PANDUAN PENUNTUN SURVEI AKREDITASI UNTUK BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ====================================== ========================== I. STANDAR PMKP A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN 1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP 1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP 1.2. Pimpinan menetapkan proses yang djadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan 1.3. Pimpinan RS memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP 1.4. PMKP diinformasikan ke staf 1.5. Staf dilatih untuk ikut serta dalam program B. RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip-prinsip peningkatan mutu 2.1. Panduan praktik klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis C. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA 3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci (utama/penting) dalam struktur RS, proses-proses, dan hasil untuk diterapkan di seluruh RS dalam rangka PMKP 3.1. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis a. Indikator area klinis : 1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah; 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; 6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah; 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; 10.pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan; 11.riset klinis; b. Indikator International Library 1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator 2) Heart Failure (HF) 3 indikator 3) Stroke (STK) 4 indikator 4) Children s Asthma Care (CAC) 2 indikator 5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2 indikator 6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator 7) Perinatal Care (PC) 3 indikator 8) Pneumonia (PN) 2 indikator 9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator 10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator 35 indikator 3.2. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil manajerial Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; c. manajemen risiko; d. manejemen penggunaan sumber daya; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf; g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 3.3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien a. Ketetapan identifikasi pasien b. Peningkatan Komunikasi yang efektif c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f. Pengurangan risiko jatuh D. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN 4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik 4.1. Frekuensi dari analisis data disesuiakan dng proses yang sedang dikaji sesuai dengan ketentuan RS 4.2. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan
secara internal, membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktik yang baik. 5. RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data 5.1. Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data. SPO publikasi data 6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. 7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut 8. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events) E. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN 9. PMKP tercapai dan dipertahankan. 10.Kegiatan PMKP dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan RS. 11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. II. PRESENTASI DIREKTUR Tujuannnya adalah : agar surveior dapat mengetahui profil RS, program PMKP, capaian dari program dan perbaikan yang telah dilakukan oleh RS, sehingga dapat membantu surveior dalam melakukan telusur. Yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah : - Pengorganisasian Komite/Panitia/Tim PMKP bagaimana melakukan integrasi kegiatan dengan Panitia PPI (PPI 10) bagaimana pelaksanaan clinical pathway (PMKP 2.1) bagaimana perannya dalam melakukan penilaian kinerja unit kerja (TKP 3.4, TKP 5.5) dan penilaian kinerja individu (staf), dokter, perawat dan tenaga profesi kesehatan yang memberikan pelayanan langsung ke pasien KPS 11, 14 dan 17) Bagaimana hasil analisis indikator mutu dan rencana tindak lanjutnya (PMKP 3.1, 3.2, 3.3) Bagaimana hasil analisis sentinel, KTD dan KNC (PMKP 6, 7, 8) Bagimana kegiatan risk manajemen (PMKP 11) III. TELAAH DOKUMEN N O. JENIS DOKUMEN I. DOKUMEN REGULASI HASIL TELAAH REKOMENDASI
1. Program PMKP yang rincian kegiatan meliputi : Rincian kegiatan Mutu Penyusunan design mutu/pedoman PMKP (PMKP 2) Penetapan prioritas (PMKP 1.2) Program diklat PMKP (PMKP 1.5) Clinical Pathway (PMKP 2.1.) memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost), panduan, edukasi, implementasi, evaluasi (audit untuk mengetahui standariisasinya sudah jalan atau belum) Indikator klinis (PMKP 3.1, PMKP 4, PMKP 5) pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, validasi, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya) Indikator International Library (PMKP 3.1) pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus) Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4) pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya) Indikator SKP (PMKP 3.3, PMKP 4) pemilihan, (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya) Monitoring Penilaian kinerja individu (TKP 5.5.) Monitoring Penilaian kinerja unit kerja (TKP 5.5) setiap unit harus program PMKP Monitoring dari evaluasi kontrak/kerja sama (TKP 3.3.1)
2. Keselamatan Pasien IKP (Insiden Keselamatan Pasien) Definisi Sentinel. KTD, KNC, KPC, KTC; sistem pencatatan dan pelaporan, analisa (risk grading merah RCA) Risk Manajemen 1 tahun sekali FMEA (PMKP 11) HVA (MFK dan 4 & MFK 4 ) Infection Control Risk Assessmen/ICRA (PPI) PPI 6 dan PPI 7 2. Pedoman PMKP 1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan 4. Pengertian 5. Kebijakan 6. Pengorganisasian 7. Kegiatan 8. Metode 9. Pencatatan dan Pelaporan 10.Monitoring dan Evaluasi 11.Penutup 3. Ketentuan/Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, validasi, analisis indikator area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien 4. Ketentuan/Panduan/SPO pencatatan dan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien 5. Ketentuan tetang clinical pathway yang meliputi proses pemilihan, penyusunan, pelaksanaan DOKUMEN IMPLEMENTASI 6. Hasil analis indikator area klinik, area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan tindak lanjutnya 7. Hasil audit clinical pathway dan tindak lanjutnya 8. Hasil analis insiden keselamatan pasien Risk grading dan RCA dan tindak lanjutnya. 9. Dokumen perbaikan
10. 11. Hasil FMEA dan tindak lanjutnya Notulen rapat Komite mutu antara lain rapat komite mutu dengan PPI, MFK dan pimpinan RS, notulen rapat dan tindak lanjutnya. IV. GROUP DISKUSI DENGAN KOMITE/PANITIA/TIM PMKP Tujuan : untuk memahami lebih baik proses terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan monitoringnya Tata laksananya : Komite mutu paparan 20 menit, peserta seluruh surveior, bila RS nya kecil kegiatan ini dijadikan satu dng pertemuan ttg PMKP (Direktur Presentasi) Diskusi bagaimana monitoring indikator-2 yg di pilih RS, analisis dan tindak lanjutnya (PMKP 3.1, PMKP 3.2, PMKP 3.3) Diskusi insiden keselamatan pasien, risk grading, RCA, dan tindak lanjutnya (PMKP 6, 7, 8) Diskusi proses pemilihan, penyusunan dan audit clinical pathway (PMKP 2.1) Diskusi perbaikan yang telah dilakukan (PMKP 9 dan 10) Diskusi tentang risk manajemen, FMEA, ICRA, HVA (PMKP 11) PRINSIP PDCA/PDSA YANG SUDAH DILAKSANAKAN. V. TELUSUR DATA Validasi dari pelaksanaan dan penggunaan strategi peningkatan kinerja secara terpilih di seluruh RS untuk memastikan bahwa PMKP berjalan efektif dan dilaksanakan secara konsisten di RS juga untuk memastikan bahwa data-data yang disampaikan di group diskusi memang di kumpulkan dilapangan Misalnya, dari sasaran keselamatan pasien atau indikator-indikator yang direncanakan yang terkait dengan kinerja belum mencapai sasaran maka surveior akan melakukan kegiatan telusur terfokus yang dipilh dalam sesi ini dan seterusnya sepanjang survei Kegiatan yang dilakukan :
- Melihat dokumen data di unit kerja Data yang ditelusuri : indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien, data surveilance, data insiden keselamatan pasien termasuk KTD dan KNC obat. - Diskusi dengan pimpinan dan staf di unit kerja - Observasi pelayanan di unit kerja