TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS UTAMA PASIEN RAWAT INAP PENYAKIT CRONIC RENAL FAILURE END STAGEBERDASARKAN ICD 10 DI RSUD DR. MOEWARDI BULAN JANUARI TAHUN 2013 LelimafiSetiyani, Tri Lestari, Putu Suriyasa APIKES Mitra Husada Karanganyar apikesmitra@yahoo.co.id ABSTRAK Kode akuratmerupakankode sesuaidengan ICD 10, kodeinidigunakanuntukmengklasifikasikanpenyakituntukmemudahkandalampembuatanlaporanmo rbiditas dan mortalitas.berdasarkansurvayawal di RSUD Dr. Moewardibahwaterdapatkode tidakakuratsebesar16(45.71%)kode diagnosis utamapasienrawatinap. Tujuanpenelitianadalahmengetahuikeakuratankode diagnosis utamapasienrawatinapdenganpenyakitcronic renal failure end stage di RSUD Dr. MoewardiBulanJanuariTahun 2013. Jenis penelitian diskriptif dengan pendekatan retrospektif. Metode pengumpulan data adalah observasi. Variabel penelitian yaitu keakuratan kode diagnosis utamaberdasarkan ICD10. Populasi penelitian yaitu dokumen rekam medis pasien rawat inap pada Bulan JanuariTahun 2013 sebesar 45 dokumen rekam medis pasien rawat inap dan sampel penelitian adalah 45 dokumen rekam medis pasien rawat inap. Teknik pengambilan sampel dengan sampel jenuh. Analisis data menggunakan analisis diskriptif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kode diagnosis utama pasien rawat inap akurat adalah sebesar 35 dokumen rekam medis (77.78%) dan kode diagnosis utama tidak akurat sebesar 10 dokumen rekam medis (22.22%). Kesalahan terbanyak menyebabkan ketidakakuratan kode diagnosis utama adalah coder kurang memperhatikan kode kategorikombinasi pada ICD 10 Vol. 2 dan kurang memperhatikan tata cara pengodean pada ICD Vol. 2 Diharapkancoder lebih memperhatikan saat mongode penyakit lebih dari satu diagnosis penyakit seharusnya dikode satu kode saja, terdapat pada kode kategori kombinasi pada ICD 10 Vol. 2 dan coder lebih memperhatikan tata cara pengodean agar diperoleh kode tepat. Kata kunci : keakuratan kode Kepustakaan : 11 ( 2002 2011) PENDAHULUAN PeraturanMenteriKesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 Bab III pasal 7 tentangtentangrekammedisyaitusaranapelaya nankesehatanwajibmenyediakanfasilitas diperlukandalamrangkapenyelenggaraanreka mmedis. Keakuratan kode disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: kelengkapan diagnosis penyakit, kemampuan petugas coding untuk membaca diagnosis dengan benar (Sudra, 2008). Berdasarkan survey pendahuluan di RSUD Dr. Moewardi, padabulandesembertahun 2012 penderitacronic Renal Failure End Stage berjumlah 52 pasien. Diketahuikode diagnosis utama akuratsebanyak 19 (52.29%), sedangkankode diagnosis utama tidakakuratsebanyak 16 (45.71%).Ketidakakuratankodedisebabkanka Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis...(Lelimafi S, Tri L, dk) 1
renacoder dalammelakukanpengodean terdiridaribeberapa diagnosis masing-masing diagnosis dikodesendirisendiriseharusnyacukupdikodesatukodesajak hususnyauntuk diagnosis cronic renal failure end stage, hypertension dancongestive heart diseasedikode I13.2 pada ICD, coderkurangmemperhatikantatacarapengode an sesuaidengan ICD Vol. 2. Denganinipenelititertarikuntukmenga mbiljudul TinjauanKeakuratanKodeDiagnosaUtamaP asienrawatinappenyakitcronic Renal Failure End StageBerdasarkan ICD 10 BulanJanuariTahun 2013 di RSUD Dr. Moewardi. Tujuan umum mengetahui keakuratan kode diagnosis utama pada dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan penyakit Cronic Renal Failure End Stage Berdasarkan ICD 10 di RSUD Dr. Moewardi Bulan Januari Tahun 2013. A. International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem-Tenth Revision (ICD 10) 1. Klasifikasi Jenis Penyakit Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem pengelompokkan penyakit-penyakit dan prosedurprosedur sejenis kedalam satu grup nomor kode penyakit dan tindakan sejenis. (Hatta, 2008) 2. Tujuan, fungsi dan kegunaan ICD-10 Tujuan ICD-10 untuk mendapatkan rekaman sistematik, melakukan analisis, interprestasi serta membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara berbeda atau antar wilayah dan pada waktu berbeda (WHO, 2004). Fungsi ICD-10 sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas (Hatta, 2008). ICD-10 digunakan untuk menterjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alphanumerical akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisis data.(hatta, 2008) B. Diagnosis Utama 1. Pengertian Diagnosis Diagnosis adalah penentuan sifat penyakit atau membedakan satu penyakit dengan lainnya (Dorlan, 2002). 2. Macam-macam Diagnosis a. Diagnosis Utama adalah kondisi kesehatan menyebabkan pasien memperoleh perawatan, pemeriksaan ditegakkan pada akhir episode pelayanan dan bertanggungjawab atas kebutuhan sumber daya pengobatan. b. Diagnosis Sekunder adalah Diagnosis menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk selama episode pelayanan. 2JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 1-8
c. Diagnosis Komorbiditas adalah Penyakit menyertai diagnosis utama dan membutuhkan pelayanan/asuhan setelah masuk dan selama dirawat. d. Diagnosis Komplikasi adalah Penyakit timbul dalam masa pengobatan dan memerlukan pelayanan tambahan waktu episode pelayanan baik disebabkan kondisi ada/muncul akibat diberikan pada pasien.(hatta, 2010) C. KeakuratanKode Diagnosis Utama 1. PengertianKeakuratanKode Akurat dan akurasi memiliki kesamaan arti yaitu kecermatan, ketelitian, ketepatan. Pengertian kode adalah tanda (kata-kata, tulisan) disepakati untuk maksud tertentu (untuk menjamin kerahasiaan berita pemerintah, dsb) kumpulan peraturan bersistem, kumpulan prinsip bersistem (KBBI, 2008). Adapun sistem pengodean digunakan di Indonesia adalah ICD- 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision), yaitu tentang klasifikasi statistik internasional tentang penyakit dan masalah kesehatan berisi pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit (WHO, 2004). D. Cronic Renal Failure End Stage 1. PengertianRenal Failure Disebut ginjal salah satu organ utama sistem kemih atau uriner bertugas menyaring dan membuang cairan sampah metabolisme dari dalam tubuh. Seperti diketahui, setelah sel-sel tubuh mengubah makanan menjadi energi, maka akan dihasilkan pula sampah sebagai hasil sampingan dari proses metabolisme tersebut harus dibuang segera agar tidak meracuni tubuh. Gagal ginjal adalah kasus penurunan fungsi ginjal terjadi secara akut maupun kronis. Gagal ginjal akut aalah ginjal akan berfungsi normal kembali bila penyebabnya dapat diatasi, sehingga pengeluaran urine kembali normal, dengan demikian keadaan fisik secara menyeluruh dapat pulih. Gagal ginjal kronik adalah bila penderitanya hanya dapat berusaha menghambat laju tingkat kegagalan fungsi ginjal tersebut, agar tidak menjadi gagal ginjal terminal (Alam, 2007). 2. PengertianCronic Renal Failure End Stage Arti dari cronic adalah gejala timbul secara bertahap biasanya tidak menimbulkan gejala awal jelas, tahu-tahu sudah pada tahap parah sulit di obati, renal artinya ginjal dan failure artinya gagal. Jadi cronic renal failure adalah gejalanya muncul secara bertahap Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis...(Lelimafi S, Tri L, dk) 3
biasanya tidak menimbulkan gejala awal jelas, sehingga penurunan fungsi ginjal tersebut sering tidak dirasakan, tahu-tahu sudah pada tahap parah sulit di obati. Disebut gagal ginjal kronik stadium 'terminal' (akhir)/cronic renal failure end stage bila fungsi ginjal sudah dibawah 10-15% dan tidak dapat lagi diatasi dengan pemberian obat-obatan atau diet. Pada stadium ini ginjal sudah tidak mampu lagi beradaptasi/mengkompensasi fungsifungsi seharusnya diemban oleh ginjal sangat dibutuhkan tubuh sehingga memerlukan suatu terapi atau penanganan untuk menggantikan fungsinya. Gagal ginjal kronik sama dengan hipertensi, penyakit ikutan saling berkaitan, termasuk silent killer, yaitu penyakit mematikan tidak menunjukkan gejala peringatan sebelumnya, sebagaimana umumnya terjadi pada penyakit berbahaya lainnya. METODE Jenispenelitian digunakanadalahdeskriptifyaituuntukmel ihatgambaranfenomena terjadididalamsuatupopulasitertentu(not oatmodjo, 2010). Populasi digunakan adalahsebanyak45dokumen rekam medis pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi. Dalam penelitian ini digunakan sebanyak 45 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis cronic renal failure end stage (Sugiyono, 2010). HASIL DAN PEMBAHASAN A. HasilPenelitian 1. Tata carapelaksananpengodean diagnosis utamapasienrawatinap dirsud Dr. Moewardi : a. Codermembacasemuainformasi adadidokumenrekammedis. b. Apabilaadatulisan/singkatantida kjelasmakacodermelakukan c. Pengecekankeruangan/dokter merawat. d. Untukmenunjangtingkatkeakura tankodecodermenggunakankam uskedokteran, KamusBahasa Indonesia-BahasaInggris, BahasaInggris-Bahasa Indonesia, ICD 9 CM. e. Codermencari kata kunci/lead term pada ICD 10 Vol. 3 : Kata kunci/lt : Failure ICD 10 Vol.3 : Failure - renal - - chronic - - - end stage renal disease N18.0 ICD 10 Vol. 1 : N18.0 cronic renal failure Kode : N18.0 f. Selesaimengodecoder langsungmemasukkankelompok 4JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 1-8
penyakitsesuaidengankelompok penyakitnya. 2. Tingkat keakuratan kode penyakit cronic renal failure end stage bulan Januari 2013 di RSUD Dr. Moewardi Di RSUD Dr. Moewardipresentase diagnosis utama akuratsejumlah35 (77.78%) kode diagnosis akurat atau sesuai dengan aturan pengodean ICD- 10.Sedangkan diagnosis utama tidakakuratsejumlah 10 (22.22%). Contohkode diagnosis akuratpadadokumenrekammedispasie nrawatinap di RSUD Dr. Moewardi : a. Dari hasil penelitian kode akurat pasienrawatinap berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. MoewardibulanJanuari Tahun 2013sejumlah 35 (77.78%) kode diagnosis akurat atau sesuai dengan aturan pengodean ICD-10. Berikut contoh data hasil pengodean diagnosis utama akurat adalah sebagai berikut: 1) Nomor urut pasien : 01 Diagnosis utama : Cronic Kidney Disease St. V Diagnosis akhir : Cronic Kidney Disease St. V Data penunjang :Alas anmasuksesaknafas, menderitagagalginjal terminal sudah lama, rasa gatalpadakulit. Lead term berdasarkanicd- 0 :Failu re Kode diagnosis utama padadokumenrekammedis : Kode diagnosis pada ICD-10 : Faktor faktor mempengaruhikeakuratankode diagnosis utama di RSUD Dr. Moewardiadalahkelengkpan diagnosis, kemampuanpetugas coding dalammembaca diagnosis ditulisolehdokter, kemampuanpetugas coding dalammemahamiterminolagime dis. b. Persentasi Kode Diagnosis Utama Tidak Akurat Di RSUD Dr. Moewardipresentase diagnosis utama tidaktepatsejumlah10 (22.22%) kode diagnosis tidak akurat dengan aturan pengodean ICD-10. Contohkode diagnosis tidakakuratpadadokumenrekam medispasienrawatinap di RSUD Dr. Moewardi : 1) Nomorurutpasien : 01 Diagnosis utama: Cronic Kidney Disease St. Diagnosis akhir Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis...(Lelimafi S, Tri L, dk) 5
: Cronic Kidney Diseasehypertension Stcongestive heart failurenyha IIsV, Data penunjang: Pasienmengalamigagal ginjal terminal disertai hypertension St. II dan congestive heart failur NyHaIILead term berdasarkan ICD-10 :Failure Kode diagnosis utama : N18.0, I11.0 pada dokumen rekam Kode diagnosis pada ICD- : I13.2 Pada ICD-10 Vol. 2 kodekategorikombinasisud ahdijelaskanbahwa ICD 10 memberikankategoritertent udimanaduakondisiatausua tukondisidansuatu proses sekunder berkaitandapatdigambarka ndengansatukode. 3. Faktor - faktor mempengaruhiketidakakuratankode diagnosis utamapasienrawatinap di RSUD Dr. Moewardi Faktor mempengaruhiketidakakuratankode diagnosis utamapasienrawatinapdenganpenyaki tcronic renal failure end stage di RSUD Dr. Moewardiadalah: a. Petugascodingkurangmemperha tikanteori WHO (2004) tentangtatacarapengodeansehing gamenyebabkankode dihasilkankurangakurat. b. Kurangnyakemampuanpetugasc oding dalammemahami ICD 10 Vol. 2 tentangbabkodekategorikombin asi menjelaskanbahwaduakondisi/s uatukondisidansuatuprosedursek under berkaitandapatdigambarkandeng ansatukode. c. Tidakdilakukannyatinjauanulan gkeseluruhanrekammedis. B. Pembahasan 1. Tata CaraPengodeanDiagnosisUtama Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Moewardi Hasilpenelitiandapatdiketahuiba hwa tata carapengodeanberdasarkan observasi di RSUD Dr. Moewardi belum sesuaidenganteori WHO (2004), dimana coder kurang memperhatikan setiap ada inclusion atau exclusion term dibawah kode dipilih. Pentingnyainclusiontermadalahsebag aitambahan diagnosis dapatdiklasifikasikankedalamkelomp ok bersangkutan, sedangkanexclusion termadalahmenunjukkanbahwakodeu ntukpenyakit dimaksudadaditempatlain, 6JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 1-8
tidakdalamkatagoriini.dengan demikian, seharusnya coder lebih memperhatikan tata cara pengodean tepat dan sesuai dengan WHO (2004) sehingga menghasilkan kode akurat. 2. Keakuratan kode diagnosis utama pada pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi Bulan Januari Tahun 2013 Hasilpenelitiandiketahui dari 45 dokumen rekam medis rawat inap penyakit cronic renal failure end stage bahwa keakuratan kode diagnosis utamapasienrawatinap akuratsejumlah 35 (77.78%) kode diagnosis dankode diagnosis utama tidakakurat sejumlah 10 (22.22%) kode diagnosis. a. Berikutcontohdarihasilpengodea n diagnosis utama akuratadalahsebagaiberikut : Diagnosis Utama: Cronic Kidney Disease St. V Diagnosis Akhir: Cronic Kidney Disease St. V Data Penunjang: Alasanmasuksesaknafas, menderitagagalginjal terminal Lead Term berdasarkan ICD 10 : Failure renal- chronic- - end stage renal disease N18.0 Kode diagnosis utamapada: N18.0dokumenrekammedi s Kodepada ICD 10 : N18.0 Berdasarkanpenelitian di RSUD Dr. Moewardifaktor faktor mempengaruhikeakuratankodeadalah kelengkapan diagnosis, kemampuanpetugascodinguntukmem baca diagnosis dantindakan ditulisdokter.hal inisudahsesuaidenganteorisudra (2008) faktor faktor mempengaruhikodeakurat diagnosis yaitukelengkapan diagnosis, kemampuanpetugascodingdalammem baca diagnosis ditulisdokter. 3. Faktor - faktor mempengaruhi ketidakakuratan kode diagnosis utama pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi Berdasarkan penelitian di RSUD Dr. Moewardi dalam pemberian kode sudah dilakukan oleh petugas coding berkompeten, hal ini sudah sesuai dengan teori Depkes RI (2006) faktor lain berkompeten mempengaruhi pemberian kode adalah tenaga medis, coder, tenaga kesehatan lainnya. Menurut Sudra (2008) faktorfaktor menyebabkan kesalahan pengodean adalah pemilihan kode salah, tidakdilakukannyatinjauanulangkesel uruhanrekammedis. Berdasarkan penelitian di RSUD Dr. Moewardi petugas coding dalam menentukan kode kurang tepat, dikarenakan kurang teliti dalam melakukan pengkodeandantidakdilakukannyatinj auanulangkeseluruhanrekammedis. Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis...(Lelimafi S, Tri L, dk) 7
SIMPULAN 1. Tata carapengkodeandiagnosisutamapasie n rawat inap belum sesuai karenapetugascoding kurang memperhatikan ICD 10 Vol. 2 point ketujuhtentangsetiapadainclusionatau exclusion termdibawahkode tidakdilakukan, sehinggakode dihasilkanbelumsesuaiataubelumtepat. 2. Persentase kodediagnosisutamaakuratadalah sebesar35 (77.78%) dan kodediagnosisutama tidakakuratsebesar10 (22.22%). 3. Faktor-faktor mempengaruhi ketidakakuratan kode adalah petugas coding kurang memperhatikan tata cara pengodean ICD 10 Vol. 2, ICD 10 Vol. 2 kategori kombinasi, kurangnyameninjauulangkeseluruhan rekammedisdansalahnyadalammeneta pkankode. DAFTAR PUSTAKA Abdelhak, 2010. Managing Editor.Health Information : Management of a Strategic Resource. Edition Alam, S. 2007. Gagal Ginjal. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta. Hal : 11 Asih, R. 2011. Gagal Ginjal Kronik. Diakses: 07 Maret 2013. http://retnoasih.blogspot.com/2011/0 6/gagal-ginjal-kronik-chronicrenal.html Arikunto S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka Cipta Depkes RI, 2006. Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Revisi II. Jakarta Depdiknas.2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia Pusat Bahasa.Edisi Ke-4. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta Hatta, G. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta., 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. Notoatmodjo, S. 2010. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi. Jakarta. PT Rineka Cipta. Sudra, R I. 2008. Kompetensi Perekam Medis. Diakses: 20 April 2013. Jam 09.00. http://www.ranocenter.net/mod ules.php?name=news&file=articl e&sid=139 Sugiyono, 2010. Statistik Untuk Penelitian. Bandung : Alfabeta. World Health Organization, 2004.a International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems(ICD-10, Volume 1), Geneva., 2004.b International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems (ICD-10, Volume 2), Geneva., 2004.c International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems (ICD-10, Volume 3), Geneva. 8JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 2013, Hal 1-8