promotif Melakukan penyuluhan, informasi, dan edukasi tentang pola makan dan makanan yang sehat dan sesuai kebutuhan dan mencegah terjadi gangguan gizi dan penyakit akibat gangguan gizi Upaya preventif Memberikan edukasi dan penanganan yang tepat pada keadaan sakit untuk mencegah dan atau meminimalkan gangguan gizi dan penyakitnya lebih lanjut Upaya kuratif Penatalaksanaan gizi melalui panduan intervensi medik, dan upaya rehabilitatif untuk mengatasi penyakit/kondisi sakit, atau mempertahankan status gizi Upaya rehabilitatif Penatalaksanaan gizi melalui panduan intervensi medik, dan upaya rehabilitatif lainnya untuk mengatasi penyakit/kondisi sakit, mengembalikan dan atau mempertahankan status gizi. Kegiatan pelayanan gizi klinik rumah sakit meliputi pelayanan rawat inap maupun rawat jalan. Kegiatan pelayanan rawat inap diawali dengan skrining pemeriksaan gizi klinik (komposisis tubuh, densitas mineral, diagnosis, terapi, pemantauan dan konseling. 3

Alur Pelayanan Gizi Klinik Pasien Rawat Jalan Rawat Inap Poli Gizi Klinik SMF-GK + Dietisien Dokter DPJP Diet Awal TTG (Rawat Inap) Kajian Gizi Formulasi Terapi Gizi Implementasi Terapi berisiko Bila kurang dari 7 hari bermasalah gizi dapat Konsultasi TTG berisiko Skrining Gizi Ruang Rawat Inap Diet DPJP teruskan Pemantauan oleh Perawat Ruangan & Dietisien Skrining ulang Setiap 7 hari Tidak berisiko Diet DPJP diteruskan Monitoring Status Gizi dan Evaluasi Terapi Gizi Pasien Tujuan belum tercapai Perbaharui Rencana Terapi Tujuan Terapi Gizi Tercapai Hentikan Pemantauan TTG Pulang dengan tanpa konsultasi Sumber : Standar Nasional Pelayanan Gizi Klinik tahun 2009 Pelayanan Gizi Klinik Rumah Sakit dilakukan pada pasien rawat jalan (dilaksanakan oleh SMF Gizi Klinik yang dibantu oleh dietisien). Dan pasien rawat inap, setelah 4

pemeriksaan klinis, diagnosis, dan terapi termasuk diet awal, perawat ruangan melakukan skrining gizi. Bagi pasien bermasalah atau berisiko malnutrisi, langsung dikirim ke TTG untuk dilakukan pengkajian gizi, formulasi terapi gizi. Dan selanjutnya implementasi terapi gizi yang dilanjutkan monitoring/pemantauan serta evaluasi terapi gizi. Bila tujuan terapi gizi tercapai, TTG memutuskan penghentian pemantauan atau pemantauan selanjutnya diteruskan oleh DPJP. Dan bila tujuan belum tercapai dilakukan pembaharuan terapi gizi. Kegiatan pelayanan gizi klinik dalam penyelenggaraan pelayanan gizi klinik di Rumah Sakit untuk rumah sakit kelas C meliputi : a. Melakukan anamnesis b. Menjelaskan proses pemeriksaan yang akan dijalankan pasien c. Melakukan pemeriksaan atropometri d. Mengukur dan menentukan status gizi e. Melakukan penatalaksanaan gizi pertama pada kasus malnutrisi berat f. Memberikan penyuluhan gizi g. Melakukan penjaringan gangguan gizi h. Menyelenggarakan pengajian dietetik dan pola makan berdasarkan anamnesis diet dan pola makan i. Menentukan kebutuhan gizi sesuai dengan keadaan pasien j. Melakukan evaluasi terhadap preskripsi diet yang diberika sesuai dengan perubahan klinis dan status gizi k. Merujuk pasien ke dokter spesialis gizi klinik atau dokter spesialis yang kompeten untuk pemeriksaan, diagnosis, dan terapi gizi lebih lanjut. Tenaga yang tersedia : Dokter yang telah mendapat pembekalan gizi klinik, dietisien/nutrisionis atau setara dan perawat. 5

Adapun peran dan fungsi TTG dalam pelayanan gizi klinik di rumah sakit yaitu : No. Kegiatan Dokter Dietisien Perawat Farmasi 1. Skrining Gizi Perawat TTG atau Perawat ruang rawat inap (sesuai kebijakan rumah sakit) 2. Anamnesis 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat penyakit dalam keluarga 5. Riwayat masalah gizi 6. Riwayat kelahiran 3. Pemeriksaan fisik 4. Pemeriksaan Penunjang 1. Analisis hasil pemeriksaan antropometri 2. Pemeriksaan tingkat kesadaran dan tanda kegawat-daruratan 3. Pemeriksaan status generalis inspeksi, perkusis, palpasi dan aulkultasi 4. Pemeriksaan status gizi, fisiologis, fungsi saluran cerna pasien - Mengusulkan jenis pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan - Menganalisis hasil pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis penyakit pasien 5. Tindakan - Menetapkan status gizi pasien - Menentukan terapi gizi sesuai diagnosis - Prekripsi terapi gizi (jenis, bentuk, jumlah frekuensi pemberian 1. Kebiasaan makan sebelum sakit dan saat sakit 2. Analisis asupan gizi (food recall & food frequency) : - Sebelum sakit - Selama sakit - Food record selama perawatan - Analisis asupan makanan selama perawatan - Merumuskan masalah gizi berdasarkan asupan makan, lingkungan, fisik/klinis 1. Identitas pasien 2. Mengkaji keluhan pasien 3. Konsumsi makanan dan cairan beberapa hari terakhir 4. Mengkaji perkembangan keluhan pasien 5. Keluhan yang berkaitan dengan makanan (alergi dan lain-lain) 1. Penimbang BB dan ukur TB/PB 2. Evaluasi tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan) dan kegawatdaruratan - Mempersiapkan pemeriksaan penunjang sesuai instruksi dokter Pemantauan : - Tanda vital - Status gizi - Intake-ouput cairan - Perkembangan penyakit dan keluhan pasien - Tanda-tanda Mempersiapka n obat-obatan dan zat terkait: vitamin, mineral, elektrolit, dan mutrisi parenteral. 6

makanan) - Menjalankan infeksi, perawatan - Memantau dan intervensi gizi infus dan mengevaluasi hasil sesuai preksripsi/ Nasogastric Tube terapi gizi instruksi dokter, meliputi : - Membuat surat kontrol ulang 1. Menyediaka n makanan 2. Konseling dan edukasi diet pada pasien dan keluarga - Analisis asupan makanan (food record jumlah dan komposisi asupan) Sumber : Standar Nasional Pelayanan Gizi Klinik tahun 2009 Menentukan kompatibilitas zat gizi yang akan diberikan kepada pasien. III. Tatalaksana Tata laksana atau prosedur pelayanan gizi klinik meliputi : i. Prosedur pelayanan gizi klinik pasien rawat jalan Pelayanan gizi klinik pasien rawat jalan merupakan serangkaian kegiatan meliputi : 1. Skrining Gizi Pasien Skrining gizi adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai hubungan dengan masalah gizi, sehingga dapat ditentukan status gizi pasien yang berguna untuk rencana asuhan gizi yang akan diberikan. Tatalaksana skrining gizi : Setiap pasien baru rawat inap dilakukan skrining awal berupa anamnesis riwayat nutrisi, perubahan berat badan, dan fungsi saluran cerna beberapa hari terakhir sebelum masuk rumah sakit yang akan digunakan untuk penilaian status gizi awal. Skrining gizi dilakukan pada hari pertama pasien masuk rawat inap atau paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap Skrining gizi dilakukan oleh perawat ruangan/perawat tim pelayanan gizi klinik dengan menggunakan lembar skrining gizi yang selanjutnya lembar tersebut dilampirkan dalam rekam medik. Skrining gizi dilakukan dengan melakukan pengkajian awal terhadap status gizinya dengan menilai parameter pengkajian 7

gizi di assessment awal berdasarkan MST. Pasien dinyatakan berisiko gizi bila ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% pada 3 bulan terakhir. Atau asupan makanan tidak adekuat. Lalu dilakukan skoring. Jika skor > 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian gizi lanjutan. 2. Pemeriksaan Status Gizi (Nutrition Assessment) Pemeriksaan status gizi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu : Pengkajian Status Gizi a. Antropometri Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara. Pada setiap klien/pasien dilakukan pengukuran antropometri Tinggi Badan (TB)/Panjang Badan (PB) dan Berat Badan (BB). Pada kondisi tinggi badan klien/pasien tidak dapat diukur, dapat dilakukan pengukuran rentang lengan atau separuh rentang lengan atau tinggi lutut. Pengukuran antropometri lain seperti lingkar lengan atas (LiLA), skin fold thicness, Lingkar Kepala, Lingkar Dada, RLPP (Rasio Lingkar Pinggang Pinggul) dapat dilakukan sesuai kebutuhan. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berhubungan dengan gangguan gizi atau untuk menentukan hubungan sebeb akibat antara status gizi dengan kesehatan, serta menentukan terapi obat dan diet. Pemeriksaan fisik meliputi : Tanda-tanda klinis kurang gizi (sangat kurus, pucat atau bengkak) atau gizi lebih (gemuk atau sangat gemuk/obesitas); sistem kardiovaskuler; sistem pernafasan, sistem gastrointestinal; sistem metabolik/endokrin dan sistem neurologik/psikiatrik. c. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan biokimia dalam rangka mendukung diagnosa penyakit serta menegakkan 8

masalah gizi klien/pasien. Pemeriksaan ini dilakukan juga untuk menentukan intervensi gizi dan memonitor/mengevaluasi terapi gizi. Pemeriksaan laborium yang perlu dilakukan antara lain : pemeriksaan darah (Hb, kolesterol total, HDL, LDL, gula darah, ureum, kreatinin, asam urat, trigliserida, dll), urine (glukosa, kadar gula, albumin, dll), dan feses. 3. Diagnosis Gizi Ada dua anamnesis riwayat gizi pasien yaitu secara kualitatif dan kuantitatif. Anamnesis riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan. Anamnesis secara kuantitatif dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari, dengan cara recall 24 jam, yang diukur dengan menggunakan food model. Analisis asupan gizi menggunakan daftar penukar bahan makanan atau mendapatkan informasi asupan zat gizi dalam sehari. Semua data gizi (riwayat gizi, antropometri, klinis, biokimia, dan laboratorium) yang didapat dicatat pada formulir pencatatan gizi dan selanjutnya disimpulkan sebagai hasil kajian untuk digunakan dalam penentuan rencana diet. 4. Terapi Gizi a. Penentuan Kebutuhan Gizi Penentuan kebutuhan gizi diberikan kepada klien/pasien atas dasar status gizi, pemeriksaan klinis, dan data laboratorium. Selain itu perlu juga memperhatikan kebutuhan untuk penggantian zat gizi, kebutuhan harian, kebutuhan tambahan karena kehilangan serta tambahan untuk pemulihan jaringan atau organ yang sedang sakit. b. Penentuan Jenis Diet Jenis diet disesuaikan dengan keadaan/penyakit yang diderita serta kemampuan pasien untuk menerima makanan dengan memperhatikan : Prinsip Menu 9

Seimbang (energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, air, dan serat); dan kebiasaan makan/pola makan. 5. Konseling Gizi Sebelum melaksanakan kegiatan konseling gizi, terlebih dahulu dibuat rencana konseling, yang mencakup : penetapan tujuan, sasaran, strategi, materi, metode, penilaian, dan tindak lanjut. Tujuan konseling gizi adalah membuat perubahan pengetahuan, sikap, dan perilaku makan, serta pola makan sesuai dengan kebutuhan klien/pasien. Hal ini akan terlihat dari seberapa jauh kepatuhan untuk melaksanakan diet yang telah ditentukan dan pemecahan masalah yang timbul dalam melaksanakan rencana diet tersebut. Dalam melakukan konseling, sebagai seorang konselor makanan, ahli gizi harus mempunyai sikap percaya diri. 6. Evaluasi dan Tindak Lanjut Evaluasi terhadap pelayanan asuhan gizi rawat jalan dapat diperoleh melalui kunjungan ulang pasien ke Poli Gizi. Evaluasi tersebut mencakup : rencana diet yang diberikan dan kepatuhan menjalankan rencana diet di atas, klinis dan hasil laboratorium, dan status gizi. Tindak lanjut yang dibutuhkan tergantung hasil evaluasi pelayanan gizi yang diperoleh di rumah, bila perlu dilakukan perubahan rencana diet atau kunjungan rumah. ii. Prosedur pelayanan gizi klinik pasien rawat inap Pelayanan gizi klinik pasien rawat inap merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi : 1. Skrining Gizi Pasien Skrining gizi adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai hubungan dengan masalah gizi, sehingga dapat ditentukan status gizi pasien yang berguna untuk rencana asuhan gizi yang akan diberikan. 2. Pemeriksaan Status Gizi (Nutrition Assessment) 10

Pemeriksaan status gizi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu : 1. Pengkajian Status Gizi a. Antropometri Setiap pasien akan diukur data antropometri, berupa Tinggi Badan (TB), Panjang Badan (PB), Berat Badan (BB), Tinggi Lutut, tebal lemak bawah kulit (skin fold technic), Lingkar Lengan Atas (LiLA), dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik meliputi kesan klinis keadaan gizi, jaringan lemak subkutan, trofi otot, dan defisiensi zat gizi lainnya. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berhubungan dengan gangguan gizi atau untuk menentukan hubungan sebab akibat antara status gizi dengan kesehatan, serta menentukan terapi obat dan diet. Pemeriksaan fisik meliputi : tanda-tanda klinis kurang gizi (sangat kurus, pucat, atau bengkak) atau gizi lebih (gemuk atau sangat gemuk/obesitas); sistem kardiovaskuler; sistem pernafasan, sistem gastrointestinal; sistem metabolik/endokrin dan sistem neurologik/psikiatrik. c. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan biokimia dalam rangka mendukung diagnosa penyakit serta menegakkan masalah gizi klien/pasien. Pemeriksaan ini dilakukan juga untuk menentukan intervensi gizi dan memonitor/mengevaluasi terapi gizi. Data pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan status gizi dan penyakit misalnya kadar Hb, albumin darah, glukosa, profil lipid, kreatinin, kolesterol total, HDL, LDL, gula darah, ureum, asam urat, trigliserida dan feses. 3. Diagnosis Gizi Setiap pasien rawat inap akan dianalisis mengenai kebiasaan makan sebelum dirawat yang meliputi asupan zat gizi, pola makan, bentuk dan frekuensi makan, serta pantangan makan. Asupan zat gizi diukur dengan menggunakan model makanan (food 11

model) dan selanjutnya dianalisis zat gizinya dengan menggunakan Daftar Analisa Bahan Makanan atau Daftar Bahan Makanan Penukar. Analisis asupan gizi memberikan informasi perbandingan antara asupan dengan kebutuhan gizi dalam sehari. Setiap pasien rawat inap akan dianamnesis untuk mengetahui asupan makanan sebelum dirawat yang meliputi : asupan zat gizi, pola makan, bentuk & frekuensi makan, serta pantangan makan. Semua data antropometri, klinis, dan biokimia yang didapat dicatat pada formulir pencatatan gizi. Kajian data gizi dapat juga dilakukan melalui penggunaan perangkat lunak (software), contohnya NutriClin yang dapat memberi informasi tentang status gizi, hasil anamnesis dibandingkan dengan angka kecukupan gizi (AKG), dan saran diet sesuai dengan kondisi pada saat melakukan konseling. NutriClin dirancang dan dikembangkan oleh Direktorat Gizi Masyarakat Depkes dalam rangka meningkatkan kinerja konseling gizi di Unit Pelayanan Gizi Rumah Sakit atau di Poliklinik Gizi sehingga diharapkan proses lebih cepat dengan hasil kajian yang lebih akurat. 4. Terapi Gizi a. Penentuan Kebutuhan Gizi Penentuan kebutuhan gizi diberikan kepada klien/pasien atas dasar status gizi, pemeriksaan klinis, dan data laboratorium. Selain itu, perlu juga memperhatikan kebutuhan untuk penggantian zat gizi (replacement), kebutuhan harian, kebutuhan tambahan karena kehilangan (loss) serta tambahan untuk pemulihan jaringan atau organ yang sedang sakit. Perhitungan ini dapat menggunakan software seperti NutriClin. b. Penentuan Macam dan Jenis Diet Setelah dokter menentukan diet pasien tersebut, dietisien akan mempelajari menyusun rencana diet dan bila sudah sesuai selanjutnya akan menerjemahkan ke dalam menu dan porsi makanan serta frekuensi makan yang akan diberikan. Makanan diberikan dalam berbagai bentuk/konsistensi (biasa, lunak, cair, dsb) sesuai dengan kebutuhan dengan memperhatikan zat gizi yang dibutuhkan serta macam dan jumlah bahan makanan yang digunakan. Apabila dari rencana diet 12

tersebut diperluas penyesuaian, maka dietisien akan mengonsultasikannya kepada dokter. 5. Edukasi Gizi Sebelum melaksanakan kegiatan konseling gizi, terlebih dahulu dibuat rencana konseling yang mencakup penetapan tujuan, sasaran, strategi, materi, metode, penialaian, dan tindak lanjut. Tujuan dari konseling gizi adalah membuat perubahan perilaku makan pada pasien. Hal ini akan terwujud melalui : a. Penjelasan diet yang perlu dijalankan oleh pasien, yang diperlukan untuk proses penyembuhan b. Kepatuhan pasien untuk melaksanakan diet yang telah ditentukan c. Pemecahan masalah yang timbul dalam melaksanakan diet tersebut. Untuk meningkatkan efisiensi, pelaksanaan konseling terutama pada saat anamnesis dan penentuan diet, dapat dilakukan dengan memanfaatkan software tertentu seperti Food Processor (FP2), WorldFood, EbisPro, atau NutriClin. Penyuluhan dan konsultasi gizi dapat diberikan secara perorangan maupun secara kelompok, berdasarkan kesamaan terapi diet pasien. 6. Monitoring Gizi Aktivitas utama dari proses evaluasi pelayanan gizi pasien adalah memantau pemberian makanan secara berkesinambungan untuk menilai proses penyembuhan dan status gizi pasien. Pemantauan tersebut mencakup antara lain perubahan diet, bentuk makanan, asupan makanan, toleransi terhadap makanan yang diberikan, mual, muntah, keadaan klinis difekasi, hasil laboratorium, dan lain-lain. Tindak lanjut yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan sesuai dengan hasil evaluasi pelayanan gizi antara lain perubahan diet, yang dilakukan dengan mengubah preskripsi diet sesuai kondisi pasien. Apabila perlu, dilakukan kunjungan ulang atau kunjungan rumah. Untuk pasien yang dirawat walaupun tidak memerlukan diet khusus tetapi tetap perlu mendapat perhatian agar tidak terjadi Hospital Malnutrition terutama pada pasienpasien yang mempunyai masalah dalam asupan makanannya seperti adanya mual, muntah, nafsu makan rendah dsb. 13

Pemantauan berat badan dan status gizi perlu dilakukan secara rutin, sesuai dengan kebutuhan dan kondisinya. Pada pasien anak pemantauan berat badan sebaiknya dilakukan setiap hari. IV. Dokumentasi Semua kegiatan yang termasuk dalam pelayanan gizi rawat inap, seperti yang dijelaskan sebelumnya, dicatat dan didokumentasikan dalam buku rekam medis pasien. Hal ini bertujuan agar perkembangan pasien khususnya di dari segi gizi dapat terlihat tingkat keberhasilannya. 14

Daftra Pustaka Departemen Kesehatan direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. 2006. Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Titus, Dr. dr. Johana, dkk. 2009. Standar Nasional Pelayanan Gizi Klinik. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia. 15