Lampiran I Pengumuman PANSEL Nomor : 100 / JPTKPH / 2017 Tanggal : 09 Nopember 2017.., 20 Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang di KEPAHIANG Sehubungan dengan pengumuman seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang Nomor : 100 / JPTPKPH / 2017 Tanggal 09 Nopember 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : NIP : Pangkat / Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Tempat dan Tanggal Lahir : Alamat Lengkap : No. Telp. Rumah / HP : Email : dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti seleksi jabatan pimpinan tinggi pratama untuk jabatan : dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi jabatan pimpinan tinggi pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Materai Rp. 6000 Hormat saya, (Nama Lengkap) NIP..
Lampiran II Pengumuman PANSEL Nomor : 100 / JPTKPH / 2017 Tanggal : 09 Nopember 2017 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat a. Jalan rumah 9 b. Kelurahan / Desa 10 c. Kecamatan 11 d. Kabupaten / Kota 12 e. Propinsi 13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) badan 14 b. Berat badan (kg ) 15 c. Rambut 16 d. Bentuk muka 17 e. Warna kulit 18 f. Ciri-ciri khas 19 g. Cacat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu
2 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... No. 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6
3 III. RIWAYAT PEKERJAAN No. 1. 2. 3. 4. 5. 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Pangkat Berlaku terhitung mulai tgl. Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Peraturan yang dijadikan dasar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CPNS Penata Muda Penata Tk.I Penata Penata Tk.I Muda III/a III/a III/b III/c III/d 1-03-1998 1-06-1999 1-4-2002 1-4-2006 1-4-2010 241.800 828.200 Gol. ruang Penggajian 193.440,- 1.236.300,- 2.283.400,- Mendagri Mendagri Bupati Rejang Lebong Bupati Rejang Lebong Bupati Kph 812.813.3-2128 812.821.1 3-2084 208/KEP/ KP/2002 823/38/ KEP- 04/2006 SK.823.3-045 22-6-1998 19-5-1999 22-4-2002 31-3-2006 27-3-2010 No. 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 30-09- 1. Kasubbag. Pengembangan 2009 s.d 821.23- III/c 1.236.300 Bupati Kph Karier Bag. Kepegawaian 09-05- 800 2007 2. Kasubbag. Pemerintahan Daerah Bag. pemerintahan 3. Kasubbag. persidangan 4. 5. Staf Satpol PP kab. Kepahiang Staf Kantor Kesbangpol Kab. Kph 13-05- 2013 s.d 09-01- 2017 6. Kabid. Pengembangan SDM 09-01- 2017 III/c 1.236.300 Bupati Kph III/c 1.236.300 Bupati Kph III/d 2.283.400 Bupati Kph III/d 2.283.400 Bupati Kph III/d 2.283.400 Bupati Kph 09-05- 2007 s.d 22-07- 2008 821.24-0071 22-07- 2008 s.d 06-11- 2010 821.24-0398 SK.821.2-189 SK.824.3-85 SK. 822-30 Tahun 2017 30-09- 2006 09-05- 2007 22-07- 2008 13-05- 2013 s.d 13-05- 2013 06-11- 2010 13-05- 2013 09-01- 2017
4 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang No. Tahun Perolehan Penghargaan memberi 1 2 3 4 V. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Tanggal Tanggal No. N a m a Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan Lahir Nikah 1 2 3 4 5 6 7 2. A n a k Jenis Tempat Tanggal No. N a m a Pekerjaan Keterangan kelamin lahir lahir 1 2 3 4 5 6 7
5 3. Bapak dan Ibu Kandung No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung Jenis Tanggal lahir No. N a m a Pekerjaan Keterangan Kelamin / umur 1 2 3 4 5 6
6 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6
7 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN Surat Keterangan No. Nama Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah....,... Yang membuat, PERHATIAN : (... ) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
8 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : SURAT PERNYATAAN dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar...,. Yang membuat pernyataan.
Lampiran III Pengumuman PANSEL Nomor : 100 / JPTKPH / 2017 Tanggal : 09 Nopember 2017 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : PAKTA INTEGRITAS Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Kepahiang. 5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Padang Panjang, 20 Hormat Saya, Materai Rp. 6000... NIP.
Lampiran IV Pengumuman PANSEL Nomor : 100 / JPTKPH / 2017 Tanggal : 09 Nopember 2017 KOP DINAS SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Unit kerja : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama : NIP : Jabatan : Unit kerja : tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat Sedang dan tingkat Berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010. Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang....,...... Nama Jabatan, Materai Rp. 6000 ( Nama Pejabat ) NIP.