BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) merupakan penyebab penyakit AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) yang sangat mematikan dan merupakan penyakit infeksi yang menjadi masalah global dan tersebar hampir di seluruh negara di dunia, termasuk Indonesia. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)/World Health Organization (WHO) melaporkan tahun 2012 terdapat 35,3 juta [32,2-38,8 juta] orang hidup dengan HIV/AIDS, 3,9 juta terdapat di Asia Tenggara. Kasus infeksi HIV baru terdapat 2,3 juta [1,9-2,7 juta], sekitar 260.000 merupakan anak usia <15 tahun. Selama tahun 2012 kematian anak dengan infeksi HIV usia <15 tahun tercatat sekitar 210.000. 1 Berdasarkan data Kementerian Kesehatan RI jumlah kumulatif kasus HIV di Indonesia terdapat 127.416 kasus HIV hingga akhir tahun 2013, terdapat 1573 kasus anak usia dibawah 15 tahun. Berdasarkan data rekam medis tercatat 117 anak dengan infeksi HIV yang pernah dirawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta hingga akhir tahun 2013. Kasus anak dengan infeksi HIV meningkat setiap tahunnya dengan angka kematian yang tinggi. Kematian anak dengan infeksi HIV disebabkan oleh berbagai faktor, anak dengan infeksi HIV mempunyai berbagai permasalahan yang meliputi masalah nutrisi, infeksi oportunistik, kepatuhan minum obat, efek samping obat ARV, gangguan tumbuh kembang, dan masalah psikososial. Penelitian tentang demografi dan profil klinis anak dengan infeksi HIV di India yang dilakukan oleh Rajasekaran didapatkan hasil dari 1768 anak yang menderita HIV, 1115 anak (63%) menderita tuberkulosis, infeksi saluran nafas bawah 15,8%, Pneumocystis carinii pneumonia 15,20%, kandidiasis oral/esophagus 13,5%, gizi kurang 6,1%, diare 3,5% dan pneumonia 1,6%. 2 1
2 Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu infeksi oportunistik terbanyak pada pasien dengan infeksi HIV dan sebagai penyebab kematian yang tertinggi. Tuberkulosis pada anak berjumlah kurang lebih 15% dari keseluruhan kasus TB di dunia. Anak dengan infeksi HIV berisiko 50% untuk menderita TB terkait dengan kondisi imunokompromais dan mempunyai risiko kematian sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan anak hanya dengan TB. 3 Tatalaksana TB pada anak dengan infeksi HIV memerlukan evaluasi pengobatan untuk menilai efektivitas terapi TB dan antiretroviral serta risiko toksisitasnya. Tatalaksana anak dengan infeksi HIV pada dasarnya ditujukan untuk mengeliminasi virus, mencegah dan menanggulangi infeksi oportunistik, mengatur kembali sistem imun yang terganggu serta tatalaksana lainnya yang meliputi pemantauan nutrisi, pemantauan tumbuh kembang, imunisasi, tatalaksana psikologis, dan penanganan secara sosial yang akan berperan dalam kepatuhan pemantauan dan terapi. 4 Pasien yang akan kami amati adalah anak laki-laki berusia 5 tahun, dengan infeksi HIV stadium 3 dan TB Paru. Saat terdiagnosis infeksi HIV 5 bulan yang lalu, pasien mengalami diare berkepanjangan, oral thrush, feeding difficulty. Selama 5 bulan anak mendapat terapi anti retroviral (ARV) dan obat antituberkulosis (OAT) anak mulai membaik. Pasien dengan infeksi HIV memerlukan pemantauan dan intervensi terhadap berbagai komorbiditas dan komplikasi pasien selama pengobatan yang mungkin timbul, sehingga anak dapat mencapai tumbuh kembang yang optimal dan kualitas hidup yang baik, serta dukungan psikologis pada keluarga juga diperlukan.
3 B. Deskripsi Kasus Singkat 1. Identitas Pasien Nama : An CT Nama Ayah : Tn. DK (alm) Tanggal lahir : 02 Februari 2009 Usia : 44 tahun Umur : 5 tahun Pendidikan : SMA Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Supir Alamat : Gemahan, Bantul Nama Ibu : Ny. SM No. CM : 01.65.36.xx Usia : 42 tahun Masuk RS : 28 September 2013 Pendidikan : SD Pekerjaan : Pembantu rumah tangga 2. Laporan Kasus Seorang anak laki-laki CT usia 5 tahun telah terdiagnosis infeksi HIV stadium 3 sejak bulan Oktober 2013 saat berusia 4 tahun 8 bulan mendapat terapi ARV berupa zidovudin (AZT), lamivudin (3TC), efavirenz (EFV). Anak rutin kontrol setiap bulan di poliklinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Anak pertama kali datang ke RSUP Dr. Sardjito pada tanggal 28 September 2013 rujukan dari Rumah Sakit Khusus Anak dengan diagnosis curiga infeksi HIV, TB paru, kandidiasis mulut. Keluhan pertama kali dirasakan sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit, anak mulai demam, diare cair 2-3 kali tiap hari tanpa lendir dan darah, batuk. Keluhan membaik setelah mendapat pengobatan. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit anak dirawat selama satu minggu di RSUD Panembahan Senopati dengan keluhan demam, batuk dan sariawan saat itu anak didiagnosis infeksi saluran pernafasan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit anak kembali dirawat di Rumah Sakit Khusus Anak dengan keluhan yang sama, anak didiagnosis TB Paru dan curiga infeksi HIV mendapat terapi Rimcure (rifampicin 75 mg/inh 50 mg/pza 150 mg) 2 tablet tiap hari (mulai terapi OAT 10 September 2013), kemudian anak dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito. Hari masuk rumah sakit anak mengeluh demam, batuk tidak
4 produktif, tidak ada sesak nafas, nyeri ulu hati, mual, tidak ada muntah, diare cair 2-3 kali per hari. Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Ayah telah meninggal pada tahun 2010 setelah dirawat di RSUD Pemalang dengan keluhan demam 3 minggu, diare lama, sariawan dan berat badan menurun cepat. Saat ini ibu belum bersedia dilakukan pemeriksaan. Riwayat keluarga menderita tuberkulosis disangkal, riwayat asma pada nenek. Anak lahir dari ibu P3A0 saat usia 38 tahun. Selama kehamilan ibu kontrol teratur di dokter, mendapatkan vitamin dan penambah darah yang diminum rutin setiap hari. Selama kehamilan tidak pernah ada keluhan demam, perdarahan, tekanan darah selama hamil normal. Anak lahir di RSUD Bantul pada usia kehamilan cukup bulan secara spontan ditolong oleh dokter. Bayi lahir langsung menangis kuat, tidak biru, tidak kuning. Berat bayi saat lahir 2900 gram dengan panjang 50 cm. Sejak anak berusia 4 hari ibu memberikan tambahan susu formula. Usia 4 bulan sampai 7 bulan anak mulai mendapat bubur susu 3 kali sehari. Usia 7 bulan sampai 12 bulan anak mendapat nasi lembek, sayur, lauk pauk dan susu formula. Mulai usia 12 bulan anak sudah dapat makan sesuai menu keluarga. Riwayat perkembangan motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial sesuai dengan anak seusianya. Saat ini anak berusia 5 tahun dapat bermain dengan anak-anak seusianya, berbicara lancar, bernyanyi, mengenal huruf dan angka, mewarnai. Saat ini anak belum sekolah. Anak mendapat imunisasi dasar lengkap di bidan sesuai jadwal PPI. Riwayat penyakit dahulu saat usia 2,5 tahun anak pernah mendapat terapi rutin obat antituberkulosis selam 6 bulan. Anak sering menderita batuk berulang. Anak belum pernah mendapat transfusi darah sebelumnya. Saat ini anak tinggal bersama ibu, kakak, nenek dan kakek, adik dari ibu di rumah berukuran 10 x 7 m 2. Memiliki 4 kamar tidur, ruang tamu, ruang makan dan dapur serta kamar mandi di luar rumah. Pencahayaan dan ventilasi cukup baik. Sumber air untuk minum, mandi, mencuci berasal dari sumur. Ibu bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan mendapat penghasilan Rp 600.000 per bulan untuk menghidupi satu keluarga.
5 Pemeriksaan fisik pada saat pasien pertama kali datang dilakukan pada tanggal 28 September 2013 di bangsal Melati 2. Keadaan umum anak tidak tampak sakit berat, sadar penuh dan kesan gizi baik (BB 15,0 kg; TB 101 cm; BB//TB -1<Z<0). Pemeriksaan tanda utama frekuensi nadi 100 kali per menit, frekuensi napas 30 kali per menit, suhu di aksila 38,4 0 C, tidak ditemukan gangguan pernafasan dan hemodinamik. Pemeriksaan leher ditemukan pembesaran kelenjar getah bening yang multipel di regio colli anterior kanan dan kiri. Pemeriksaan dada tidak ada retraksi dada, suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan perut tidak ditemukan pembesaran hati dan limpa, nyeri tekan di regio epigastrium. Pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat dan perfusi perifer baik, tidak ditemukan kelainan pada sendi dan tulang. Pemeriksaan neurologis tidak ditemukan defisit neurologis. Pemeriksaan darah tepi bulan September 2013 didapatkan jumlah leukosit 3600/uL, jumlah trombosit 211.000/uL, kadar hemoglobin 11,4 g/dl, hematokrit 34,6%, Total limfosit count (TLC) 312/µL, SGOT 30 U/L, SGPT 18 U/L, BUN 5,6 mg/dl, Creatinin 0,43 mg/dl. Pemeriksaan rapid test HIV reaktif, pemeriksaan uji antibodi menunjukkan hasil reaktif pada metode I dan II. Kadar CD4 absolut 65 cell/µl, persentase CD4 3% yang menunjukkan imunodefisiensi berat. Pada pemeriksaan foto dada tampak hilus kanan memadat, infiltrat di parakardial kanan dan kiri. Pemeriksaan BTA aspirat lambung negatif. Pemeriksaan uji tuberkulin negatif. Anak dirawat selama 1 bulan di RSUP Dr. Sardjito. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis akhir saat pasien pulang adalah 1) Infeksi HIV stadium III 2) Tuberkulosis paru 3) Pneumonia. 4) Kandidiasis mulut. 5) Gastritis. Anak mendapat terapi ARV (mulai tanggal 20 Oktober 2013) zidovudin 180-240 mg/m2/12 jam, lamivudine 4 mg/kg/12 jam, efavirenz 250 mg/24 jam. Obat antituberkulosis rifampisin 75 mg/inh 50 mg/pirazinamid 150 mg (1x3 tablet) setiap hari. Selama 6 bulan pasien rutin kontrol satu bulan sekali dan mendapat terapi ARV. Pasien menunjukkan perbaikan klinis selama pemberian ARV.
6 C. Tujuan Tujuan kasus longitudinal ini adalah dapat melakukan pemantauan secara berkesinambungan serta mengenali permasalahan yang mungkin timbul terkait dengan infeksi HIV pada anak dan dapat memberikan intervensi sehingga anak dapat mencapai tumbuh kembang yang optimal, mencegah terjadinya morbiditas yang lebih lanjut, memberikan prognosis yang lebih baik serta meningkatkan kualitas hidup anak. D. Manfaat Manfaat untuk pasien adalah dengan adanya pemantauan secara berkesinambungan, permasalahan yang mungkin timbul terkait dengan infeksi HIV dapat terdeteksi sedini mungkin, sehingga intervensi seawal mungkin dapat dilakukan dan diharapkan dapat mencegah terjadinya morbiditas yang lebih lanjut serta memberikan prognosis yang lebih baik. Dengan kewaspadaan dini terhadap kemungkinan permasalahan yang muncul pada pasien dengan infeksi HIV, dapat dilakukan penanganan yang menyeluruh dan terintegrasi dengan bagian yang terkait sehingga anak dapat tumbuh dan berkembang secara optimal dan memiliki kualitas hidup yang baik. Manfaat untuk keluarga dan lingkungan adalah keluarga mendapatkan informasi dan pemahaman secara menyeluruh tentang infeksi HIV dan kondisi yang menyertai dan permasalahan-permasalahan yang mungkin terjadi pada anak, kewaspadaan dini terhadap permasalahan yang mungkin timbul, tatalaksana dan prognosis anak sehingga dapat berperan aktif (bersama dengan petugas kesehatan) dalam memantau pertumbuhan dan perkembangan anak di semua aspek. Kasus ini diangkat sebagai kasus longitudinal merupakan bentuk kerjasama antara petugas kesehatan dengan keluarga dalam melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan, perkembangan dan permasalahan yang mungkin timbul pada anak dengan infeksi HIVdan dalam tatalaksananya. Manfaat untuk peserta PPDS antara lain menambah pengetahuan tentang infeksi HIV pada anak dan kondisi atau permasalahan yang akan muncul pada pasien, kewaspadaan dini terhadap permasalahan yang mungkin akan timbul pada pasien dengan infeksi HIV, bagaimana manajemen yang benar, terintegrasi dan berkesinambungan serta bagaimana melakukan pemantauan terhadap petumbuhan
7 dan perkembangan serta pengobatan pasien dengan infeksi HIV agar terhindar dari morbiditas dan mortalitas lebih lanjut dan memiliki kualitas hidup yang lebih baik. Manfaat bagi rumah sakit antara lain dengan melakukan pemantauan dan tatalaksana yang terintegrasi dan berkesinambungan pada anak dengan infeksi HIV akan dapat meningkatkan mutu pelayanan pasien di RSUP Dr. Sardjito.