VSP04-PEGAWAI SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005 Kerjasama: Badan Pusat Statistik, Departemen Kesehatan, dan KPAD Propinsi Papua dengan dukungan Program ASA/FHI USAID RAHASIA Badan Pusat Statistik (BPS) bekerjasama dengan Family Health International (FHI), Departemen Kesehatan, dan KPAD Propinsi Papua sedang melakukan penelitian di kalangan pria dewasa. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pemahaman kalangan pria dewasa tentang HIV/AIDS. Partisipasi aktif dalam mengisi daftar pertanyaan ini sangat kami harapkan, demikian juga ketulusan dan kejujuran dalam menjawab. Perlu diingat, bahwa kami bukan menilai perilaku atau kepribadian, tetapi kami ingin mempelajari kondisi dan realitas yang terjadi di kalangan pria dewasa. Kejujuran Anda dalam mengisi kuesioner akan membantu memberikan data/informasi yang benar mengenai realitas yang terjadi di kalangan pria dewasa. Kerahasiaan jawaban akan kami jamin. Anda tidak perlu mencantumkan identitas apa pun pada kuesioner. Isi dari jawaban Anda tidak ada sangkut-pautnya dengan kondite Anda pada instansi di mana Anda bekerja. Perlu ditegaskan bahwa hasil penelitian ini tidak akan menggambarkan keadaan di suatu instansi tertentu, tetapi untuk lingkup yang lebih besar. Petunjuk Pengisian! Κ Jenis jawaban pertanyaan ada yang diberi tanda, dan ada yang harus dituliskan Κ Kotak di kolom paling kanan jangan diisi Κ Pengisian kuesioner akan dipandu oleh fasilitator Κ Pilihan jawaban ada yang lebih dari satu dan ada yang memilih salah satu
2 BLOK I. KARAKTERISTIK 1. Umur Anda saat ini?... tahun 2. a. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki b. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki *) 3. Status perkawinan Anda? Tidak pernah sekolah SD/sederajat SLTP/sederajat SLTA/sederajat Akademi/Perguruan Tinggi 1 2 3 4 5 6 7 Tamat Tidak pernah sekolah Belum kawin Kawin Cerai hidup Cerai mati 4. Dari mana Anda berasal? Diis i Editor a. Kab/Kota**):... (Tempat lahir atau kalau pulang kampung a ke mana)? b. Propinsi:... b 5. Sudah berapa lama Anda bekerja di tempat ini?... bulan 6. Dengan siapa Anda tinggal? Sendiri Teman Keluarga Lainnya *) Bila responden berhenti sekolah pada saat tamat SD/SLTP/SLTA/Perguruan Tinggi dengan mempunyai ijazah, maka isikan kode 8. **) Coret yang tidak perlu. BLOK II. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA 1. Menurut Anda, apa HIV/AIDS itu? [Jawaban bisa lebih dari satu] 2. Apakah dengan melihat saja dapat diketahui seseorang telah tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 3. Cara apa saja yang dapat dilakukan untuk mengetahui bahwa seseorang telah tertular HIV? Penyakit kelamin Penyakit yang tidak bisa disembuhkan Lainnya, sebutkan:... Tidak pernah dengar HIV/AIDS Ya Tidak Tidak tahu Tes darah/urine/air seni Tanda-tanda fisik tubuh Pemeriksaan dokter Lainnya, sebutkan:... Tidak ada cara
3 4. Cara apa saja yang bisa dilakukan seseorang agar tidak tertular HIV? Tidak melakukan hubungan seks Minum obat/ramuan tradisional sebelum melakukan hubungan seks Menggunakan kondom saat berhubungan seks Menghindari penggunaan jarum suntik secara bersama Menghindari gigitan nyamuk atau serangga lainnya Tidak menggunakan secara bersama-sama pakaian dan alat makan Hanya berhubungan seks dengan satu pasangan yang setia Menghindari seks bebas/berganti-ganti pasangan Menghindari berhubungan seks dengan WPS Makan makanan bergizi Lainnya, sebutkan:... --------- Tidak ada cara 5. Apakah Anda mengenal secara pribadi (saling kenal) seseorang yang tertular HIV/penderita AIDS? 6. Apakah Anda merasa berisiko tertular HIV? [Pilihan jawaban hanya satu kolom] Karena sering berganti pasangan seks Karena tidak selalu menggunakan kondom Karena pakai narkoba suntik Lainnya, sebutkan:... Ya Tidak Ya, apa alasannya [ke P.6a] Tidak, apa alasannya [ke P.6b] a. Ya b. Tidak 7. Apakah Anda tahu di kota tempat Anda tinggal, di mana orang bisa pergi melakukan tes secara rahasia untuk mengetahui dirinya terinfeksi HIV? [Rahasia maksudnya tidak seorang pun akan tahu hasil tes kecuali Anda menginginkannya] 8. Pernahkah Anda melakukan tes HIV? Karena setia/tidak sering berganti pasangan seks Karena selalu menggunakan kondom Karena tidak pernah pakai narkoba suntik Karena yakin pasangannya bersih Karena berobat terlebih dahulu Karena tdk pernah/jarang berhub seks dg WPS Karena belum pernah berhubungan seks Lainnya, sebutkan:... Tidak tahu apakah merasa berisiko Ya Tidak Tidak tahu Ya, atas kemauan sendiri Ya, tahu hasil tes Ya, mendapat konseling Tidak pernah tes 9. Kapan Anda terakhir melakukan tes HIV? Dalam setahun terakhir Lebih dari setahun lalu Tidak pernah tes 10. Apakah Anda pernah melihat/mendengar iklan kondom dan apa pesannya? Ya, mencegah kehamilan (KB) Ya, mencegah penyakit kelamin/hiv/aids Ya, Kenakan kondom atau kena Ya, pakai kondom kalau beli seks Ya, lainnya, sebutkan:... Ya, pernah dengar, tetapi lupa pesannya Tidak pernah melihat/mendengar iklan kondom a b --- --- ---
4 BLOK III. PERILAKU SEKS 1. Umur berapa Anda pertama kali berhubungan seks? [Isikan 0, jika belum pernah berhubungan seks]... tahun Tidak tahu 2. Dengan siapa Anda pertama kali berhubungan seks? Istri Pasangan tetap Pacar/kekasih Kenalan/teman WPS Lainnya Belum pernah berhubungan seks R.3 s.d. R.5: Perilaku Responden dengan Pasangan Seks Tetap 3. Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan hubungan seks dengan istri dan atau pasangan hidup bersama? 4. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan istri dan atau pasangan hidup bersama, apakah Anda menggunakan kondom? 5. Dalam melakukan hubungan seks dengan istri dan atau pasangan hidup bersama selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom? Ya, pernah Tidak pernah berhubungan seks Belum mempunya istri/pasangan hidup bersama Ya Tidak Belum mempunya istri/pasangan hidup bersama Belum pernah berhubungan seks Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Biasanya/sering Selalu/setiap kali berhubungan seks Belum mempunya istri/pasangan hidup bersama Belum pernah berhubungan seks R.6 s.d. R.13: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Penjaja Seks (WPS) 6. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan WPS? Ya, pernah Tidak pernah berhubungan seks dengan WPS Belum pernah berhubungan seks 7. Selama sebulan terakhir, berapa kali Anda melakukan hubungan seks dengan WPS? [Isikan 0, jika tidak berhubungan seks dengan WPS sebulan terakhir] 8. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang WPS Anda melakukan hubungan seks? [Isikan 0, jika tidak berhubungan seks dengan WPS setahun terakhir] 9. Setelah Anda melakukan hubungan seks terakhir dengan WPS, berapa rupiah Anda membayarnya?... kali Belum pernah berhubungan seks...orang Tidak ingat jumlahnya Belum pernah berhubungan seks Rp... Tidak berhubungan seks dengan WPS Belum pernah berhubungan seks (ribuan rupiah)
5 10. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan WPS, apakah Anda menggunakan kondom? 11. Dalam melakukan hubungan seks dengan WPS selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom? 12. Jika tidak selalu menggunakan kondom pada saat berhubungan seks dengan WPS, apa alasan utama Anda? Ya, Sutra Ya, Durex Ya, Fiesta Ya, Artika Ya, lainnya: Ya, tidak ingat merk Tidak pakai kondom Tidak pernah berhubungan seks dengan WPS Belum pernah berhubungan seks Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering/biasanya Selalu/setiap kali berhubungan seks Tidak menjawab Tidak pernah berhubungan seks dengan WPS Belum pernah berhubungan seks Malu membeli Tidak tersedia/sukar diperoleh Menganggap pasangan bersih Mengurangi kenikmatan/kurang enak Sudah minum obat Lainnya, sebutkan:... Tidak menjawab Tidak ada alasan karena selalu pakai kondom Tidak pernah berhubungan seks dgn wanita lain Belum pernah berhubungan seks 13. Dalam setahun terakhir ini, di kab/kota mana saja termasuk kab/kota Anda pernah melakukan hubungan seks dengan WPS? No. Propinsi dan Kabupaten/Kota a Kab/Kota *): b Kab/Kota *): c Kab/Kota *): Tidak pernah berhubungan seks dengan WPS Belum pernah berhubungan seks R.18 s.d. R.25: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Lainnya (selain Istri & WPS) 14. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang wanita selain istri dan WPS Anda melakukan hubungan seks? [Isikan 0, jika tidak berhubungan seks dengan wanita selain istri dan WPS setahun terakhir] 15. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan wanita selain istri dan WPS, apakah Anda menggunakan kondom?... orang Tidak pernah berhubungan seks dgn wanita lain Belum pernah berhubungan seks Ya Tidak Tidak ingat Tidak pernah berhubungan seks dgn wanita lain Belum pernah berhubungan seks
6 16. Dalam melakukan hubungan seks dengan wanita selain istri dan WPS selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom? 17. Jika tidak selalu menggunakan kondom pada saat berhubungan seks dengan wanita lain selain istri/wps, mengapa? 18. Setelah Anda melakukan hubungan seks terakhir dengan wanita selain istri & WPS, apakah Anda memberikan sesuatu kepada wanita tersebut? Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering/biasanya Selalu/setiap kali berhubungan seks Tidak menjawab Tidak pernah berhubungan seks dgn wanita lain Belum pernah berhubungan seks Malu membeli Tidak tersedia/sukar diperoleh Menganggap pasangan bersih Mengurangi kenikmatan/kurang enak Sudah minum obat Lainnya, sebutkan:... Tidak menjawab Tidak ada alasan karena selalu pakai kondom Tidak pernah berhubungan seks dgn wanita lain Belum pernah berhubungan seks Ya, berupa uang Ya, berupa barang Ya, berupa uang dan barang Tidak memberikan uang atau barang Tidak pernah berhubungan seks dgn wanita lain Belum pernah berhubungan seks Maaf, pertanyaan berikut bersifat lebih sensitif, mohon dijawab secara jujur 19. Dalam setahun terakhir ini, dengan siapa Anda melakukan hubungan seks anal (hubungan seks melalui anus/sodomi)? 20. Apakah saat berhubungan seks anal yang terakhir tersebut Anda dan atau pasangan Anda menggunakan kondom? Waria Pria lain WPS Istri --- Tidak melakukan hubungan seks anal --- Belum pernah berhubungan seks Ya, pakai Tidak pakai Tidak melakukan hubungan seks anal Belum pernah berhubungan seks 1. Apakah setahun terakhir ini, Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb: BLOK IV. PRAKTEK PEMELIHARAAN KESEHATAN Luka atau koreng di daerah kelamin Kencing nanah Nyeri, sakit/benjol di sekitar kelamin Tidak pernah mengalami gejala tersebut --
7 2. Saat megalami gejala tersebut, ke mana Anda berobat? Rumah Sakit Pustu/Puskesmas Dokter praktek Mantri kesehatan/bidan/perawat Klinik:... Faskes lainnya, sebutkan:... Berobat ke dukun/tabib Melakukan pengobatan sendiri Tidak diobati Tidak pernah mengalami gejala penyakit kelamin 3. Kalau mengobati sendiri obat apa yang dipakai? Super tetra/tetra syclin Amoxilin Antibiotik lainnya Jamu Lainnya, sebutkan:... Tidak tahu nama obat Tidak pernah melakukan pengobatan sendiri Tidak mengalami gejala penyakit kelamin 4. Pada saat mengalami gejala sakit kelamin, cara apa saja yang pernah Anda lakukan agar pasangan seks Anda tidak tertular penyakit kelamin? Tidak melakukan hubungan seks dgn pasangan Pakai kondom saat melakukan hubungan seks Pasangan mencari nasihat ke paramedis Lainnya, sebutkan:... Tidak melakukan sesuatu - Tidak pernah mengalami gejala penyakit kelamin - BLOK V. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOBA Pertanyaan berikut mengenai hal-hal yang sensitif yang berhubungan dengan narkoba. Jawaban Anda sangat dirahasiakan, oleh karena itu mohon jawaban yang jujur 1. Apakah Anda pernah minum minuman beralkohol (arak, tuak, bir, wiski, dan sejenisnya)? 2. Apakah Anda pernah mengkonsumsi narkoba seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb. atau ngehai, ngeflai, ngeboat walau hanya sekali? 3. Apakah dalam setahun terakhir Anda pernah menggunakan narkoba suntik? 4. Apakah di antara pasangan seks Anda ada yang pernah menggunakan narkoba suntik? Ya, pernah mabuk Ya, tetapi tidak sampai mabuk Tidak pernah minum-minuman beralkohol Ya, dengan diisap Ya, dengan diminum Ya, dengan disuntik Tidak pernah menggunakan narkoba Ya Tidak Tidak pernah menggunakan narkoba Ya Tidak Tidak tahu Tidak punya pasangan seks
8 1. Apakah dalam setahun terakhir ini Anda pernah menghadiri pertemuan maupun diskusi dengan petugas yang membahas penularan dan pencegahan HIV/penyakit kelamin? 2. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda dihubungi petugas untuk mendapat informasi tentang HIV/AIDS dan penyakit kelamin? BLOK VI. INFORMASI TAMBAHAN Ya, dengan Depkes Ya, dengan Depnaker Ya, dengan Depsos Ya, dengan Instansi tempat Anda bekerja Ya, dengan LSM: Ya, dengan lainnya:... --------- Tidak pernah Lebih dari 3 kali 2-3 kali 1 kali Tidak pernah -- 3. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima brosur/komik tentang HIV/AIDS dan penyakit kelamin dari petugas? 4. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima kondom dari petugas? 5. Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada kegiatan pencegahan HIV dari tempat Anda bekerja? 6. Apakah kondom tersedia di tempat kerja Anda atau disediakan oleh majikan Anda? Lebih dari 3 kali 2-3 kali 1 kali Tidak pernah Lebih dari 3 kali 2-3 kali 1 kali Tidak pernah Ya Tidak Ya Tidak Teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban Anda Terima kasih atas partisipasinya VSP04.PEGAWAI