BORANG PERMOHONAN BANTUAN

YAYASAN BANDARAYA JOHOR BAHRU Tingkat 5 - Bangunan JOTIC, Jalan Ayer Molek - 80200 Johor Bahru, Tel : 07-224 8950 / Faks : 07-223 1880 Email : ybjb@ hotmail.com BORANG PERMOHONAN BANTUAN Tarikh Permohonan Diterima : Jenis Bantuan Dipohon : Bantuan Sewa Rumah Bantuan Ihsan BAHAGIAN A: KETUA ISI RUMAH (Ketua Isi Rumah adalah suami kecuali bercerai / meninggal dunia ) 1: Nama Pemohon : 2: No K/P: 3: Alamat Rumah : 4 : Poskod 5 : No.Tel/ HP : 6 : Jantina 7: Tarikh Lahir 8: Umur 9 : Agama 10 : Status Perkahwinan: * Kahwin / Duda / Ibu Tunggal / Janda / Bujang / Lain-lain : (Nyatakan Tahun Kematian / Bercerai ) : 11: Kaum: * Melayu / Cina / India / Bumiputra Sabah/Bumiputra Sarawak / Lain-lain : 12: Status Kediaman: * Rumah Sendiri / Rumah Sewa / Tumpang / Rumah Panjang / Lain-lain : Kadar sewa nyatakan : RM 13: Taraf Pendidikan: *Tidak Bersekolah / UPSR / PMR / SPM / Lain Lain Nyatakan : 14: Jenis Pekerjaan Nyatakan : 15: Pendapatan RM : 16: Bantuan Diterima : JKM Nilai RM : MAIJ Nilai RM : Lain Lain RM : BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI/ ISTERI ) (sila sertakan salinan Kad Pengenalan) 1: Nama Pemohon : 2: No K/P: 3: Alamat Rumah : 4 : Poskod 5 : No.Tel/ HP : 6 : Jantina 7: Tarikh Lahir 8: Umur 9 : Agama 10 : Status Perkahwinan: * Kahwin / Duda / Ibu Tunggal / Janda / Bujang / Lain-lain : (Nyatakan Tahun Kematian / Bercerai ) : 11: Kaum: * Melayu / Cina / India / Bumiputra Sabah/Bumiputra Sarawak / Lain-lain : 12: Status Kediaman: * Rumah Sendiri / Rumah Sewa / Tumpang / Rumah Panjang / Lain-lain : Kadar sewa nyatakan : RM 13: Taraf Pendidikan: *Tidak Bersekolah / UPSR / PMR / SPM / Lain Lain Nyatakan : 14: Jenis Pekerjaan Nyatakan : 15: Pendapatan RM : 16: Bantuan Diterima : JKM Nilai RM : MAIJ Nilai RM : Lain Lain RM : 1

BAHAGIAN C: MAKLUMAT TANGGUNGAN / AHLI ISI RUMAH (Tinggal Serumah) No K.P/ Bil Nama Sijil Kelahiran Perhubungan Umur 1. KIR 2. Isteri 3. Anak 4. Anak 5. Anak 6. Anak 7. Anak 8. Sekolah/ Kerja (Lampirkan Salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran Suami, Isteri Dan Tanggungan Yang Tinggal Serumah Seperti Diatas) Pendapatan (RM) BAHAGIAN D: MALUMAT HARTA DAN PERBELANJAAN Bil Butiran Harta Kadar Bayaran Bulanan (RM) Bil Butiran Kemudahan Bulatkan Yang Berkaitan 1 Pemilikan Rumah Ada/ Tiada: RM 4 Penghawa Dingin Ada / Tiada 2 Pemilikan Kereta Ada/ Tiada: RM 5 Astro Ada / Tiada 3 Pemilikan Motosikal Ada/ Tiada: RM 6 Internet / Streamyx Ada / Tiada BAHAGIAN E : MAKLUMAT BANTUAN DAN PENDAPATAN Bil Pendapatan Keluarga / Seisi Rumah Sebulan (RM) 1. Pendapatan Ketua Isi Rumah (Suami ) 2. Pendapatan Isteri 3. Jumlah Pendapatan Anak Anak Bekerja yang tinggal bersama 4. Lain lain Pendapatan 5. Bantuan: JKM Nyatakan : RM + MAIJ : RM + YBJB : RM 6. Bantuan BRIM : JUMLAH PENDAPATAN RM : Bilangan Tanggungan PER KAPITA (Purata Pendapatan ) RM : BAHAGIAN F: PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar, sekiranya maklumat tersebut palsu, pihak Yayasan Bandaraya Johor Bahru berhak menolak permohonan ini. Tandatangan Pemohon : Tarikh : -------------------------------------------- ------------------------------ 2

BAHAGIAN G : PENGESAHAN (Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK ) Saya dengan ini mengesahkan segala maklumat dan butiran pemohon yang dinyatakan di atas adalah benar. Tandatangan :... Nama :... Cop Jawatan : Tarikh :... /... / 201... (Mohon kerjasama Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK menyediakan perakuan pekerjaan dan pendapatan kepada pemohon yang tiada Slip Gaji ) BAHAGIAN H : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Laporan Bancian / Semakan / Temuduga ) Jenis Bantuan Di Pohon : Sebab Mohon Bantuan : Salinan Dokumen : Ada / Tiada : Kelayakan Pendapatan : RM * Layak / Tidak Lain Lain Ulasan : (pekerjaan/kesihatan/air dll ) Nama Pegawai : T.Tangan : Tarikh : BAHAGIAN I : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Pengesahan / Sokongan ) Setuju Diberi / Tidak Diberi Bantuan (nyatakan) : Jenis Bantuan : Jumlah Bantuan : RM Bil/ Rujukan : / 2017 Tarikh : Nama Pegawai : T.Tangan : Tarikh : 3

SYARAT SYARAT PERMOHONAN BANTUAN YAYASAN BANDARAYA JOHOR BAHRU 1.0 SYARAT SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN BANTUAN 1. Pemohon mestilah warganegara Malaysia. 2. Tinggal atau menetap di dalam Kawasan Majlis Bandaraya Johor Bahru. 3. Pendapatan Ahli Isi Rumah di bawah RM 940.00 atau pendapatan per kapita (purata) tidak melebihi RM 240.00 / sebulan. Ukuran Pendapatan Paras Garis Kemiskinan (PGK) Nasional Status Pendapatan Pendapatan Isi Rumah Pendapatan Per Kapita Miskin Tegar Di bawah RM 580.00 Di bawah RM 140.00 Miskin Am Di bawah RM 940.00 Di bawah RM 240.00 Nota : i. Pengiraan Pendapatan Ahli Isi Rumah = (Pendapatan Suami + Isteri + Semua Anak Bekerja Dan Tinggal Satu Rumah) ii. Pengiraan Pendapatan Per Kapita = (Jumlah Pendapatan Ahli Isi Rumah di bahagi Bilangan Ahli Isi Rumah) iii. Ahli Isi Rumah = Suami, Isteri, Anak dan orang lain yang tinggal bersama dalam satu rumah seperti ibu bapa, adik beradik dan lain lain. 2.0 DOKUMEN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (Tanggungan Yang Tinggal Serumah Sahaja) Bil Dokumen Utama / Wajib Bil Dokumen Tambahan Berkaitan 1 Salinan Kad Pengenalan Suami Dan Isteri 5 Sijil Kematian sekiranya Suami atau Isteri Meninggal Dunia 2 Salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran Tanggungan / Anak serumah 3 Slip Gaji atau Pengesahan Pendapatan Suami Dan Isteri 4 Slip Gaji / Pengesahan Pendapatan Tanggungan Yang Telah Bekerja 6 Sijil Peceraian sekiranya telah berpisah (Ibu/bapa Tunggal) 7 Surat Pengesahan Pegawai Perubatan Sekiranya Suami atau Isteri (Sakit / Kemalangan / Hilang Upaya ) 8. Laporan polis sekiranya kebakaran rumah kediaman. 9 Surat Tawaran Institut Pengajian Tinggi (IPT) Lain lain Dokumen Nyatakan : Borang permohonan bantuan yang telah lengkap hendaklah dihantar ke Pejabat Yayasan Bandaraya Johor Bahru di Alamat Tingkat 5 Bangunan JOTIC, Jalan Ayer Molek, 80200 Johor Bahru. Sebarang pertanyaan sila hubungi talian Tel : 07-224 8950 4

YAYASAN BANDARAYA JOHOR BAHRU Tingkat 5 - Bangunan JOTIC, Jalan Ayer Molek - 80200 Johor Bahru, Tel : 07-224 8950 / Faks : 07-223 1880 Tuan/ Puan, BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN PENGESAHAN PEKERJAAN DAN PENDAPATAN TANPA PENYATA GAJI (BAGI PEMOHON YANG BEKERJA SENDIRI /TIDAK BEKERJA ) Adalah dimaklumkan bahawa (nama pemohon ) No Kad Pengenalan adalah seorang warganegara Malaysia yang tinggal menetap di alamat. 2 Sepanjang pengetahuan saya serta perakuan yang dibuat, saya dengan ini mengesahkan bahawa beliau adalah seorang yang mempunyai pendapatan tanpa penyata gaji dan bekerja sebagaimana di bawah :- Penama bekerja dengan (Nama Majikan ) sebagai dengan pendapatan RM. Penama bekerja sendiri sebagai dengan pendapatan RM. Penama tidak bekerja kerana. Beliau menerima * sumbangan / bantuan / pencen daripada sebanyak RM / sebulan. 3 Sekian dimaklumkan, terima kasih. YANG BENAR Tandatangan : ------------------------------------------------------------- Nama : Cop Resmi : Jawatan : Tarikh : ( Borang ini hendaklah ditandatangani oleh - Penghulu / Ketua Kampong/ Pengerusi JKKK )