Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO)/Panduan Praktik Klinis (PPK) di Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta Pendahuluan 1 Standar Pelayanan Kedokteran adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam 2 menyelenggarakan praktik kedokteran dan salah satu tindak lanjut dari perundangan yang 3 telah diterbitkan enam tahun yang lalu. Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedural Operasional (SPO). 4 Untuk rumah sakit Komite Medik adalah mengkordinasikan penyusunan Panduan Praktik 5 Klinis (PPK) yang dibuat oleh (kelompok) staf medis dan mengacu kepada Pedoman 6 Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan
6 oleh Menteri Kesehatan. Pertanyaan yang menarik disini adalah sudah berapa PNPK yang telah disahkan? Bila telah ada PNPK tersebut apakah telah dilakukan sosialisasi? 7 Sedangkan untuk tingkat pelayanan primer dalam hal ini Puskesmas, dokter atau kelompok dokter menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) tetap mengacu kepada Pedoman Nasional 6 Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi (IDI) dan agar upaya kesehatan rujukan berkesinambungan dokter Puskesmas tersebut dapat mengacu kepada PPK dari RSUD setempat.. Penggunaan PPK Puskesmas tersebut disahkan penggunaannya oleh Pimpinan Puskesmas (atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bila dokter tersebut merangkap selaku Pimpinan Puskesmas). Disampaikan pada Acara Penyusunan Standar Prosedur Puskesmast diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan di Hotel Pena Mas, Makassar 26 Juni 2012. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. http://www.scribd.com/doc/43070763/dody-firmanda-2010-permenkes-no-1438-menkes-per-ix-2010standar-pelayanan-kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1 ayat 1. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 44 ayat 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 ayat 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 dan Pasal 6.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 9. 1
Secara ringkas tentang Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut. Dibuat: kelompok dokter Puskesmas Disahkan dan ditetapkan : Pimpinan Puskesmas/Kepala Dinas
Gambar 1. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 dan Lembaran Berita Negara Tahun 2010 Nomor 464 tertanggal 24 September 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran dengan modifikasi untuk tingkat Puskesmas. Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK dan PPK) tidak identik dengan Buku Ajar, Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis Puskesmas dalam bentuk Panduan Praktik 8 Klinis - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di Puskesmas. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi Puskesmas maka tinggal disepakati oleh kelompok dokter terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK)
8 2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010
Puskesmas dan disahkan penggunaannya oleh Pimpinan Puskesmas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota. Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi Puskesmas atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah kerja Puskesmas tersebut maka Puskesmas tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) setempat dan mempertimbangkan dengan PPK di RSUD setempat yang menjadi tempat rujukannya agar pelayanan dapat berlangsung secara berkesinambungan dan tidak terjadi duplikasi pemeriksaan penunjang maupun terapi. Dalam menyusun PPK Puskesmas dokter (kelompok dokter) memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Peran Pimpinan Puskesmas disini adalah: membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis Puskesmas menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di Puskesmas mengkompilasi PPK yang telah selesai merekomendasikan PPK kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di Puskesmas
melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK menetapkan kewenangan klinis profesi medis di Puskesmas Penyusunan Panduan Praktik Klinis Panduan Praktik Klinis (PPK) berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM) 1 dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri sekurang kurangnya dari: 10 Definisi/pengertian Anamnesis Pemeriksaan Fisik Kriteria Diagnosis Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang Terapi 9
Edukasi Prognosis Kepustakaan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 4 ayat 3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 10 ayat 4 3
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang: 11 Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar 2 berikut.
11 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 4 ayat 1 4
PNPK/PPK Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK). 5
Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical appraisal). Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy dan Applicability)
6
Contoh Format Umum Panduan Praktik Klinis PANDUAN PRAKTIK KLINIS PUSKESMAS : KABUPATEN :... 2012 2014...
1. Pengertian (Definisi).. 2. Anamnesis........
.. 3. Pemeriksaan Fisik........
..... 4. Kriteria Diagnosis 1.. 2.
3. 4... 5.... 5. Diagnosis. 6. Diagnosis Banding 1..
2.. 3. 7. Pemeriksaan Penunjang 1. 2. 3.
4. 8. Terapi 1. 2. 3. 4.
5.... 7
9. Edukasi 1. 2. 3. 4. 5.... 10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam 11. Tingkat Evidens I/II/III/IV 12. Tingkat Rekomendasi A/B/C 13. Penelaah Kritis 1. 2. 3. 4.
14. Indikator Medis.... 15. Kepustakaan 1. 2. 3. 4. 5....
...,.2012 Pimpinan Puskesmas...... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota......
8
Dalam implementasi Panduan Praktik Klinis dokter menerapkannya kepada pasien dapat dilengkapi dengan bentuk clinical pathways, algoritma, protokol, prosedur atau standing order. 12 Memang salah satu kekurangan dari Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran ini tidak menjelaskan batasan/pengertian akan istilah clinical pathways, algoritma, dan standing order pada Bab 1 Ketentuan Umum sebagaimana lazimnya. 13 Clinical pathways, algoritma, dan standing order Secara umum dalam suatu Standar Sistem Layanan Kesehatan (Healthcare System Standards) di sarana fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk Puskesmas) terdapat beberapa istilah yang harus diketahui terlebih dahulu agar tidak menimbulkan multi tafsir dan salah interpretasi. Sistem terdiri dari komponen Input, Proses dan Output (Outcome) 14,15 berrkaitan domain administrasi dan tehnis. 16 Istilah (taksonomi) akan clinical pathways, algoritma, dan standing order merupakan istilah yang digunakan dalam Standar Sistem Layanan Kesehatan (Healthcare System Standards) yang termasuk dalam proses dari kategori domain tehnis sebagaimana dapat dilihat dalam Tabel 2 adn 3 berikut.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 10 ayat 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Qrtly 1966;44:166-206. Donabedian A. Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol 1: The definition of Quality and Approaches to Its Assessments. Chicago, IL: Health Administeration Press; 1987.
Ashton J. Monitoring the quality of hospital care. HealthManager s Guide. Bethesda, MD: Published for the U.S. Agency for International Development (USAID) by the Quality Assurance Project; 2001 9
Tabel 2. Taksonomi istilah digunakan dalam Standar Sistem Layanan Kesehatan (Healthcare System Standards) 5
10
Tabel 3. Penjelasan Istilah dan penggunaanya dalam Standar Proses Tehnis Medis
11
Gambar 3. Contoh algoritme untuk Infeksi Saluran Kemih (ISK) 12
Gambar 4. Standing Orders Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem Casemix (INA CBG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit, dan nantinya akan dipergunakan juga pada Universal Coverage yang akan berlaku mulai pada 1 Januari 2014 - maka INA CBG akan lebih disempurnakan dengan menghitung
DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap pengelompokkan jenis penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar fasilitas layanan kesehatan (Puskesmas dan rumah sakit) dalam memberikan layanan kesehatan berdasarkan keadaan sebenarnya diberikan melalui Clinical Pathways. 13
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di fasilitas layanan kesehatan (puskesmas dan rumah sakit). 17,18,19 Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam memberikan pelayanan, pendidikan maupun penelitian di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat dalam gambar 5 sampai 7 berikut.
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006. 14
Gambar 5. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan
15
Gambar 6. Implementasi Clinical Pathways untuk penelitian. 16
Gambar 7. Implementasi Clinical Pathways dikaitan dengan asesmen penilaian untuk peserta didik mahasiswa dan peserta program dokter spesialis
Konsep. konstruksi maupun model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa: Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/ktd) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam 17
rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge), upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work). Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard sebagaimana ilustrasi Gambar 8 sampai 10 berikut.
18
Gambar 8. Clinical Pathways dan JCI 2011 Accreditation Standards 19
Not Met Gambar 9. Sistematika dalam JCI 2011 Hospital Standards dan Penilaiannya 20
Gambar 10. Clinical Pathways dan tehnik Tracer Methodology yang digunakan oleh surveyor dalam rangka Akreditasi JCI 2011
Terima kasih, semoga bermanfaat Makassar, 26 Juni 2012 Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta http://www.scribd.com/komite%20medik firmanda@indo.net.id 21