Kepada Yth. Bupati Purworejo Cq. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo Di - PURWOREJO NO. REGISTRASI (diisi oleh petugas) PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama... Pekerjaan... Jl....RT....RW.... Kel./ Desa... Dengan ini kami mengajukan permohonan izin untuk membongkar, membuat, memperbaiki, memperluas bangunan... Yang terletak di :...RT...RW.... Kel. / Desa...Kec.... Ukuran Atas Nama Pemilik Pekerjaan Alamat : Jl....RT....RW.... Kel./ Desa... Di atas tanah - Sertifikat - LetterC Keterangan lain Bahan Bangunan yang dipakai : a. Pondasi dari b. Tiang dari c. Dinding dari d. Lantai dari e.. Kerangka dari f. Usuk / reng dari g. Atap dari h. Langit-langit dari i. Lain-lain Letak bagian bangunan paling luar... meter dari sumbu (as) jalan...selanjutnya pekerjaan bangunan akan kami laksanakan menurut gambar rencana konstruksi setelah mendapat izin. Agenda No.... Purworejo,... Kepala Ds/Lurah,...... Agenda No. :... Rp. 6000.- Hormat saya,... Agenda No. :... Kepala UPT Dinas PUPR. Camat... Wilayah...... F- 1663a
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama... Pekerjaan... Alamat...... Dengan ini menyatakan tidak keberatan / dapat menyetujui akan didirikan tempat usaha :...... Yang akan di usahakan / dibangun oleh : Nama... Pekerjaan... Alamat...... Bangunan terletak di atas tanah milik kami, persil No: yang terletak di :... (terlampir bukti pemilik tanah ) Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Purworejo,... Hormat kami, (... ) Agenda Nomor :... Tanggal... Camat: Agenda Nomor :... Tanggal... Kepala Desa / Kelurahan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat :... :... :......... Dengan ini menyatakan dengan sebenar -benarnya bahwa tanah kami Letter C / HGB/HM / Hak Pakai No... Persil No....yang akan didirikan /diperbaiki bangunan berupa :...... Yang terletak di.... tidak dalam status sengketa. )* Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Purworejo,... Yang Me nyatakan Tanggal :... Agenda No :... Camat.. Nomor : Agenda Tanggal : Kepala Desa / Kelurahan...... untuk disertakan copy bukti pemilik tanah dan SPPT-PBB )* tahun berkenan.
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PEMBANGUNAN... a. Luas Bangunan : b. Fungsi Bangunan :... M 2 NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH (Rp.) 01. PEKERJAAN PERSIAPAN 02. PEKERJAAN TANAH 03. PEKERJAAN BETON 04. PEKERJAAN PASANGAN 05. PEKERJAAN KAYU, GANTUNGAN DAN KACA 06. PEKERJAAN LANGIT-LANGIT / PLAFOND 07. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK 08. PEKERJAAN SANITAIR 09. PEKERJAAN CAT-CATAN 10. PEKERJAAN ATAP 11. PEKERJAAN SANITASI /PLUMBING 12. PEKERJAAN LAIN-LAIN JUMLAH Terbilang : PEMBULATAN Kepala UPT DPUPR Wilayah... Purworejo,... Pemohon KETERANGAN ISIAN : Pekerjaan Persiapan meliputi : Pembersihan Lapangan,Ulzet bouwplank dll. Pekerjaan Tanah meliputi : Galian tanah Urugan.tanah(kembali,mendatangkan), Pemadatan, Urugan pasir bawah lantai dll. Pekerjan Pasangan metiputi : Pasangan pondasi, pasangan bata merah, plesteran,plesteran alur, pasang keramik lantai, rabat carport, sponengan dil Pekerjaan beton meliputi Sloof, Kolom (praktis dan teras), ring balk, Plat atap teras, topi beton, rabat beton dlt. Pekerjaan Sanitair meliputi : Pasang keramik ( lantai, dinding, list ) Kamar Mandi, closed, wastafel, Kran alr, meja dapur lengkap, tempat sabun. Floor drain dll. Pekerjaan Sanitasi / Plumbing meliputi: saluran air ( bersih, kotor ), septictank dan resapan dll. Pekerjaan kayu dan Gantungan, Kaca rneliputi : Kusen (pintu dan jendela), Pasang daun (pintu dan jendela), Bouven, Slot, engsel (pintu dan jendela), hak angin dll. Pekerjaan Langit-langit/Plafond meliputi : Pasang plafond dan rangka, list dll Pekerjaan Instalasi listrik meliputi : Intalasi titik lampu, stop kontak, saklar dll Pekerjaan Cat-catan meliputi: cat dinding, plafond,kusen,pintu,jendela,listplank,dll. Pekerjaan Atap: meliputi pasang genteng, pasang rangka atap, pasang krepusan, pasang listplank, dll.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini kami menyatakan sebagai penyedia jasa perencana dari permohonan IMB : Nama : Alamat : Lokasi Bangunan : Fungsi Bangunan : Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar - benar nya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Purworejo,... Yang Menyatakan (...)