1. PENDAHULUAN Bentuk dan Isi Biodata Kelengkapan

dokumen-dokumen yang mirip
Daftar Isi. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1 dari 18

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL (FAIP) Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL I. DATA PRIBADI

Panduan Pengisian FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL. Harijono A. Tjokronegoro IPU

FORMULIR LAPORAN PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN BERKESINAMBUNGAN (Form PKB) Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

SISTEM SERTIFIKASI INSINYUR PROFESIONAL

Kepada Yth, Pemegang Sertifikat Insinyur Profesional Persatuan Insinyur Indonesia Di tempat. Perihal : Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

KUALIFIKASI & SERTIFIKASI

PERATURAN LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI NASIONAL NOMOR : 8 TAHUN 2013 TENTANG

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

BAKUAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN BERKESINAMBUNGAN. Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

PENGHARGAAN PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN 2016

BUPATI LOMBOK UTARA PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA NOMOR 3 TAHUN 2014 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO TAHUN 2010/2011

PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2)

Lampiran 1a Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/ 57 /DPbS tanggal 22 Desember 2005

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

BAB II PENERIMAAN MAHASISWA BARU

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR /PMK.01/2017 TENTANG AKUNTAN BEREGISTER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25/PMK.01/2014 TENTANG AKUNTAN BEREGISTER NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25/PMK.01/2014 TENTANG AKUNTAN BEREGISTER NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Daftar Isi. 3. Tujuan, Manfaat dan Sasaran TUJUAN MANFAAT SASARAN :... 16

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN REKTOR TENTANG PEDOMAN UMUM DAN AKADEMIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN. Pedoman Akademik 1

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

PEDOMAN LAPORAN KERJA PRAKTEK MAHASISWA. Tim Penyusun : Prodi Sistem Informasi

PENJELASAN UMUM (Bagian 1)

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 64 TAHUN 2017 TENTANG

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGAWAS PASAR MODAL DAN LEMBAGA KEUANGAN

FORM KONSULTASI. 3. Catatan Konsultan :.. Yogyakarta,

WALIKOTA PEKALONGAN PERATURAN DAERAH KOTA PEKALONGAN NOMOR 18 TAHUN 2012 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KATA SAMBUTAN Direktur Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal, dan Informal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

LEMBARAN DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2012 NOMOR 5 SERI E PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

FORM KONSULTASI. Yogyakarta,

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

PERATURAN LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI NASIONAL NOMOR : 9 TAHUN 2013 TENTANG

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN SENI DENGAN BIAYA BUDI-DN / INSTANSI / MANDIRI

MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA BAB III PENATAAN SURAT JABATAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURWOREJO NOMOR : 5 TAHUN 2014 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURWOREJO,

PANDUAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN ATAU MAGANG INDUSTRI. Disusun oleh : TIM JURUSAN TEKNIK MESIN

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 406 /KMK.06/2004 TENTANG USAHA JASA PENILAI BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS

PANITIA SELEKSI PEMILIHAN CALON KOMISIONER DAN DEPUTI KOMISIONER BADAN PENGELOLA TABUNGAN PERUMAHAN RAKYAT

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEMPITA 2017 GEBYAR MAHASISWA PENDIDIKAN EKSAKTA HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN EKSAKTA FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS LAMPUNG

UJIAN CPMA Certified Professional Management Accountant

FORM KONSULTASI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGAWAS PASAR MODAL DAN LEMBAGA KEUANGAN SALINAN

2 c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Mahkamah Agung tentang Pedoman Beracar

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT PROVINSI JAMBI PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

PROVINSI BANTEN PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN

PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG PENILAI YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KATA SAMBUTAN. Direktur Jenderal PNFI Depdiknas

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENILAI SEBAGAI PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL

BUKU PANDUAN PESERTA UJI KOMPETENSI MANAJEMEN RISIKO

PROSEDUR UJIAN SKRIPSI

Badan Nasional Sertifikasi Profesi =================================== KRITERIA ASESOR LISENSI PEDOMAN BNSP

WALIKOTA PALANGKA RAYA

PERATURAN AKADEMIK. Peraturan akademik yang berlaku di Program Magister Pendidikan Kimia adalah sebagai berikut:

Veterinary Scientific Competition 2016

FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER TATA-KELOLA SENI BPP-DN / INSTANSI / MANDIRI

FORM KONSULTASI. 3. Catatan Konsultan :.. Yogyakarta, Rev.2016

- 1 - SALINAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 16 /POJK.04/2015 TENTANG AHLI SYARIAH PASAR MODAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PROGRAM MAGISTER TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PROSEDUR. Tgl. Berlaku : Des 2008 Versi/Revisi : Kode Dok. : Tgl. Revisi : Juni 2008 MP.UJM-JMSP-FPIK-UB.12 PKL

BAKUAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN. Badan Pelaksana PKB PII 2018

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Manual Prosedur Tesis

LEMBAR KENDALI ADMINISTRASI PELAYANAN AKADEMIK PENETAPAN KOMISI PEMBIMBING

PROSEDUR UJIAN AKHIR SARJANA

SOP PEKAN ILMIAH NUSANTARA (PIN)

PETUNJUK TEKNIS IKAHIMKI CARNIVAL 2013 LOMBA KARYA DAUR ULANG (LKDU) SMA/SEDERAJAT TINGKAT NASIONAL

IIEF BEASISWA GE Foundation Scholar-Leaders Program 2009 Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)

LOKAKARYA SERTIFIKASI INSINYUR PROFESIONAL (LSIP)

PANDUAN PEMILIHAN MAHASISWA BERPRESTASI PROGRAM SARJANA TINGKAT FAKULTAS PERTANIAN TAHUN 2015

Pengadaan Barang dan Jasa di Pemerintahan

KATA PENGANTAR. Padang, 16 Februari SOP Skripsi Prodi Psikologi S1

Universitas Maritim Raja Ali Haji

PANDUAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA D3 FARMASI SE-INDONESIA PHARMODIA 2017 JURUSAN FARMASI POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

LAMPIRAN I SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 29 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN TATA CARA PERMOHONAN, PENYAMPAIAN LAPORAN, DAN PROGRAM

PENGUMUMAN Nomor :KP SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II) BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN TAHUN 2015

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.

2017, No Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 111, Tambahan

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menteri Perdagangan Republik Indonesia

PERATURAN DAERAH KOTA SERANG NOMOR 13 TAHUN 2013 TENTANG PERIZINAN JASA KONSTRUKSI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SERANG, a.

ANGGARAN RUMAH TANGGA HIMPUNAN PENGEMBANGAN JALAN INDONESIA

FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER DENGAN BIAYA BUDI-DN/INSTANSI/MANDIRI

PANDUAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II)

PEDOMAN KNAPPP 01:2005. Kata Pengantar

PANDUAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II)

2012, No BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan: 1. Komite Profesi Akuntan Publik yang selanjutnya dis

KATA PENGANTAR. Semoga Allah SWT senantiasa meridhoi upaya kami untuk terus meningkatkan kualitas akademik di Jurusan Sistem Informasi.

SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Formulir Lamaran Program Magister

Transkripsi:

1. PENDAHULUAN 1.1. Bentuk dan Isi Formulir Aplikasi Insinyur Profesional (FAIP) terdiri dari 1 (satu) berkas dalam bentuk tabel-tabel isian. Apabila diperlukan, FAIP ini dapat dilengkapi dengan lampiranlampiran, yaitu Lampiran I, dengan format yang telah ditentukan di sini, dan lampiran-lampiran lainnya dengan berbagai bentuk sesuai kebutuhan. 1.2. Biodata Seorang calon Insinyur Profesional harus mengisikan biodata selama jangka waktu sejak lulus sarjana ke dalam tabel dan kolom yang sesuai. 1.3. Kelengkapan 1.3.1 Semua lampiran untuk melengkapi pengajuan aplikasi Insinyur Profesional, seperti fotokopi ijazah, bagan organisasi tempat kerja, dan fotokopi sertifikat kursus, merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII

1.3.2 Jika Majelis Penilai masih membutuhkan keterangan tambahan secara lisan (melalui wawancara) atau tertulis, setiap calon Insinyur Profesional diwajibkan untuk melengkapinya. 1.4. Yang dapat mengajukan Aplikasi Insinyur Profesional Setiap anggota PII (Insinyur) dapat mengajukan aplikasi untuk sertifikasi Insinyur Profesional dengan cara mengisi Formulir Aplikasi Insinyur Profesional (FAIP). Formulir isian dapat diambil atau diminta pada kantor-kantor Cabang PII, Kantor Pusat PII, Kantor Badan-badan Kejuruan atau badan lain yang ditunjuk. 1.5. Prasyarat Calon Insinyur Profesional harus anggota PII (Insinyur) dan mempunyai Kartu Tanda Anggota (KTA), kecuali jika ada ketentuan khusus. Calon Insinyur Profesional yang bukan anggota PII harus terlebih dahulu mendaftarkan diri untuk menjadi anggota PII sesuai dengan ketentuan PII. 1.6. Bahasa Pengisian FAIP FAIP dan lampiran atau kelengkapannya dibuat dalam Bahasa Indonesia. Surat keterangan/kelengkapan yang aslinya dalam bahasa asing dapat difotokopi tanpa perlu diterjemahkan. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII

1.7. Waktu, tempat dan cara penyampaian aplikasi 1.7.1 Waktu penyampaian FAIP yang telah diisi dengan benar, lengkap, jelas dan ditandatangani, harus disampaikan selambat-lambatnya pada akhir setiap perioda penerimaan, agar dapat diproses pada perioda berikutnya. Perioda penerimaan akan ditentukan oleh PII, misalnya: a). akhir perioda (semester) pertama : 30 Juni b). akhir perioda (semester) kedua : 31 Desember. PII dapat pula menetapkan untuk meniadakan perioda penerimaan, dan dalam hal sedemikian ini maka FAIP dapat disampaikan setiap saat. 1.7.2 Tempat penyampaian FAIP yang sudah terisi harus disampaikan pada kantorkantor Cabang PII, kantor PII Pusat, Badan Kejuruan atau alamat lembaga PII lainnya yang ditunjuk, dengan cara : a) langsung, dan atas penyampaian FAIP ini, calon IP/IPM akan diberi tanda bukti penerimaan yang bertanggal. b) melalui pos secara tercatat, dan tanda bukti serta tanggal pengiriman pos tersebut dianggap sebagai tanda bukti dan tanggal penerimaan. Penyampaian dapat pula dilakukan secara on-line melalui internet ke alamat e-mail Biro Sertifikasi IP. 1.8. Sanksi-sanksi Apabila seseorang secara sengaja mengisi FAIP dengan keterangan yang tidak benar, yang bersangkutan akan dikenakan sanksi sesuai dengan AD/ART PII. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII

2. PETUNJUK UMUM Agar Anda dapat mengisi FAIP sesuai dengan kriteria penilaian, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut. 2.1 Bacalah terlebih dahulu petunjuk pengisian ini. 2.2 Isilah FAIP berdasarkan aktifitas sebenarnya. 2.3 Bacalah buku Bakuan Kompetensi IP yang memuat daftar kegiatan yang dinilai. 2.4 FAIP atau lembar-lembar penyusunannya dapat diperbanyak sendiri dengan fotokopi. 2.5 FAIP dapat diketik ulang untuk menyesuaikan luas sel isian sesuai dengan keperluan. 2.6 Perhatikan bahwa ada 4 (empat) Unit Kompetensi Wajib dengan identifikasi huruf awal W dan 7 (tujuh) Unit Kompetensi Pilihan dengan huruf awal P. Tiap-tiap Unit Kompetensi terdiri dari berbagai Elemen Kompetensi, dan selanjutnya Elemen Kompetensi tersusun atas beberapa Uraian Kegiatan. 2.7 Isikan aktifitas Anda ke dalam FAIP. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII

2.8 Perhatikan bahwa penilaian terhadap aktifitas Anda didasarkan pada tiga aspek: 2.8.1 Pengalaman : frekuensi melaksanakan suatu aktifitas dan sejenisnya. 2.8.2 Peranan : tingkat peranan dalam suatu aktifitas dan dan sejenisnya. 2.8.3 Tingkat kesulitan : cakupan/lingkup pekerjaan atau nilai uang dan sejenisnya. 2.9. Dalam penulisan aktifitas Anda, gunakan kalimat dengan susunan kata-kata yang menunjukkan ketiga aspek penilaian di atas, agar Penilai dapat memberikan nilai terhadap aktifitas Anda dengan tepat, yang sesuai dengan Uraian Kegiatan yang tertera dalam Buku Bakuan Kompetensi IP (lihat contoh berikut). Contoh kata kunci (kelengkapan butir 2..8, di atas): a. peranan (urutan meningkat): ikut-serta (participate), berperan-serta (contribute), bekerja-sama (collaborate). b. peranan (urutan meningkat): anggota, memimpin. c. peranan (urutan meningkat): melaksanakan, merumuskan d. tingkat kesulitan: spesifikasi peralatan atau sistem rangkaian produksi e. tingkat kesulitan: kondisi proses dan bahan material yang dihadapi f. tingkat kesulitan: nilai uang atau jumlah/tingkat sumber daya manusia yang terlibat 2.10 Perhatikan bahwa satu aktifitas dalam FAIP dapat digunakan untuk penilaian terhadap lebih dari satu Uraian Kegiatan. 2.11 Isikan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi atau setidak-tidaknya nomor Elemen Kompetensi, sesuai dengan kompetensi Anda, ke dalam kolom [KOMPETENSI] (lihat Buku Bakuan Kompetensi). 2.12 Jangan mengisi kolom-kolom yang disediakan untuk Penilai (kolomkolom di bagian kanan tabel). 2.13 Tempelkan pasfoto terbaru di tempat yang disediakan dan tandatangani FAIP (di halaman terakhir FAIP). Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII

2.14 Buatlah satu fotokopi dari seluruh berkas yang dikirimkan, untuk Anda simpan sendiri. 2.15 Jika masih ada keragu-raguan dalam pengisian FAIP, hubungi kantor PII Pusat, kantor Biro Sertifikasi IP PII, kantor PII Cabang, kantor Badan Kejuruan PII, atau alamat-alamat lain yang telah/akan ditunjuk. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII

3. PETUNJUK PENGISIAN TABEL Petunjuk pengisian bagi tiap tabel dalam Formulir Aplikasi IP disajikan melalui tabel demi tabel yang bersangkutan, sebagaimana dapat dilihat pada halaman-halaman berikut ini. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII

I. DATA PRIBADI PERIODA : 19... s/d 200... kurun waktu pelaksanaan aktifitas-aktifitas yang diisikan dalam FAIP ini I.1 U m u m cukup jelas I.2 Pendidikan Formal W 2 cukup jelas I.3 Organisasi Profesi dan Organisasi Lainnya Yang Dimasuki W 1 NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA AKTIFITAS DALAM KOMPE- Diisi oleh MP KOTA/ NEGARA ORGANISASI TENSI P Q R T cukup jelas cukup jelas a. berikan uraian kegiatan organisasi b. cantumkan riwayat keanggotaan atau peran/jabatan Anda dalam organisasi selama menjadi anggota Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 8 dari 16

I.4 Tanda Penghargaan yang Diterima W 1 NO TAHUN NAMA TANDA URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA KOMPE- Diisi oleh MP cukup jelas PENGHARGAAN YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA TENSI P Q R T isikan semua jenis tanda penghargaan, terutama yang berkaitan dengan unit cukup jelas kompetensi W.1: Kode Etik Insinyur Indoneisa dan Etika Profesi Keinsinyuran I.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti W 2 NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI P Q R T berikan uraian singkat dan jelas tentang materi kursus, serta isikan jumlah jam yang mencerminkan kedalaman kursus 1.6 Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) Yang Diikuti ( # ) W 4, P 10 NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI P Q R T berikan uraian singkat dan jelas tentang materi kursus, serta isikan jumlah jam yang mencerminkan kedalaman kursus CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4 Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 9 dari 16

II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL II.1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi ( # ) W 1 Cantumkan nama-nama dan alamat jelas referensi Anda yang dapat dihubungi oleh Majelis Penilai untuk mendapatkan dukungan atas aktifitas yang Anda tulis dalam FAIP ini. CATATAN : ( # ) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang. II.2 Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri. Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi. W 1 KOMPE- Diisi oleh MP cukup jelas TENSI P Q R T Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 10 dari 16

III.1 III. KUALIFIKASI PROFESIONAL Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran (2) W 2, W 3, P 7 NO PERIODA INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT TUGAS DAN KOMPE- Diisi oleh MP TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN TANGGUNG JAWAB PROFESIONAL TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. 2. Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. 3. Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. 4. Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi). III.2 Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen P 5 NO PERIODA NAMA PERGURUAN TINGGI atau Jumlah Jam NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT KOMPE- Diisi oleh MP LEMBAGA dan LOKASI atau S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN TENSI P Q R T Berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 III.3 Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2) P 6, P 9 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN YANG DILAKUKAN TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. 2. Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi, Produksi/Pembuatan. 3. Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. 4. Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi). Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 11 dari 16

III.4 Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi dan/atau Pengalaman Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi (2) P 7, P 8 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP PROYEK dan LOKASI JABATAN YANG DILAKUKAN TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. 2. Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi, Produksi/Pembuatan. 3. Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. 4. Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi). III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) P 10, P 11 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP PROYEK/UNIT, LOKASI JABATAN YANG DILAKUKAN TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. 2. Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan, Pengawasan/Supervisi, Manajemen Usaha. 3. Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I 4. Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi). Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 12 dari 16

IV PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan W 4 NO BULAN- JUDUL KARYA TULIS MEDIA PUBLIKASI, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP TAHUN LOKASI YANG DIPUBLIKASIKAN TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Gunakan tata cara yang lazim dalam penulisan makalah ilmiah IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran W 4 NO BULAN - NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, JUDUL MAKALAH/ URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP TAHUN PENYELENGGARA, LOKASI TULISAN MAKALAH/TULISAN TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Gunakan tata cara yang lazim dalam penulisan makalah ilmiah IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti W 2 NO BULAN, NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP TAHUN LOKASI SEMINAR / LOKA KARYA TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Gunakan tata cara yang lazim dalam penulisan makalah ilmiah IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru P 6 NO BULAN, JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT MEDIA PUBLIKASI KARYA KOMPE- Diisi oleh MP TAHUN (KALAU ADA) TENSI P Q R T berikan uraian yang dapat mencerminkan tiga aspek penilaian, lihat 2.8 1. Gunakan tata cara yang lazim dalam penulisan makalah ilmiah Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 13 dari 16

V. BAHASA YANG DIKUASAI W 4 NO BAHASA KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG NILAI TOEFL KOMPE- Diisi oleh MP AKTIF/PASIF MAMPU DISUSUN ATAU YANG SEJENIS TENSI P Q R T tuliskan aktif atau pasif Misalnya: 1. memo/laporan intern 2. laporan teknik singkat 3. laporan lengkap 4. makalah seminar nama kursus, tingkatan, dan nilai (score) hasilnya Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 14 dari 16

VI. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII... 20... bubuhkan tanda tangan Anda di atas meterai sesuai ketentuan Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 15 dari 16

Contoh untuk BKK-PII Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. : LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA Nama : Ir. Thomas Konkopilan Nama Proyek : Pabrik Asetilen PT. Bubeng Hampa Kimia Jangka Waktu Proyek : Agustus 1995 s/d Desember 1995 Nama Atasan/Pengawas/Supervisor : Ir. Rekayasawan Unggul, IPM Uraian proyek (Termasuk penghargaan yang Anda terima, kalau ada) : LAMPIRAN I Mengembangkan metode pembangkitan sinambung (continuous generation)asetilen dari kalsium karbida (karbit) dengan menggunakan proses basah. Uraian tugas yang Anda laksanakan : Dengan data persyaratan laju pembangkitan gas yang diberikan, laju alir karbit dan air dihitung berdasar persamaan stoikhiometri reaksi kimia. Laju alir lumpur sisa proses ke kolam pengendap dihitung dan sistem pemompaan lumpurnya dirancang. Secara keseluruhan, disusun rancangan dan pertelaan/spesifikasi dari serentetan 20 pembangkit (generator) asetilen yang berpengumpan-getar (vibrating feeders). Putusan keinsinyuran yang Anda ambil (kalau ada) : Menetapkan nilai final laju alir karbit dan air, menyelenggarakan uji operasi pengumpan getar, menentukan nilai volume dan dimensi-dimensi pengumpan. Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) : Tak diawasi/disupervisi penuh, tetapi di bawah pengarahan Ir. Rekayasawan Unggul, IPM. Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri. Panduan Pengisian Formulir Aplikasi Sertifikasi Insinyur Profesional PII Halaman 16 dari 16