Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya sudah mendapatkan informasi, penjelasan, dan telah memahami mengenai penelitian dengan judul Hubungan Antara Pengetahuan Dengan Perilaku Wanita Pasangan Usia Subur Terhadap Garam Beryodium di Wilayah Puskesmas Randulawang Kecamatan Jati Kabupaten Blora.Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Study DIV Kebidanan Poltekes Kemenkes Semarang. Maka dengan ini saya: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini dengan tidak ada paksaan dan ancaman dari pihak manapun. Saya tahu bahwa saya berhak menolak atau mengundurkan diri sebagai responden. Selanjutnya saya juga tahu bahwa jawaban yang saya berikan bersifat rahasia dan penelitian ini akan digunakan untuk kepentingan pendidikan. Apapun jawaban saya tidak akan mempengaruhi pelayanan yang saya terima dari tempat pelayanan kesehatan yang saya kunjungi. Responden Peneliti ( ) ( Dinik Listyowati )
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU WANITA USIA SUBUR DENGAN PENGGUNAAN GARAM BERYODIUM DI WILAYAH PUSKESMAS RANDULAWANG KECAMATAN JATI BLORA A. Data Responden 1. Kode Responden :. 2. U m u r :. 3. Pendidikan terakhir :. 4. Pekerjaan :. B. Pengetahuan Ibu Tentang Garam Beryodium No Pertanyaan B S 1 Garam beryodium adalah garam yang telah ditambah yodium melalui proses iodisasi yang memenuhi Standard Nasional Indonesia (SNI) 2 Kebutuhan garam beryodium orang tiap hari adalah ratarata 20 gram/hari 3 Salah satu manfaat yodium adalah mencegah dan mengobati penyakit darah tinggi 4 Pengaruh kekurangan yodium pada anak adalah anak menjadi kurang cerdas 5 Makanan laut adalah jenis makanan yang kaya mengandung yodium Manfaat garam iodium untuk mencegah gondok 6 7 Makanan yang asam dapat menurunkan kadar yodium dalam makanan tersebut
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kekurangan zat iodium dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan ibu hamil melahirkan bayi yang cacat dan keterbelakangan mental (idiot) Kadar iodium yang baik dalam garam iodium 30 80 ppm Semua garam yang beredar di pasar/ toko semua mengandung iodium Cara penyimpanan garam yang benar adalah ditaruh ditempat yang kena sinar matahari. Penyakit gondok adalah sejenis penyakit kutukan. Cara penggunaan garam beryodium yang benar adalah dimasukkan setelah masakan sudah matang dan diangkat dari kompor. Garam beryodium adalah garam yang warnanya putih dan halus. Anak yang kekurangan zat yodium dalam jangka waktu yang lama akan menjadi kurang cerdas dan bertubuh pendek Zat yodium bagi tubuh tidak penting yang penting adalah itamin dan protein. Bila wanita hamil kurang zat yodium akan menyebabkan keguguran pada kehamilannya. Cara menyimpan garam beryodium cukup ditempatkan didalam kemasan plastic dan dibiarkan terbuka. Gangguan akibat kurang iodium pada anak seperti cebol (kerdil), bisu, tuli dan gangguan motorik (kesulitan berdiri atau berjalan). Penyakit gondok adalah semua benjolan yang ada dileher.
Lampiran 3 C. Ceklist Perilaku Ibu Tentang Penggunaan Garam Beryodium No Perilaku Ibu Sesua i Tidak sesuai 1 Tempat yang digunakan untuk menyimpan garam berada di dalam wadah yang tertutup rapat. 2 Tempat yang digunakan untuk menyimpan garam beryodium tidak terkena cahaya secara langsung 3 Tempat yang digunakan menyimpan garam tidak dekat dengan air/ tempat yang lembab. 4 Jenis garam yang dipakai ibu mengandung Yodium dengan kadar cukup yaitu 30-80 ppm 5 Cara menggunakan garam pada waktu memasak dengan memasukkan garam setelah masakan matang dan tidak panas. 6 Apabila ibu sudah selasai memasak diminta untuk simulasi cara memasukkan garam pada sayuran.
Lampiran 4 Rekapitulasi Ceklist Perilaku Ibu Tentang Penggunaan Garam Beryodium No Responde n Dalam wadah tertutup Tempat penyimpanan Jenis Garam beryodium Cara memasak Tidak tertutup Ya Tidak Bersamaan dengan bumbu Setelah masakan matang dan diangkat dari api 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 45 46 37 38 39 40 41 42 43 44
45 46 47 48 48 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
Lampiran 5 KUNCI JAWABAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU WANITA USIA SUBUR DENGAN PENGGUNAAN GARAM BERYODIUM DI WILAYAH PUSKESMAS RANDULAWANG KECAMATAN JATI BLORA A. Data Responden 1. Kode Responden :. 2. U m u r :. 3. Pendidikan terakhir :. 4. Pekerjaan :. B. Pengetahuan Ibu Tentang Garam Beryodium No Pertanyaan B S 1 Garam beryodium adalah garam yang telah ditambah yodium melalui proses iodisasi yang memenuhi Standard Nasional Indonesia (SNI) 2 Kebutuhan garam beryodium orang tiap hari adalah ratarata 20 gram/hari 3 Salah satu manfaat yodium adalah mencegah dan mengobati penyakit darah tinggi 4 Pengaruh kekurangan yodium pada anak adalah anak menjadi kurang cerdas 5 Makanan laut adalah jenis makanan yang kaya mengandung yodium Manfaat garam iodium untuk mencegah gondok 6 7 Makanan yang asam dapat menurunkan kadar yodium dalam makanan tersebut
8 9 Kekurangan zat iodium dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan ibu hamil melahirkan bayi yang cacat dan keterbelakangan mental (idiot) Kadar iodium yang baik dalam garam iodium 30 80 ppm 10 Semua garam yang beredar di pasar/ toko semua mengandung iodium 11 Cara penyimpanan garam yang benar adalah ditaruh ditempat yang kena sinar matahari. 12 Penyakit gondok adalah sejenis penyakit kutukan. 13 14 15 16 17 18 19 20 Cara penggunaan garam beryodium yang benar adalah dimasukkan setelah masakan sudah matang dan diangkat dari kompor. Garam beryodium adalah garam yang warnanya putih dan halus. Anak yang kekurangan zat yodium dalam jangka waktu yang lama akan menjadi kurang cerdas dan bertubuh pendek Zat yodium bagi tubuh tidak penting yang penting adalah itamin dan protein. Bila wanita hamil kurang zat yodium akan menyebabkan keguguran pada kehamilannya. Cara menyimpan garam beryodium cukup ditempatkan didalam kemasan plastic dan dibiarkan terbuka. Gangguan akibat kurang iodium pada anak seperti cebol (kerdil), bisu, tuli dan gangguan motorik (kesulitan berdiri atau berjalan). Penyakit gondok adalah semua benjolan yang ada dileher.