BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Pemutihan gigi adalah usaha untuk mencerahkan warna gigi dengan mengaplikasikan bahan kimia untuk mengoksidasi pewarnaan organik. Proses pencerahan atau eliminasi noda permukaan ini menggunakan larutan peroksida kuat pada gigi yang mengalami diskolorasi intrinsik maupun ekstrinsik. 9,12 2.1 Teknik Pemutihan Gigi Teknik pemutihan gigi dapat diklasifikasikan menurut vitalitas gigi yaitu pemutihan gigi vital dan nonvital serta menurut prosedur yang dilakukan yaitu pemutihan gigi yang dilakukan di klinik dan di luar klinik. Pemutihan gigi vital dapat dilakukan di klinik dokter gigi (in-office /power bleaching) dan di luar klinik (home bleaching). Pemutihan gigi in-office adalah proses pemutihan gigi yang dilakukan di klinik dokter gigi dengan teknik termokatalitik (aktivasi panas), termofotokatalitik, dan laser assisted bleaching dengan menggunakan bahan hidrogen peroksida 30% atau 35% dalam bentuk cairan / gel. 13 Sedangkan pemutihan gigi home bleaching dilakukan sendiri oleh pasien di rumah dengan petunjuk dan pengawasan dokter gigi. Proses home bleaching memerlukan tray yang dirancang khusus untuk mengaplikasikan bahan pemutih gigi. 9 2.1.1 Pemutihan Gigi Secara Eksternal Pewarnaan pada gigi vital biasanya disebabkan oleh karena pewarnaan tetrasiklin dan faktor ekstrinsik, misalnya karena fluorosis atau defek superfisial. 16 2.1.2 Pemutihan Gigi Secara Intrakoronal Pemutihan gigi secara intrakoronal adalah pilihan konservatif untuk perawatan estetik gigi non vital yang mengalami diskolorisasi yang lebih invasif. Metode yang paling sering digunakan untuk memutihkan gigi yang berkaitan dengan perawatan saluran akar adalah teknik termokatalitik dan apa yang disebut teknik

7 walking bleach. Teknik-teknik ini mempunyai beberapa perbedaan, tetapi keduanya mempunyai hasil yang sama. Walking bleach lebih banyak dipilih karena memerlukan paling sedikit waktu kunjungan dan lebih nyaman serta lebih aman untuk pasien. Kombinasi dari natrium perborat dan air atau hydrogen peroksida telah digunakan pada teknik walking bleach. Bahan-bahan tersebut ditempatkan pada ruang pulpa, ditutup, dibiarkan selama 3-7 hari dan kemudian ditempatkan secara teratur sampai pemutihan yang sesuai dapat tercapai. 7,9,12 2.1.3 Bahan Pemutih Gigi Sebagian besar teknik pemutihan gigi menggunakan hidrogen peroksida maupun derivatnya dalam konsentrasi dan teknik aplikasi yang berbeda. Perawatan home-bleaching biasanya menggunakan karbamid peroksida dengan konsentrasi 10%-22%, sedangkan in-office bleaching biasanya menggunakan hidrogen peroksida dengan konsentrasi 35%-50%. Perawatan juga dapat dilakukan dengan menggunakan karbamid peroksida konsentrasi tinggi untuk in-office bleaching ataupun hidrogen peroksida konsentrasi rendah untuk home-bleaching. Hidrogen peroksida relatif tidak stabil dan mengalami dekomposisi secara perlahan serta melepaskan oksigen. Hidrogen peroksida dapat larut dalam air dan menyebabkan suasana asam. Hidrogen peroksida tersedia dalam berbagai konsentrasi namun yang paling banyak digunakan adalah pada konsentrasi 30-35%. Hidrogen peroksida bersifat kaustik dan dapat membuat jaringan terbakar jika terjadi kontak. Hidrogen peroksida juga melepaskan radikal bebas yang toksik,anion perhidroksil, ataupun keduanya. Larutan hidrogen peroksida dengan konsentrasi tinggi harus ditangani dengan hati-hati karena bersifat tidak stabil secara termodinamis dan dapat meledak kecuali jika disimpan dalam lemari pendingin dan dimasukkan dalam wadah yang gelap. 16 Karbamid peroksida telah digunakan sebagai bahan pemutih gigi sejak tahun 1989 dan merupakan bahan yang sering dipakai dalam perawatan pemutihan gigi vital. Karbamid peroksida merupakan jenis bahan pemutih gigi untuk diskolorasi eksternal yang juga dikenal sebagai hidrogen peroksida urea. Bahan pemutihan gigi dengan karbamid peroksida biasanya juga mengandung gliserin atau propilen glikol,

8 sodium stanat, asam fosfat atau asam sitrat, dan zat perasa tambahan. Dalam beberapa bahan, karbopol, polimer asam poliakrilat yang larut air, ditambahkan sebagai bahan pengental serta untuk memperpanjang waktu penyimpanan. Karbopol juga dapat menambah kekentalan dan daya lekat serta memperlambat proses pelepasan oksigen dari karbamid sehingga memungkinkan oksigen bereaksi lebih lama dengan bahan yang menyebabkan pewarnaan. 7,12 Macam-macam bahan-bahan pemutih gigi adalah sebagai berikut 7 : 1. Hidrogen peroksida Hidrogen peroksida merupakan oksidator kuat dan tersedia dalam berbagai konsentrasi, yang paling umum di pakai adalah konsentrasi 30-35 %. Contoh larutan hidrogen peroksida adalah superoxol, perhidrol. 2. Pirozon Pirozon adalah larutan hidrogen peroksida 25 % dalam eter 75 %. Larutan ini bersifat kaustik, mudah menguap juga baunya merangsang menyebabkan rasa mual pada pasien. 3. Natrium perborat Natrium perborat dapat diperoleh dalam bentuk bubuk. Bahan yang masih baru mengandung kira-kira 95 % perborat dalam 9,9 % oksigen. Bahan ini bersifat alkali,lebih mudah dikontrol dan lebih aman daripada cairan hidrogen pekat. 4. Karbamid peroksida Karbamid peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat diperoleh dalam berbagai konsentrasi antara 3-15 %. Umumnya preparat ini mempunyai ph 5-6,5 % dan mengandung kira-kira 10 % karbamid peroksida, biasanya mengandung gliserin atau propilen glikol, natrium stannat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma. 5. Larutan Mc. Innes Larutan ini terdiri atas 5 bagian asam klorida 36 %, 5 bagian hidrogen peroksida 30 % dan 1 bagian eter, biasanya digunakan untuk menghilangkan noda pada kasus fluorosis.

9 6. Natrium peroksiborat monohidrat Contoh bahan ini adalah amosan, yang melepaskan oksigen lebih banyak daripada natrium perborat, diindikasikan untuk pemutihan gigi secara internal. 2.1.4 Mekanisme pemutihan gigi Bahan yang dapat menghasilkan warna dalam larutan atau permukaan merupakan senyawa organik yang memiliki rantai konjugasi yang panjang baik dalam bentuk ikatan tunggal maupun rangkap. Bahan tersebut mengandung heteroatom, karbonil, dan cicin fenil dalam sistem konjugasi dan sering dikenal dengan sebutan kromofor. Pemutihan dan dekolorasi kromofor dapat terjadi melalui perusakan satu atau lebih ikatan rangkap dalam rantai konjugasi, dengan memotong rantai konjugasi, atau dengan mengoksidasi molekul kimia lainnya dalam rantai konjugasi. Gambar 1. Ikatan kimia (A) Karbamid Peroksida (B) Hidrogen Peroksida 5 Hidrogen peroksida mengoksidasi berbagai varietas senyawa organik maupun inorganik. Mekanisme reaksi ini bervariasi tergantung pada substrat, lingkungan reaksi, dan katalisis. 2,10,16 Secara umum, mekanisme pemutihan dengan hidrogen peroksida belum dapat diketahui secara pasti. Karbamid peroksida 10% pecah menjadi hidrogen peroksida (H2O2) 3,35%, urea (CH4N2O) 6,65%, air, dan oksigen. Karbamid peroksida 15% pecah menjadi 5,4% hidrogen peroksida (H2O2) dan karbamid peroksida 20% pecah menjadi hidrogen peroksida 7%. Pecahan ini menjadi perhatian khusus karena efeknya yang belum diketahui secara pasti. Hidrogen peroksida sendiri dapat terurai menjadi air dan oksigen secara spontan dengan reaksi sebagai berikut : 2 H2O2 2 H2O + O2 + Energi

10 Bahan pemutih peroksida dan nonperoksida masuk melalui perantara enamel ke tubuli dentin dan mengoksidasi pigmen pada dentin, menyebabkan warna gigi menjadi lebih cerah. Proses ini dapat dipercepat menggunakan pemanasan dengan sinar berintensitas cahaya rendah atau sinar dengan intensitas cahaya tinggi, misalnya sinar kuring komposit konvensional,sinar laser, dan sinar plasma arc dengan intensitas tinggi. Larutan peroksida mengalir secara bebas melalui email dan dentin karena porusitas dan permeabilitas struktur keduanya. Perpindahan secara bebas ini terjadi karena berat molekul peroksida yang relatif lebih rendah serta penetrasi alami radikal oksigen dan superoksida. Bahan pemutih gigi dapat berperan sebagai oksidator atau reduktor, kebanyakan preparat yang tersedia adalah oksidator. 5,15,17 Hidrogen peroksida merupakan suatu zat yang mempunyai kemampuan untuk menembus email mencapai email dan dentin yang terkena pewarnaan. Penembusan ini terjadi karena berat molekul hidrogen peroksida yang rendah dan mempunyai kemampuan denaturasi protein sehingga dapat meningkatkan gerakan ion-ion melalui gigi. Menurut beberapa peneliti, terjadinya pemutihan gigi ini disebabkan oleh adanya reaksi oksidasi. Noda-noda yang ada di email dan dentin akan dioksidasi oleh hidrogen peroksida yang bersifat sebagai oksidator kuat. Bahan oksidator ini mempunyai kemampuan untuk merusak molekul-molekul zat warna, melalui reaksinya dengan oksigen bebas yang dilepaskan, sehingga warna menjadi netral dan menyebabkan terjadinya efek pemutihan. Hidrogen peroksida merupakan suatu bahan yang dapat menghasilkan radikal bebas, HO2* + O* yang sangat reaktif. Pada proses pemutihan gigi, hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks organik email dan dentin. Radikal bebas bermuatan merupakan radikal yang tidak stabil dan akan bereaksi dengan molekul organik atau radikal bebas lainnya terutama molekul-molekul zat warna di dalam gigi setelah zat warna dirusak sehingga terjadi efek pemutihan. 7,12,17

11 a b c Perubahan warna disebabkan adanya chromophors intrinsik Penetrasi dari peroksida yang mengoksidasi chromopors Perubahan warna kembali dari dentin dan enamel Gambar 2 : Ilustrasi mekanisme bleaching oleh agen aktif peroksida (a). Diskolorisasi yang disebabkan oleh chromopors ekstrinsik dan intrinsik, (b). Peroksida berpenetrasi dengan mengoksidasi chromopors, dan (c). Terjadi dekolorisasi dentin dan email melalui pemecahan chromopor menjadi fragmen-fragmen kecil oleh radikal peroksida. 15 2.1.5 Kondisi email setelah dilakukan bleaching Pada gigi yang telah dilakukan prosedur bleaching menunjukkan adanya perubahan morfologi pada enamel. Perubahan yang terjadi seperti terbentuknya poreus, kawah, meningkatnya kedalaman alur enamel dan hilangnya sebagian dari prisma enamel. Kerusakan ini terjadi secara acak pada permukaan enamel. 30,31 Gambar 3. (A) dan (B) Permukaan enamel pada gigi yang tidak dilakukan bleaching 30 Depresi Kedalaman iregularitas enamel >> Hilangnya lapisan aprismatik Kedalaman iregularitas enamel >> Gambar 4. Gambaran SEM dari enamel yang telah di bleaching dengan HP 3 5% 30

12 2.2 Bahan Adhesif Sistem adhesif dalam kedokteran gigi telah dipakai selama 30 tahun terakhir. Perkembangan bahan adhesif telah menyebabkan restorasi resin komposit lebih dapat diandalkan dan bertahan lebih lama. Sistem adhesif yang lebih baru menghasilkan kekuatan perlekatan yang tinggi pada dentin yang lembab dan kering, dengan pembuangan smear layer secara keseluruhan ataupun sebagian. Akan tetapi, kekuatan perlekatan dapat bervariasi tergantung pada kelembaban instrinsik dentin, daerah yang dietsa dan bahan adhesifnya. 18,19 Tabel 1: Klasifikasi bahan bonding 20 Tipe bahan bonding Generasi Komponen Contoh Total etch,multiple bottle, 4 Asam Fosfor, primer Adper Scocthbond light-cured dengan katalis, adhesif multipurpose plus ( 3M dengan katalis ESPE), All Bond 3 ( Bisco) Total etch, multiple bottle, 4 Asam Fosfor, primer Adper Scocthbond dual-cured dengan katalis, adhesif dengan katalis multipurpose plus, All Bond 3 Total etch, single bottle, 5 Asam fosfor, primeradhesif Adper Single Bond Plus (3M light cured ESPE), one step plus (Bisco) Total etch, single bottle, 5 Asam fosfor, primeradhesif Bond-1 (Pentron Clinical), dual- cured dengan katalis ExiTE (Ivoclar Vivadent) Self etch, light-cured 6 tipe 1 Acidicic Primer, adhesif Adper Scocthbond SE (3M ESPE), Clearfil SE Bond (Kuraray America) Self etch, dual-cured 6 tipe 1 Acidicic Primer, adhesif, AdheSE (Ivoclar Vivadent), katalis Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray America) Self ecth, light-cured 6 tipe 2 Acidicic Primer-adhesif All Bond SE (Bisco), Adper Prompt L-Pop SE (3M ESPE) Self-etch (no mix), lightcured 7 Acidicic Primer-adhesif AdheSE 1 F (Ivoclar Vivadent), Clearfil S3 Bond (Kuraray America) Self etch, dual-cured 7 Acidicic Primer-adhesif, Clearfil DC Bond (Kuraray katalis America)

13 2.2.1 Bahan adhesif total etching Bahan perekat atau bonding agent adhesive system menyebabkan resin komposit dapat melekat, sehingga bertahan dari pemisahan, dan menyebarluaskan beban melalui perlekatannya. Salah satu upaya untuk meningkatkan perlekatan resin ke jaringan gigi adalah penggunaan teknik etsa asam dan bahan bonding adhesive. Pada penelitian ini, sistem adhesif yang digunakan adalah two-step total-etch adhesive. Sistem adhesif ini merupakan sistem adhesif generasi ke-4. Bahan adhesif total etching merupakan sistem adhesif yang melakukan proses irigasi etsa sebelum aplikasi bonding. Sistem ini menghasilkan ikatan yang lebih kuat antara bahan restorasi dan permukaan gigi.bahan adhesif dengan sistem Etch-andrinse dapat berupa bahan dengan 2 atau 3 langkah pengaplikasian tergantung pada apakah bahan primer dan bonding dipisahkan atau tergabung dalam satu botol. Strategi adhesi dilakukan dalam dua langkah ataupun cara yang paling konvensional adalah tiga langkah dengan aplikasi yang berurutan berupa kondisioner (Asam etsa ), diikuti oleh bahan primer, dan akhirnya, penerapan bahan bonding (adhesif resin). 21 Bahan adhesif total etching terdiri dari tiga komposisi bahan yakni bahan etsa, primer dan bonding. Bahan etsa berupa asam fosfat dengan konsentrasi antara 30 70 % yang diaplikasikan pada enamel dan dentin. Bahan ini dapat melarutkan smear layer dan permukaan enamel atau dentin. Bahan primer yang terdiri dari etanol, aseton, and air berfungsi untuk mencegah jaringan kolagen dentin kolaps (Gambar 3) dan membantu pembentukan hybrid layer. Sedangkan bahan bonding berfungsi untuk membentuk resin tag yakni ikatan antara bahan adhesif dan permukaan gigi yang dietsa. a. Three-step total-etch adhesive Terdiri dari tiga tahap aplikasi yaitu tahap etching, dilanjutkan dengan tahap priming, dan terakhir tahap bonding yaitu aplikasi dengan resin adhesif. Bahan primer dan adhesif berada dalam keadaan terpisah (two-bottle component). Bahan ini merupakan sistem adhesif generasi ke-4. Pengetsaan enamel dan dentin secara bersamaan menggunakan asam phosphor 40 % selama 15 sampai 20 detik. Untuk

14 mencegah kolaps, permukaan harus dibuat lembab. Namun, pelembaban dentin sulit dilakukan dengan benar karena menyebabkan perlekatan yang terbentuk lebih rendah dari perlekatan ideal jika dentin terlalu basah atau terlalu kering. 19,2 0,21 b. Two-step total-etch adhesive Bahan primer dan adhesif digabung dalam satu kemasan (single-bottle component atau one-bottle system), sehingga terdiri dari dua tahap aplikasi yaitu tahap etching dan rinsing yang menggunakan bahan gabungan primerr dan resin adhesif. Bahan ini merupakan sistem adhesif generasi ke-5. Pengetsaann enamel dan dentin secara bersamaan dengan asam phosphor 35 % sampai 37 % selama 15 sampai 20 detik. 19,20,2 21 Tabel 2 : Etch-and-rinse adhesive systems : Strategi berdasarkan jumlah tahapan Aplikasi 21 Jumlah Tahapan Aplikasi Strategi Adhesi 2 Langkah (Two Step) Etsa Asam Priming Bonding 3 Langkah (Three Step) Etsa Asam Priming Bonding A B Gambar 5. Gambaran permukaan dentin dengan bahan adhesif menggunakan SEM. (A)Bentuk Hybrid Layer setelah aplikasi bahan adhesif dengann sistem two-step etch-and-- oleh etsa asam rinse. Resin Tag berbentuk silinder dan memanjang karena demineralisasi fosfor. Lateral tubules yang juga terisi oleh resin,merupakan struktur yang penting dalam mekanisme adhesif. (B) Gambaran SEM ini diambil dari yang menggunakan sistem three-step etch-and-rinse. Pada gambar tersebut juga dapat terlihat hybrid layer (HT) dan resin tag berbentuk corong dan panjang. 21

15 2.3 Resin Komposit Dalam restorasi estetik, terutama untuk gigi anterior telah dikembangkan nanoteknologi untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. Nanoteknologi (nanoteknologi molekuler atau teknik molekuler) adalah teknologi yang memproduksi bahan yang memiliki ukuran struktur 0,1 100 nanometer (nm) dengan menggunakan berbagai macam metode fisik maupun kimiawi. Salah satu kontribusi yang paling signifikan dalam bidang kedokteran gigi adalah dikembangkannya teknologi resin berbasis komposit. Resin komposit nanofiller mempunyai keuntungan pada sifat optisnya. Secara keseluruhan, resin ini menyediakan opasitas visual yang rendah sebagai dental komposit yang tak berpigmen. Hal ini memungkinkan dokter gigi memanipulasi shade dan opasitasnya, sehingga resin komposit nanofil ini menjadi restorasi dengan nilai estetis yang tinggi. Kekuatan dan estetika resin berbasis nanokomposit telah teruji dapat digunakan untuk restorasi anterior dan posterior. Resin komposit nanofiller mengandung bahan pengisi dengan volume 69% dan berat 84% yang memungkinkan resin ini memuat bahan pengisi lebih banyak sehingga kekuatannya juga akan semakin meningkat serta pengkerutan akan berkurang. Bahan pengisi higher filler memiliki angka pengkerutan yang rendah sekitar 1,6%. 2.3.1 Matriks Resin Bahan komposit banyak menggunakan monomer yang merupakan diakrilat aromatik atau alipatik. Bisphenol-A-Glycidyl Methacrylate (Bis-GMA), Urethane Dimethacrylate (UDMA), dan Trietilen Glikol Dimetakrilat (TEGDMA) merupakan Dimetakrilat yang umum digunakan dalam resin komposit. Monomer dengan berat molekul tinggi, khususnya Bis-GMA amatlah kental pada temperatur ruang. Monomer yang memiliki berat molekul lebih tinggi dari pada metilmetakrilat yang membantu mengurangi pengerutan polimerisasi Bis-GMA dan UDMA merupakan cairan yang memiliki kekentalan tinggi karena memiliki berat molekul yang tinggi. 17,24

16 2.3.2 Partikel Bahan Pengisi Penambahan partikel bahan pengisi kedalam resin matriks secara signifikan meningkatkan sifatnya. Seperti berkurangnya pengerutan karena jumlah resin sedikit, berkurangnya penyerapan air dan ekspansi koefisien panas, dan meningkatkan sifat mekanis seperti kekuatan, kekakuan, kekerasan, dan ketahanan abrasi. Faktor-faktor penting lainnya yang menentukan sifat dan aplikasi klinis komposit adalah jumlah bahan pengisi yang ditambahkan, ukuran partikel dan distribusinya, radiopak, dan kekerasan. 17,24 Ukuran partikel pengisi yang besar cenderung dapat tertarik dari matriks resin ke permukaan restorasi ketika restorasi berada dibawah fungsi atau terkikis oleh makanan dan penyikatan gigi, sehingga menghasilkan keausan dari matriks resin dan permukaan yang kasar pada restorasi. Partikel pengisi yang berukuran lebih kecil tidak mudah tertarik dari matriks resin dan karena itu menyebabkan lebih sedikit keausan akibat pemakaian. Partikel pengisi dengan ukuran yang lebih kecil menghasilkan permukaan yang lebih halus setelah proses finishing dan polis. 17 2.3.3 Bahan Pengikat Bahan pengikat berfungsi untuk mengikat partikel bahan pengisi dengan resin matriks. Adapun kegunaannya yaitu untuk meningkatkan sifat mekanis dan fisik resin, dan untuk menstabilkan hidrolitik dengan pencegahan air. Ikatan ini akan berkurang ketika komposit menyerap air dari penetrasi bahan pengisi resin. Bahan pengikat yang paling sering digunakan adalah organosilanes. Zirconates dan titanates juga sering digunakan. 24 2.3.4 Sifat-Sifat Resin Komposit Secara fisik resin komposit memiliki nilai estetik yang baik sehingga nyaman digunakan pada gigi anterior. Selain itu juga kekuatan, waktu pengerasan dan karakteristik permukaan juga menjadi pertimbangan dalam penggunaan bahan ini. 17,24

17 Sifat mekanis pada bahan restorasi resin komposit merupakan faktor yang penting terhadap kemampuan bahan ini bertahan pada kavitas. Sifat ini juga harus menjamin bahan tambalan berfungsi secara efektif, aman dan tahan untuk jangka waktu tertentu. 17,24 Resin komposit tidak berikatan secara kimia dengan email. Adhesi diperoleh dengan dua cara. Pertama dengan menciptakan ikatan fisik antara resin dengan jaringan gigi melalui etsa. Pengetsaan pada email menyebabkan terbentuknya porositas tersebut sehingga tercipta retensi mekanis yang cukup baik. Kedua dengan penggunaan lapisan yang diaplikasikan antara dentin dan resin komposit dengan maksud menciptakan ikatan antara dentin dengan resin komposit tersebut (dentin bonding agent). 17,28 Kekuatan kompresif dan kekuatan tensil resin komposit lebih unggul dibandingkan resin akrilik. Kekuatan tensil komposit dan daya tahan terhadap fraktur memungkinkannya digunakan bahan restorasi ini untuk penumpatan sudut insisal. Akan tetapi memiliki derajat keausan yang sangat tinggi, karena resin matriks yang lunak lebih cepat hilang sehingga akhirnya filler lepas. 12,28 Resin komposit menjadi padat bila berpolimerisasi. Polimerisasi adalah reaksi kimia yang terjadi ketika molekul-molekul resin dengan berat molekul kecil yang disebut monomer bergabung bersama untuk membentuk rantai panjang. Molekul dengan berat molekul besar yang disebut polimer. Resin komposit light cured merupakan tipe resin komposit yang umum digunakan pada praktek pribadi. Intensitas sinar tampak pada gelombang sinar biru mengaktivasi material ini. Sinar biru dengan panjang gelombang antara 400 nm dan 500 nm mengaktivasi diketon, dengan adanya organik amin, menyebabkan resin terpolimerisasi. Komponen ini keduanya ada dalam komposit dan tidak bereaksi sampai sinar memulai reaksi. Agar polimerisasi sempurna, direkomendasikan ketebalan restorasi resin komposit kurang dari atau sama dengan 2 mm. Kedalaman polimerisasi tergantung pada lokasi dan warna dari restorasi. Area interproksimal mungkin membutuhkan waktu tambahan untuk terpolimerisasi sempurna karena akses yang lebih susah. Warna yang lebih gelap juga membutuhkan waktu yang lebih panjang karena sinarnya lebih mudah

18 diabsorbsi oleh warna gelap dan tidak diteruskan melalui material semudah melalui material yang berwarna lebih terang. Ketka penyinaran, light curing tip diletakkan sedekat mungkin dengan permukaan resin namun tidak sampai bersentuhan. 14,17 2.3.5 Klasifikasi Resin komposit Pada tahun 1994 dan 1995, Bayne dan Studevant mengklasifikasikan resin komposit kedalam beberapa jenis, yaitu : - Macrofillers dengan ukuran partikel pengisi berkisar 10-100 µm - Midfillers dengan ukuran partikel pengisi berkisar 1-10 µm - Minifillers dengan ukuran partikel pengisi berkisar 0,1-1 µm - Microfillers dengan ukuran partikel pengisi berkisar 0,01-0,1 µm - Nanofillers dengan ukuran partikel pengisi berkisar 0,05-0,01 µm 2.3.6 Resin Komposit Nanofil Nanoteknologi (nanoteknologi molekuler atau teknik molekuler) adalah suatu teknologi yang memproduksi filler yang memiliki ukuran struktur nanometer (nm) dengan menggunakan metode prepolimerisasi. Resin komposit nanofil terbuat dari zirkonium/silika atau nanosilika dengan ukuran 20 nm dan memiliki rata-rata ukuran filler antara 0,6-1,4 µm. Jenis matriks resin yang dikandung adalah Bis-GMA, UDMA, TEGDMA dan Bis-EMA. Resin komposit nanofil terbuat dari zirconium/silica atau nanosilika ukuran partikel yang sangat kecil, volume anorganik fillernya 78,5%, mudah dilakukan pemolisan, kekuatan baik dan modulus tinggi. Resin komposit nanofil diperkenalkan dipasaran kedokteran gigi dengan tujuan menyediakan hasil estetik yang lebih baik, permukaan yang lebih halus dan mengkilat, pengkerutan (shrinkage) polimerisasi yang lebih minim dan resistensi serta daya penggunaan yang lebih baik dan daya atrisi yang lebih rendah sehingga resin komposit nanofil lebih banyak dipakai oleh kalangan dokter gigi saat ini. 14,17,28 Resin komposit nanofil mempunyai keuntungan pada sifat optisnya dan memiliki nilai estetis yang tinggi. Resin komposit nanofil juga dapat mengurangi kontraksi saat proses polimerisasi sehingga meningkatkan kekuatan mekaniknya. 17,24

19 Terdapat dua jenis partikel pengisi pada resin komposit nanofil, yaitu nanomer dan nanokluster. Nanomer adalah silika yang berukuran sangat kecil, hanya 20-70 nanometer dan berikatan secara sempurna dengan matriks resin. Nanokluster adalah SiO 2 dan ZrO 2 yang saling berikatan dan berukuran 0,4-1 mikron. 17 Resin komposit nanofil memiliki karakteristik yang sama baiknya dengan resin komposit mikrohibrid, nanofil dan mikrofil. Resin komposit nanofil memiliki kekuatan sebaik resin komposit mikrohibrid, permukaan polis sebaik resin komposit mikrofil, sehingga kekuatan dan estetika resin berbasis nanokomposit yang telah teruji dapat digunakan baik restorasi anterior maupun posterior. 17,22 2.4 Shear bond strength Shear bond strength adalah tekanan geser (shear stress) maksimum yang dapat diterima atau ditahan suatu material sebelum lepas. Pengukuran bond strength secara in vitro penting dilakukan dalam perkembangan material bahan adhesif dan restoratif yang baru untuk melihat karakteristik kemampuan perlekatannya. Tujuan utamanya adalah untuk mengukur kekuatan pelepasan (debonding force) dibandingkan dengan area yang dilakukan bonding. Pengukuran bond strength dapat dilakukan melalui uji tensile atau uji shear. Pengukuran shear bond strength merupakan pengukuran yang paling umum dilakukan di laboratorium untuk mengevaluasi sistem bonding. 24,27 Gambar 6. Menghitung material modulus geser. Dalam ilmu material, modulus geser, dinotasikan dengan G, atau kadang-kadang S atau μ, didefinisikan sebagai rasio tegangan geser terhadap regangan geser. Modulus geser biasanya diukur dalam GPa (gigapascals) atau ksi (ribuan pound (KIPS) per inci persegi) 27

20 Sebuah sistem ikatan yang ideal adalah salah satu faktor yang dapat memberikan kekuatan ikatan yang optimal sehingga meminimalkan kerusakan pada permukaan enamel. Kekuatan ikatan yang dapat diterima secara klinis telah dilaporkan bervariasi di kisaran 5-7 Mpa yang secara klinis dapat diterima bahwa rentang kekuatan ikatan ini dianggap mampu menahan kekuatan pengunyahan dan ortodontik.

21 2.5 Kerangka Teori Bleaching menggunakan hydrogen peroksida Mengandung hydrogen peroksida dan urea Terurai menjadi urea dan hidrogen peroksida secara spontan dengan reaksi: H2NCONH2. H2O2 H2NCONH2 + H2O2 Gigi setelah di bleaching Perubahan struktur permukaan email karena reaksi oksidasi menghasilkan porositas dalam struktur email. Kristal hidroksiapatit dari jaringan kolagen dilepaskan dan individual fibers akan terpapar Total Etch - Lapisan Hibridisasi lebih panjang - Membuka tubulus dentin - Resin membentuk ikatan kimia langsung dengan kolagen Pengaruh waktu aplikasi bahan adhesif : - 1 hari post bleaching - 7 hari post bleaching Resin Komposit Ukuran pasi rata-rata 1-5 um mengandung lebih banyak pasi anorganik (80% berat dan 70% volume) dibanding komposit konvensional Permukaan resin lebih halus Shear Bond Strength?

22 2.6 Kerangka konsep Pengaruh waktu aplikasi bahan adhesif setelah dilakukan bleaching dengan Hidrogen Perosida 35% Shear Bond Strength antara resin komposit dan gigi 1 hari post bleaching 7 hari post bleaching

23 Hidrogen peroksida merupakan senyawa kimia reaktif yang mengandung unsur hidrogen dan oksigen dan merupakan agen oksidasi yang sangat kuat. Hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks organik email, selanjutnya akan dihasilkan radikal - radikal bebas melalui reaksi reduksi oksidasi. Radikal bebas ini terus bereaksi sampai stain terurai menjadi molekul molekul sederhana yang bersifat sedikit merefleksikan cahaya, yaitu terjadi pengurangan atau eliminasi discoloration. Sampai suatu saat akan mencapai suatu titik dimana molekul-molekul sederhana yang terbentuk telah maksimal, keadaan ini disebut saturation point ( titik jenuh). Pada titik ini kerusakan struktur gigi dimulai dan proses hilangnya email menjadi lebih cepat. Pada gigi yang telah di bleaching, akan terjadi perubahan morfologi dalam struktur mineral sehingga terjadi demineralisasi dari dentin intertubular dan peritubular. Proses bleaching juga menyebabkan terjadinya kehilangan lapisan aprismatik, terbentuknya depresi, porositas dan erosi yang lebih besar dan lebih cepat karena banyaknya oksidator yang lepas pada enamel serta kristal hidroksiapatit dari jaringan kolagen dilepaskan dan individual fibers akan terpapar. Bahan adhesif dengan teknik total etch dapat melarutkan kristal hidroksiapatit pada peritubular dan intertubular dentin disekitar kolagen sehingga jaringan kolagen menjadi terekspos. Bahan primer masuk kedalam tubulus dentin dan kesekitar serabut kolagen yang terbuka, resin akan berpenetrasi kedalam jaringan kolagen dan akan menghasilkan mechanical interlocking dengan dentin dan membentuk hybrid layer yang penting untuk membentuk ikatan yang kuat antara resin dan dentin. Resin komposit nanofil memiliki kekuatan dan estetika yang sangat baik sehingga dapat digunakan baik untuk restorasi anterior maupun posterior. Resin komposit nanofil memiliki permukaan yang lebih halus dan mengkilat, pengkerutan (shrinkage) polimerisasi yang lebih minim dan resistensi yang lebih baik serta memiliki daya atrisi yang lebih rendah dari jenis resin komposit lainnya.resin komposit dan dinding kavitas berikatan dengan sistem adhesif sehingga perubahan mikrostruktur yang terjadi pada email dapat menyebabkan degradasi adhesif pada ikatan interfasial restorasi yang telah terbentuk. Hal tersebut mengakibatkan penurunan ikatan resin restorasi dengan permukaan gigi.

24 2.7 Hipotesis Penelitian Berdasarkan landasan teori di atas, dapat dirumuskan suatu hipotesis sebagai berikut : 1. Ada pengaruh aplikasi bahan pemutih gigi memberi terhadap kekuatan geser perlekatan (shear bond strength) retorasi resin komposit. 2. Ada pengaruh interval waktu antara prosedur pemutihan gigi dengan aplikasi bahan restorasi resin komposit dengan bahan adhesif total etch terhadap kekuatan geser perlekatan (shear bond strength) resin komposit.