PEMBERIAN INFORMASI ISI SPO 1.1.28/RM/1 1/2 Ditetapkan 15 April 21 dr. Widayanti Pengertian : Petugas yang diberi wewenang, dokter yang merawat berhak memberikan informasi tentang kesehatan pasien atas permintaan pasien tersebut Tujuan : Dokumen rekam medis mengandung informasi kesehatan pasien yang sifatnya rahasia perlu dijaga kerahasiaannya dan terhindar dari penylahgunaan pihak yang tidak berwenang, informasi hanya dapat diberikan pada pasien / keluarga pasien atas seizin pasien yang bersangkutan Kebijakan : Keputusan Direktur nomor : 18.1/B/RSKU/SK- 1/III/21 tentang pemberlakuan buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS Khusus Bedah Karima Utama Surakarta Prosedur : 1. Dokumen rekam medis disimpan di tempat penyimpanan dokumen rekam medis dan hanya petugas rekam medis yang berhak untuk mengambilnya dan bersifat rahasia. 2. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan dokumen rekam medis adalah milih rumah sakit Khusus Bedah Karima Utama surakarta 3. Pihak yang akan menggunakan informasi isi rekam medis untuk kepentingan Visum et Repetum, pengadilan, askes, jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. 4. Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit 5. Dokumen tidak boleh diperbanyak atau difotocopy
PEMBERIAN INFORMASI ISI SPO 1.1.28/RM/1 15 April 21 2/2 Prosedur 6. Setelah selesai dokumen rekam medis dipakai, dokumen langsung dikembalikan ke Instalasi rekam medis untuk disimpan kembali. 7. Informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan 8. Para tenaga kesehatan dan dokter yang bertanggung jwab terhadap pasien yang dirawat boleh bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan bahwa ada kaitannya dengan pekerjaan. 9. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan rekam medis dirinya hendaknya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya 1. Informasi yang boleh diberikan kepada rumah sakit lain adalah yang tercantum dalam resume pasien, dapat diberikan tanpa surat kuasa berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang bersangkutan dengan keterangan bahwa pasien sekarang dalam perawatan mereka 11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien baik untuk kepentingan medis maupun kepentingan pendidikan / penelitian di Rumah Sakit Khusus Bedah Karima Utama Surakarta harus mengajukan permohonan tertulis, dan harus seijin pimpinan rumah sakit. 12. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien Unit terkait : 1. Instalasi Rekam Medis 1. Instalasi Rawat Jalan 2. Instalasi Rawat Inap 3. HCU 4. Instalasi Kamar Bedah
1.1.29/RM/1 1/3 Ditetapkan 15 April 21 dr. Widayanti Pengertian : Tata cara peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan tertentu yang diatur sesuai ketentuan yang berlaku, agar terjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut dan aman Tujuan : Agar tertib administrasi pelaksanaan peminjaman rekam medis sesuai dengan ketentuan Kebijakan : Keputusan Direktur nomor : 18.1/B/RSKU/SK-1/III/21 tentang pemberlakuan buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS Khusus Bedah Karima Utama Surakarta Prosedur : Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya. Untuk melindungi kerahasian tersebut, maka dibuat ketentuan sebagai berikut: A. Peminjaman Untuk Asuransi, Jasa Raharja, Visum et Repertum 1. Bagi pasien / instansi yang akan mengurus jasa raharja / asuransi, maka diharuskan mengajukan surat permohonan serta mengisi surat pernyataan membuka diagnosa atau surat kuasa yang ditujukan kepada direktur rumah sakit Khusus Bedah Karima Utama surakarta. 2. Direktur rumah sakit Khusus Bedah Karima Utama surakarta memberikan disposisi kepada Sub. Bagian Rekam Medis untuk ditindak lanjuti. 3. Petugas rekam medis kemudian meminjam berkas rekam medis yang dimaksud di ruang penyimpanan dengan sebelumnya mengisi buku pinjaman serta bon pinjam berkas. 4. Pengambilan berkas adalah sepengetahuan petugas penyimpanan, berkas yang diambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan: nomor register berkas yang diambil, tanggal pengambilan, nama peminjam serta keperluan
1.1.29/RM/1 15 April 21 2/3 Prosedur 5. Petugas Rekam Medis melengkapi isian formulir sesuai permintaan. 6. Petugas rekam medis membawa formulir dan berkas rekam medis untuk diteliti dan dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan, kemudian mengirimkan formulir isian kepada yang bersangkutan 7. Jangka waktu peminjaman tersebut adalah 1 (satu) minggu 8. Setelah selesai dipergunakan dokumen rekam medis dikembalikan dengan mengisi buku pengembalianya. B. Peminjaman untuk penelitian 1. Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus mengajukan surat permohonan kepda Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Karima Utama Surakarta. 2. Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Karima Utama Surakarta memberikan disposisi kepada Instalasi Rekam Medis untukditindak lanjuti. 3. Petugas rekam medis kemudian mengambil berkas rekam medis yang dimaksud di ruang arsip dengan sebelumnya mengisi buku pinjam serta bon pinjam berkas. 4. Pengambilan berkas rekam medis adalah sepengetahuan petugas penyimpanan, berks yang diambil diganti dengan traccer 5. Peminjam untuk penelitian hanya boleh dilakukan di ruang rekam medis. 6. Setelah selesai dipergunakan maka berkas dikembalikan ketempat semula, tracer diambil dan diisi tanggal pengembaliannya.
1.1.29/RM/1 15 April 21 3/3 Prosedur C. Peminjaman untuk pelayanan kesehatan 1. Peminjaman untuk pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap dan IGD tidak perlu menggunakan surat permohonan / surat kuasa, tetapi cukup dengan penggunakan tracer intern. 2. Pada tempat berkas yang diambil, perlu diganti dengan tracer yang diisi tracer intern Rekam Medis. 3. Apabila pasien telah pulang, berkas rekam medis dikembalikan pada tempat semula dan pada tracer ditulis tanggal pengembalian Unit terkait : 1. Instalasi Rawat Jalan 2. Instalasi Rawat Inap 3. IGD