SURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI DAN MEMBERIKAN SUARA DALAM RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA ( RAPAT ) PROXY LETTER TO ATTEND AND VOTE AT EXTRAORDINARY GENERAL MEETING OF SHAREHOLDERS (THE MEETING ) PT XL Axiata Tbk ( Perseroan / the Company ) 29 September 2016 / 29 September 2016 PENUNJUKAN KUASA / PROXY APPOINTMENT Yang bertandatangan di bawah ini/the undersigned: Nama Pemegang Saham : Shareholder s Name Alamat Lengkap Address : Untuk pemegang saham perseorangan/for individual shareholder: Pemegang kartu identitas (KTP/Paspor (untuk warga negara asing)) nomor: Holder of ID card (KTP/Passport (for foreign citizen)) number: yang dikeluarkan oleh: issued by: berlaku sampai tanggal: valid until: (fotokopi kartu identitas yang masih berlaku terlampir), Untuk pemegang saham berbentuk badan hukum/for legal entity shareholder: Dengan anggaran dasar sebagaimana terlampir, dalam hal ini diwakili oleh/having articles of association as attached, in this matter represented by: Nama : 1. Name 2. Jabatan : 1. Position 2. 1 P a g e
selaku pemegang/pemilik ----------------------------- saham dalam Perseroan (selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa"), dengan ini memberikan kuasa kepada: being the holder/owner of number of shares of the Company (hereinafter referred to as the Grantor ), hereby authorizes: 1. Nama: Name Alamat: Address Nomor Identitas (KTP/Paspor (untuk warga negara asing)): ID Number (KTP/Passport (for foreigner)) Masa berlaku: Valid until (fotokopi kartu identitas yang masih berlaku terlampir/copy of valid ID card attached) (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa") / (hereinafter shall be referred to as the Authorized Person ), ---------------------------------- K H U S U S / SPECIFICALLY---------------------------------- Untuk mewakili Pemberi Kuasa atas seluruh saham yang dimiliki Pemberi Kuasa dalam Perseroan dengan hak suara yang sah untuk menghadiri Rapat, yang dijadwalkan akan diselenggarakan oleh Perseroan pada tanggal 29 September 2016, dan memberikan suara atas agenda sebagai berikut: To represent the Grantor for all of the Grantor s shares in the Company with valid voting rights to be present at the Meeting, which is scheduled to be held by the Company on 29 September 2016, and to vote with respect to the following resolutions: 2 P a g e
PEMUNGUTAN SUARA / VOTING INSTRUCTIONS AGENDA / RESOLUTIONS Setuju/ Agree Tidak Setuju/ Disagree Abstain 1. Perubahan Susunan Direksi dan/atau Dewan Komisaris Perseroan. Changes of the Composition of the Board of Directors and/or the Board of Commissioners of the Company. Isian suara wajib ditandai dengan tanda /Fill in the blank by marking with 3 P a g e
SYARAT DAN KETENTUAN PEMBERIAN KUASA / TERMS AND CONDITIONS OF THE AUTHORIZATION 1. Surat Kuasa ini merupakan surat kuasa yang berkesinambungan untuk agenda Rapat, sehingga Surat Kuasa ini tetap berlaku efektif dan sah, terkecuali jika dicabut oleh Pemberi Kuasa dengan pemberitahuan kepada Perseroan secara tertulis, untuk setiap penjadwalan kembali/penundaan dari Rapat atau untuk rapat baru dengan agenda yang sama; This Proxy Letter is a sustainable proxy letter for the aforementioned Meeting resolutions, therefore, this Proxy Letter shall remain valid and lawful, unless it is revoked by the Grantor by notifying to the Company in writing, for any rescheduled / postponed Meeting or for a new meeting having the same resolutions; 2. Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun dikemudian hari, dengan ini menyatakan tidak akan mengajukan suatu keberatan dan atau menolak segala sesuatu, dalam bentuk apapun juga, sehubungan dengan tindakan-tindakan yang dilakukan Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini, dan jika terdapat konsekuensi hukum yang timbul atas tindakan tersebut; karenanya Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun untuk dikemudian hari, menyatakan menerima dan mengesahkan semua tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, berdasarkan Surat Kuasa ini; The Grantor, either in present or in the future, hereby declare that he/she/it shall not submit any objection and/or refusal whatsoever, in any form, in relation to any actions taken by the Authorized Person pursuant to this Proxy Letter and in the event there are legal consequences thereof; therefore the Grantor, either in present or in the future, declare that he/she/it shall accept and ratify any actions taken by the Authorized Person for and on behalf of the Grantor pursuant to this Proxy Letter; 3. Penerima Kuasa mempunyai kuasa dan wewenang untuk melakukan segala tindakan yang dianggap perlu termasuk menandatangani setiap dokumen yang dibutuhkan untuk melaksanakan keputusan (-keputusan) yang secara sah ditetapkan dalam Rapat; dan The Authorized Person shall have the authorization and power to take any necessary actions including to sign any documents required for implementing resolution(s) legally adopted in the Meeting; and 4. Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini. This Proxy Letter is valid from the signing date hereof. 4 P a g e
TANDA TANGAN / SIGNATURE Pemberi Kuasa/Grantor Penerima Kuasa/Authorized Person Materai Rp 6.000/ Stamp Duty IDR 6,000 Tanggal/Date: Tanggal/Date: CATATAN / NOTES 1. Surat Kuasa ini harus dibubuhi materai Rp 6.000 dan sebagian tanda tangan Pemberi Kuasa harus dibubuhkan di atas materai tersebut. This Proxy Letter must be affixed with a duty stamp of IDR 6,000 and part of the Grantor s signature shall be made on the said duty stamp. 2. Surat Kuasa ini harus telah diterima oleh Perseroan melalui Biro Administrasi Efek Perseroan yaitu PT Datindo Entrycom, yang beralamat di Wisma Sudirman-Puri Datindo, Jl. Jend. Sudirman Kav. 34-35, Jakarta 10220, paling lambat pukul 16:00 WIB hari Senin tanggal 26 September 2016 yaitu 3 (tiga) hari kerja sebelum tanggal Rapat. Surat Kuasa yang diterima oleh Perseroan lewat dari waktu tersebut dianggap tidak memenuhi persyaratan untuk dipergunakan oleh Penerima Kuasa untuk menghadiri Rapat. This Proxy Letter must be received by the Company via the Company s Securities Administration Bureau, namely PT Datindo Entrycom, having its address at Wisma Sudirman-Puri Datindo, Jl. Jend. Sudirman Kav. 34-35, Jakarta 10220, the latest by 04.00 p.m. on Monday, 26 September 2016 being three (3) working days before the commencement of the Meeting. Any Proxy Letter which received by the Company after that time will be deemed unqualified to be used by the Authorized Person to attend the Meeting. 3. Para pemegang saham yang berstatus badan hukum harus diwakili dalam Rapat oleh perwakilannya yang mempunyai wewenang sesuai dengan anggaran dasar badan hukum tersebut. Any legal entity shareholder shall be represented in the Meeting by its authorized representative(s) in accordance with its articles of association. 4. Sesuai dengan ketentuan dalam anggaran dasar Perseroan, maka anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan para karyawan Perseroan dapat bertindak sebagai penerima kuasa untuk mewakili pemegang saham dalam Rapat, namun suara yang mereka keluarkan selaku penerima kuasa dalam Rapat tersebut tidak dihitung dalam pemungutan suara. Pursuant to the Company s articles of association, the Board of Directors members, Board of Commissioners members, and the Company s employees may act as a proxy to represent any shareholder in the Meeting, however their votes as a proxy at the Meeting will not be counted in the voting. 5 P a g e