POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAHUN 2016

LOG BOOK KEGIATAN DPL PASFOTO 4 X 6 BACKGROUND MERAH (WANITA) BIRU (PRIA) NAMA DPL NIP NO HP PRODI /JURUSAN LOKASI DESA NAMA KORDES TAHUN 2016

LOG BOOK DPL PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI DPL Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/Golongan 4. Jurusan/Prodi 5. No. Telp/HP Dengan ini menyatakan kesediaan untuk: a. Berperan serta sebagai Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) Kerja Nyata Inter Professional Collaboration () bagi Mahasiswa Prodi D IV Tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada 1 22 Agustus 2016 di Kecamatan Gemawang Kabupaten Temanggung b. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pengelola sebagai DPL dalam melaksanakan tugas tersebut. Demikian Surat Pernyataan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) ini dibuat dengan sebenar benarnya Semarang, Mengetahui Ketua Pengelola, Yang Menyatakan, Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) METERAI 6.000 (DR. M. Choiroel Anwar, SKM., MKes.) (...) NIP. NIP.

LOG BOOK DPL JURNAL KUNJUNGAN Hari Tanggal Nama DPL Desa Kecamatan Waktu Kunjungan _ s/d WIB 1. Realisasi Kegiatan yang dilakukan Mahasiswa Uraian sistematis tentang kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan Mahasiswa selama 1 minggu sebelum kedatangan DPL Uraian singkat tentang kemajuan dan hambatan pencapaian 2. Pelaksanaan Kegiatan mahasiswa saat kunjungan Uraian secara sistematis tentang kegiatan mahasiswa yang sedang berlangsung selama waktu kunjungan DPL Uraian singkat tentang respons DPL terhadap kegiatan mahasiswa tersebut terkait dengan pemenuhan pencapaian tindakan kolaboratif mahasiswa 3. Rencana Kegiatan mahasiswa selama seminggu berikutnya Uraikan secara sistematis tentang rencana kegiatan mahasiswa yang akan dilaksanakan pada minggu berikutnya Berikan ulasan saran terkait dengan implementasi rencana kegiatan tersebut 4. Permasalahan dan Hambatan Uraian singkat tentang permasalahan dan hambatan yang dihadapi mahasiswa saat mengimplementasi rencana kerjanya Berikan ulasan mengenai solusi dan tindak lanjut yang direkomendasikan untuk mengatasi masalah/hambatan tersebut 5. Presensi Mahasiswa Uraian singkat tentang kehadiran mahasiswa selama terkait jumlah dan waktu kehadiran Sebutkan nama mahasiswa yang meminta ijin untuk meninggalkan lokasi dan alasan pengabulan ijin tersebut MENGETAHUI Korlap / Lurah / Kadus / Camat PEMBUAT LAPORAN Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) ( ) ( ) CATATAN: Jurnal ini sebagai Laporan DPL

LOG BOOK DPL JURNAL KUNJUNGAN 1 Hari Tanggal Nama DPL Desa Kecamatan Waktu Kunjungan _ s/d WIB 1. Realisasi Kegiatan yang dilakukan Mahasiswa 2. Pelaksanaan Kegiatan mahasiswa saat kunjungan 3. Rencana Kegiatan mahasiswa selama seminggu berikutnya

4. Permasalahan dan Hambatan 5. Presensi Mahasiswa MENGETAHUI Korlap / Lurah / Kadus / Camat PEMBUAT LAPORAN Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) ( ) ( )

LOG BOOK DPL PENILAIAN DPL NO NAMA MAHASISWA NIM RANGE NILAI N1 N2 N3 N4 N5 NA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N1 : Nilai Pembekalan N4 : Nilai Laporan Pelaksanaan Program N2 : Nilai Laporan Rencana Program N5 : Nilai Personal N3 : Nilai Implementasi Program NA : Nilai Akhir PENGESAHAN DPL ( ) NIP.

Ketentuan Penilaian : 1. Penilaian hasil tiap kegiatan dinyatakan dengan angka 0 100 2. Nilai Akhir = 10 N1 + 20 N2 + 35 N3 + 20 N4 + 15 N5 100 3. Nilai akhir selanjutnya dinyatakan dalam bentuk nilai absolut (huruf) dengan kriteria: NO NILAI ANGKA HURUF NILAI ANGKA HURUF ABSOLUT MUTU MUTU ABSOLUT MUTU MUTU 1 70 2,99 B 79 3,51 A 2 71 3,00 B 80 3,59 A 3 72 3,08 B 81 3,67 A 4 73 3,16 B 82 3,74 A 5 74 3,24 B 83 3,75 A 6 75 3,25 B 84 3,87 A 7 76 3,33 B 85 3,99 A 8 77 3,42 B 86-100 4,00 A 9 78 3,50 B

LOG BOOK DPL PENILAIAN KADES/LURAH NO NAMA MAHASISWA NIM RANGE NILAI N1 N2 N3 N4 NA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N1 : Nilai Laporan Rencana Program N4 : Nilai Kerjasama N2 : Nilai Laporan Pelaksanaan Program NA : Nilai Akhir N3 : Nilai Kehadiran Nilai Akhir : N1 + N2 + N3 + N4 4 PENGESAHAN KADES / LURAH ( ) NIP.

PEDOMAN PENILAIAN Penilaian kegiatan mencakup 5 (lima ) aspek, yaitu : 1. Penilaian Pembekalan Penilaian didasarkan pada kehadiran mahsiswa dalam mengikuti pembekalan dan nilai pre test. 2. Penilaian Implementasi Program a. Program kerja yang disusun oleh kelompok b. Pendekatan sosial, meliputi : 1) hubungan mahasiswa dengan aparat desa, baik secara vertikal maupun horizontal 2) hubungan mahasiswa dengan anggota masyarakat 3) kemampuan mahasiswa dalam menyesuaikan diri 4) mahasiswa menghargai nilai dan norma yang berlaku di masyarakat c. Inisiatif dan kreativitas: 1) mahasiswa terampil mengidentifikasi permasalahan yang ada di desa 2) mahasiswa terampil menyusun alternatif pemecahan masalah yang dihadapi 3) mahasiswa terampil memotivasi masyarakat dalam meningkatkan sikap kemandirian untuk menjadi penggerak pemberdayaan masyarakat. d. Kepemimpinan 1) mahasiswa dapat menumbuhkan kedewasaan dalam berpikir dan bertindak 2) mahasiswa tanggap mengambil tindakan dan keputusan dalam situasi kritis 3) mahasiswa berjiwa besar dalam menghargai pendapat orang lain 4) mahasiswa mampu mengkaderkan potensi masyarakat e. Kerjasama kelompok 1) mahasiswa mampu mewujudkan kerjasama yang baik dan harmonis sesama peserta 2) mahasiswa mampu bekerjasama dengan aparat desa, tokoh masyarakat, dan semua lapisan masyarakat secara baik dan konsekuen dalam segala hal yang positif. 3. Penilaian Laporan a. Laporan Rencana Program IPC (LRP), dengan penilaian : 1) Ketepatan waktu pengumpulan laporan 2) Kerapian laporan 3) Memuat unsur-unsur POA (Planning of Action ) terdiri dari : Prioritas Masalah, Nama Kegiatan, Tempat, Waktu Pelaksanaan, Tujuan, Sasaran, Metode yang digunakan, Media, Indikator Keberhasilan, Penanggung Jawab, dan Biaya.

b. Laporan Pelaksanaan Program IPC ( LPP- IPC), dengan penilaian : 1) Isi (inti pembahasan, problem, logika, sistematika, relevansi masalah dengan intervensi ) 2) Bahasa (ejaan, struktur kalimat, penalaran) 3) Sistematika (lay out, paragraf, sistem simbol) 4. Penilaian prestasi atau kemampuan Personal mahasiswa a. Kehadiran dalam latihan / pembekalan b. Ketrampilan dan prestasi selama di lapangan 1) Jumlah hari tinggal di Desa/Dusun/lokasi (presensi mahasiswa ) 2) Perilaku selama di desa/dusun 3) Inisiatif dan kreativitas 4) Pendekatan sosial 5) Kepemimpinan dan keterampilan dalam mengambil keputusan situasi 6) Keterampilan menyusun program/laporan 7) Kerjasama kelompok 8) Pencapaian hasil